基于“络病理论”探讨通络除痹法在糖尿病肾病中的应用

2022-12-25 07:09蒋威史扬宿家铭宋佳殷王金娥柳红芳
浙江中医药大学学报 2022年10期
关键词:络脉瘀血通络

蒋威 史扬 宿家铭 宋佳殷 王金娥 柳红芳

北京中医药大学东直门医院 北京 100700

糖尿病肾病(diabetic kidney disease,DKD)是由糖尿病(diabetes mellitus,DM)引起的慢性肾脏病,为DM最常见的微血管并发症之一,现已成为导致终末期肾脏疾病的首要因素[1]。因此,提高DKD的临床辨治水平,以延缓其病程进展现已成为临床上亟待解决的问题。近年来随着中医络病学科的兴起,络病理论已被广泛应用于肝纤维化、脑血管病、冠心病以及子宫腺肌病等多种慢性疾病的辨治中,并获得了较为显著的疗效。本文基于络病理论,探讨通络除痹法在DKD辨治中的应用,以期为临床治疗DKD提供参考。

1 络病理论概述

1.1 络病理论的溯源 络病理论是中医学的重要理论体系之一,其肇始于《内经》,发展于仲景,充实于金元,兴盛于明清[2],至清代温病大家叶天士的《临证指南医案》,已形成比较完整的理论体系,现代医家吴以岭、王永炎、邱辛凡等结合现代医学观念,不断发展与创新,经过临床实践和实验研究的反复验证,络病理论体系日臻完善。

1.2 络病理论的内涵 络者,络脉也,络有狭义、广义之别。广义之络,为将经脉气血横向弥散至周身内外的脉络结构,即《灵枢·脉度篇》所云:“经脉为里,支而横者为络。”狭义之络,则依据空间结构、生理功能及脏腑结构所分,依据空间结构,行于浅表者为阳络,行于体内者为阴络;就生理功能而分,运行经气之络为气络,运行血液之络为血络;脏腑也有络脉,如《素问·平人气象论》曰“胃之大络,名曰虚里”,故依据脏腑而言,又有肾络、脾络、胃络等“脏下之络”。络脉由经脉支横别出,纵横交贯,遍布全身,是气血流通汇聚之处,具有渗灌气血、津血互换、营养代谢等生理功能[3-4]。因络脉迂曲细窄以络周身,气血行缓以助濡养,是机体内外沟通的桥梁。络脉容易受外邪侵袭,外邪留滞络脉,或因久病络脉空虚,气、血、阴、阳不足,均可引起络脉气血运行失调,致使湿、浊、瘀等邪内生,阻滞络脉,此为络病形成的关键。

2 肾络痹阻——DKD的络病病机

2.1 探索络病病机——DKD肾络痹阻的理论分析中医之络脉包括了现代医学的微血管[5-6],由肾动脉依次分出的肾小球微血管属于肾络范畴[6]。DKD是DM日久引起的肾脏微血管并发症,即为DM久病入络所致的肾络病变。中医理论认为肾的主要功能是藏精,除不可再生的先天之精外,肾精主要来源于后天五脏六腑之精的充养,而肾中络脉是五脏六腑之精灌注于肾的通道。DKD是在DM的基础上发展而来,高血糖可直接损伤络脉,在临床上DM无论有无肾脏并发症,一旦患者血糖控制较差,即会出现视物模糊、尿微量白蛋白短暂升高等络脉病变症状。当DM高血糖损伤肾中络脉时,可致肾络气血津液运行失于调畅,湿、浊、瘀等邪内生,痹阻肾络,使后天之精难以灌注于肾,从而导致肾精逐渐亏损。另外,DKD中后期肾络受损较重,尿蛋白等精微物质随尿液长期漏出,可进一步加剧人体肾精的亏损,正如戴原礼[7]在《秘传证治要诀》中所云:“三消久而小便不臭,反作甜气,在溺桶中滚涌,其病为重。更有浮在溺面如猪脂,溅在桶边如樵浊泪,此精不禁,真元竭矣。”因此,DKD肾络痹阻的络病病机贯穿全程,并且肾络痹阻日久可由实致虚,导致肾精亏损。

2.2 取象病理——DKD肾络痹阻的客观依据 DKD的高血糖、脂质代谢异常可引起氧化应激反应及肾脏血流动力学改变,致使血液出现高凝状态,进而引发微血管襻狭窄或闭锁[8-10]。在DKD早期,高血糖可直接刺激内皮细胞、系膜细胞,使其表达单核细胞趋化因子、转化生长因子-β1、血浆纤溶酶原激活物抑制因子等物质;高血糖还可损伤肾小管上皮细胞,释放炎症介质,导致肾脏处于微炎症状态[11-12]。脂质沉积在肾小球,作用于肾小球系膜细胞上的低密度脂蛋白受体,可致细胞外基质(extracellular matrix,ECM)沉积增多[13]。至DKD中晚期,肾小球毛细血管中央常出现成团的嗜酸性玻璃样物质沉积,为DM结节性肾小球硬化症[14]。以上出现在DKD发生发展过程中的血管襻狭窄或闭锁、炎性细胞浸润、ECM沉积增多及肾小球硬化症等病理学改变,代表了肾络病变发展的不同阶段及相应的病理机制,均可导致“肾络痹阻”的形成。

3 通络除痹法在DKD中的应用

络脉细小,以通为用,络病均不离“通”字,针对DKD肾络痹阻的病机特点,当以通络除痹为主要治法。高士栻[15]在《医学真传》中云:“通之之法,各有不同,调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。”因此,临床上通络除痹法大致可分为消通和补通两种。消通法即以祛邪之法为主来通络,适用于肾络实痹证,分为清热利湿、降浊解毒、活血化瘀、软坚消癥、搜风剔邪五种;补通法是以补虚扶正为要,寓通于补,主要用于肾络虚痹证,即叶天士[16]145所谓“大凡络虚,通补最宜”,分为益气、补血、育阴、填精、温阳五类。

3.1 消通法

3.1.1 清热利湿以通络 DKD早期肾脏亏虚,肾脏气化功能失司,津液运行气化功能失常,水湿之邪内生。DKD是在DM阴虚燥热的基础上发展而来,热邪是DKD的起病因素,加之湿、浊、瘀、癥瘕等邪阻滞,蕴久易化生热邪,因此DKD下焦常有湿热之邪,阻滞肾络,临床常用生薏苡仁、车前子、白花蛇舌草、地肤子等清热利湿之品,清扫肾络留滞壅聚之湿邪,以通利肾络。

生薏苡仁甘淡凉,为淡渗利湿之品,而无伤正之弊,《本草新编》谓其“最善利水,又不损耗真阴之气。凡湿感在下身者,最宜用之”[17]65,临床常用至30~60 g。车前子甘寒滑利,性专降泄;白花蛇舌草味苦性寒,苦能燥湿,寒能祛热,具有祛湿热、通经络之功,临证对于经络中顽固不祛之湿邪,薏苡仁等性平力缓之品难以奏效,可投车前子、白花蛇舌草决而去之。另外,车前子并非纯泻无补之药,实为攻中有补之品。现代药理学研究发现,车前子中的麦角甾苷、异类叶升麻苷和多糖成分,可使小鼠骨髓树突状细胞的内吞作用下降,幼稚T细胞的刺激活性增强,从而诱导树突状细胞成熟,显著增强机体免疫力[18]。《本草新编》谓其“利水而不耗气”[17]81,《名医别录》言其能“养肺,强阴,益精,令人有子”[19],后世朱丹溪所创之五子衍宗丸用其降泻湿浊、补益肾精。因此对于DKD肾精亏虚、湿热痹阻肾络的患者,车前子用之颇宜,临证常10~30 g用之。DKD湿邪外溢肌肤,结于玄府之间,久久留恋不去,常有皮肤瘙痒之症,而《要药分剂》载地肤子“入肾、膀胱二经,为利水滋阴之品”[20],《本草乘雅半偈》云其可“外弥肤腠”[21],故地肤子内可入肾与膀胱,外可达肌腠,既可祛肾络之湿,又可搜剔皮肤腠理留恋之湿邪,可使水湿祛、络脉通,多用10~15 g。若有小便不利,甚见面浮肢肿者,可在清利湿热之品基础上,佐以辛开肺气之属如桔梗、枇杷叶,启上闸以开水源,开腠理以展气机,使疗效更显。

3.1.2 降浊解毒以通络 DKD肾功能不全期,肌酐、尿素氮等代谢废物难以排泄于外,蓄积于内而成浊毒,临证常选用土茯苓、萆薢等品。其中土茯苓淡渗利湿、功擅解毒,《本草正义》载土茯苓“能入络搜剔湿热之蕴毒”[22]303。萆薢一药苦平,其“质轻气清,色味皆淡”[22]289,可调畅气机以助脾升清;且“入药用根,则沉坠下降”[22]289,能利湿于小便以降浊,故有升清降浊之效,《本草正义》言“萆薢蔓生,故性能流通脉络而利筋骨”[22]289。可见萆薢、土茯苓二药皆可通达脉络,故用于浊毒痹阻肾络之DKD患者最是切机,因二药皆性平力缓,临证常30~60 g大剂量用之。蚕沙、泽泻等品亦可酌情配伍用之,量多取10~15 g。

若至DKD肾衰竭期,肾元衰惫,浊毒丛生,留滞脏腑经络,尤其是肾络及三焦,可致疏布五脏之通道受阻,此时浊毒内盛,若纯用补益之法,则壅滞难化,助桀为虐,效必不显。而实邪较盛之时,适当运用祛邪之法可挽危救急,能显著改善临床症状及实验室指标,但临证须知肾衰竭期祛邪之目的实为恢复肾脏气化功能,此即“泄浊毒即所以护肾元”之谓,攻邪之法仅为缓兵之计,应中病即止。此期浊毒常壅滞三焦,气机逆乱,而成关格危候,可见腹满而吐、二便不通、舌苔垢腻等症,临证当用清代温病大家杨栗山所创之升降散,以升清降浊、调畅气机。方中僵蚕、蝉蜕皆为升浮之品,旨在升阳中之清阳;姜黄、大黄均为降泻之品,既走气分,又行血分,以降阴中之浊阴,四药合用,以达清升浊降、气机调畅、内外调和的目的。一般要求DKD患者大便每日不超过2次,因降浊解毒之法宜遵守邪祛正不伤的原则,方有益于肾脏功能的恢复。

3.1.3 活血化瘀以通络 《血证论·发渴》有云:“瘀血发渴者,以津液之生,其根出于肾水……有瘀血,则气为血阻不得上升,水津因不能随气上布。”[23]99此处指出了瘀血与消渴病肾病的关系密切。针对DKD瘀血痹阻肾络的病机,临床常以丹参、川芎、桃仁、三七、益母草、泽兰等作为化瘀通络之主药。丹参能祛瘀生新而不伤正,《本草纲目》谓丹参能“破宿血,生新血”[24]533,其性偏寒凉,对DKD合并冠心病的血热瘀滞证患者尤为适宜,临证多用30 g。实验研究表明,丹参的提取物丹参酮ⅡA磺酸钠可降低DKD患者血糖指标,提高组织血流灌注,改善肾脏微循环及肾脏纤维化[25]。川芎辛散温通,性善活血化瘀,又能行气止痛,为血中之气药,具有通达气血之功效,善治血瘀气滞痛证,多用10~15 g。《神农本草经疏》谓桃仁“性善破血,凡血结、血秘、血燥、瘀血、留血、蓄血、血痛、血瘕等证,用之立通”[26],其散而不收,泻而无补,可入大肠经,有润肠通便之功,故对于血瘀兼有便秘之DKD患者最为适宜,多用10~15 g。

对于瘀血痹阻肾络,致使血不循经而出血者,可加三七粉3~6 g冲服,以其行血不伤正,止血不留瘀,被誉为“止血神药”[17]150“理血妙品”[27]233。实验研究表明,三七及其提取物有改善血液循环、降低毛细血管通透性的作用,三七皂苷R1可抑制氧化应激引起的细胞凋亡和肾纤维化,从而对DKD具有肾保护作用[28]。《金匮要略》有云“血不利则为水”,瘀血阻滞肾络,可进一步影响肾脏气化功能,使水液不得气化而泛溢于外,表现为水肿,诚如唐容川[23]3在《血证论》中所云“瘀血化水亦发水肿”,临证常选用益母草、泽兰进行治疗。《本草求真》言“益母草,消水行血,去瘀生新”[29],李时珍[24]661谓“泽兰走血分,故能治水肿,涂痈毒,破瘀血”,此二药既有活血化瘀之功,又兼利水消肿之效,可使血畅水行,二药常用15~30 g。

3.1.4 软坚消癥以通络 络病之初,未成癥瘕之积,辛香草木之品尚可通之,久病凝痰败瘀诸邪积于肾络,痼结难解,日久而成癥瘕,此时草木之品难以奏效[30]。而虫类通络药物借其蠕动之力和啖血之性,而具有动跃攻冲之性,其药性峻猛,性善走窜,善入细微孔隙之处,直达病所,有“追拔沉混气血之邪”[16]187之功,以攻剔痼结之癥瘕,旋转阳动之气,使血无凝著,气可宣通,从而松透病根,正如《本草问答》所云:“动物之攻尤甚于植物,以其动之性本能行,而又具攻性,则较之植物本不能行者,其攻更有力也。”[31]常用药物有水蛭、鳖甲、土鳖虫等。水蛭乃仲景治疗少腹蓄血顽结不化之神品,张锡纯[27]170称赞其曰:“凡破血之药,多伤气分,惟水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼,并不觉开破,而瘀血默消于无形,真良药也。”因水蛭能消肾络瘀血于无形之中,而又无损于气分,故对于久病不愈,气血耗损又兼见瘀血癥瘕病机的DKD患者,可用之不疑,临床用量多为3~6 g。鳖甲禀天地至阴之气而生,质阴,性降,味咸性微寒,专入肾经,其性善走而不守,可软坚散结,入肾络以祛癥瘕坚积;亦可平潜肝阳,滋养肝木,以涵养肾水,对于DKD阴精耗伤所致内热之症用之可瘥,临床多用10~15 g。土鳖虫性善走窜,具有破血逐瘀、消癥散结之功,其性较水蛭平缓,常用10~15 g。

癥瘕痼结之疾,仓促难以奏效,非峻攻可拔,是以缓调为宜,持之以恒,勿事速达。叶天士[16]251云“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”,以及“攻坚过急,药先入胃,徒致后天气乏”[16]300,实为经验之谈,是故制方遣药应谨遵辨证论治,与病情丝丝入扣,以使病证相合,用其长以治病,谨防药弊伤身之害,临床运用宜小剂量开始,中病即止[32]。

3.1.5 搜风剔邪以通络 风为百病之长,易袭体表,肺合皮毛,肾经上连于肺,若肺肾不足,风邪乘肾之虚而伏于肾络;或肝肾不足,内风萌动,且每因外感风邪,内外相招,同气相求,邪风鸱张,扰动肾络,可使肾之封藏失职,加重尿蛋白的漏泄。《张聿青医案》曰“邪既入络,易入难出,势不能脱然无累”[33],常用药如全蝎、蜈蚣、僵蚕、威灵仙、穿山龙等。《玉楸药解》载僵蚕可“活络通经,驱风开痹”[34],其味咸辛温,擅入络中,具燥湿化痰、搜风通络之效,可剔除肾络胶着邪气,促进机体脉络通畅。全蝎、蜈蚣二药皆可祛风止痉、通络止痛。以上三者为虫类药,可搜剔疏利、通经达络,功兼祛风、息风之功,可以有效针对兼有内外风之DKD患者,僵蚕多用10~15 g,全蝎、蜈蚣多用3 g。威灵仙辛能行气,性善走而不守,《证类本草》言其“主诸风,宣通五脏,……久积症瘕,痃癖气块”[35],其具有祛风之力,还可祛湿、软坚,可使阻滞于肾络之胶结邪气层层祛除,以使经疏络通,但威灵仙横行直往,走而不守,易于耗散真气,败人气血,故临证常配合补益法用之,用量多为10~15 g。穿山龙性刚纯厚,力专功捷,具有祛风湿、活血通络、清肺化痰之功,朱良春、仝小林教授皆善用大量穿山龙治疗肾病[36-37]。其祛风除湿活血之功可蠲除肾络风湿,又能剔除络中恶血,使肾络通畅能行,其亦可入肺,清肺化痰,以宣水之上源,助肾代谢水液,且大剂量使用无伤正之弊,用量多为30~60 g。

3.2 补通法 叶天士[16]430云:“通字须究气血阴阳,便是看诊要旨矣。”肾为先天之本,精能化气,亦可生阴血,肾气又可分为肾阴、肾阳。因此,DKD肾精不足日久,可致肾气、肾阴、肾阳化生乏源,肾气亏虚,无力鼓动;肾阳虚馁,肾络失于温运;肾阴精受损,肾络失濡;血虚,肾络虚涩,皆可使肾络中气血失于调畅,而为肾络虚痹之证。因此,对于肾络虚痹证,补通法应体现在本虚的整体调节上,临床常选用益气补血、养阴填精及温阳之品,以补药之体作通药之用,酌情配伍通络祛滞之品,修复肾络结构,恢复肾络功能,使络脉通畅而复其职。

补通类药物,益肾气常选用人参、炙黄芪,撷人参大补元气之功,取炙黄芪益后天脾土以养先天肾气之效,使肾气渐充,人参多用6~10 g,黄芪临证少则30 g,多则60~120 g。可在益气药物基础上配伍少量风药,如独活、防风,以鼓舞肾气生发,柯韵伯云:“补中之剂,得发表之品而中自安;益气之剂,赖清气之品而气益倍。”[38]温肾阳首选巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子等药,以使肾阳充沛,常用10~30 g,临证可配伍通阳之品如桂枝,以助开通之力,以使经疏络通。

肾阴精亏损,络道失濡者,治以熟地黄、麦冬、女贞子、墨旱莲、山茱萸等品,填精滋阴生津,熟地黄可用至30~90 g,麦冬、女贞子、墨旱莲、山茱萸多用10~30 g,可于甘补滋润药物中配伍辛温之品。《素问·脏气法时论》云“肾苦燥,急食辛以润之”,“肾燥”实属阴精亏损,肾络失于濡养而致,此时若仅用味厚质沉的滋阴填精之品,恐壅滞难化,宜在滋补阴精同时配伍少许辛温之品,如巴戟天、淫羊藿,“以辛散结”[39]14“令郁结开通,气液宣行”[39]11,可助阴精布散以通达,使干者得润,着者得行。《本草新编》言巴戟天“益精增志”[17]89,《本草纲目》载淫羊藿“能益精气”[24]524,此二药虽味辛性温却亦有甘味,可益精而无辛燥耗伤阴精之弊,其辛润可益阴,加强滋阴填精之效,亦可借其辛温宣通之性以通络。血虚而肾络虚涩,血行不畅或瘀血久留新血不生,络道枯涩者,选用当归、鸡血藤养血活血,滋荣络脉。二药皆味甘而辛,气味平和,守走兼备,兼顾补血行血,一补一行,使补中有动,行中有补,常作为补血通络之佳品,临证多用15~30 g。与当归不同的是,鸡血藤还可舒筋活络,更宜用于手足麻木、疼痛之DKD患者,正如《本草正义》言其可“治老人气血虚弱、手足麻木瘫痪”[22]306。

4 结语

综上所述,络病理论对DKD的病机认识有着重要的意义。在络病理论指导下,肾络痹阻为DKD的络病病机,通络除痹法为DKD的关键治法。结合络以通为用的特点,通络除痹法根据虚实的不同可分为消通法和补通法两种,消通法适用于肾络实痹证,分为清热利湿、降浊解毒、活血化瘀、软坚消癥、搜风剔邪五种;补通法主要用于肾络虚痹证,分为益气、补血、育阴、填精、温阳五类。因此,通络除痹法可为中医治疗DKD提供新的思路与方法,值得临床参考与应用。目前,以通络除痹法治疗DKD的相关临床研究较少,有待今后进一步的深入研究,以期为通络除痹法在DKD中的应用提供更多的客观依据。

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