皮持衡治疗痛风性肾病临床经验

汤可欣,李小青,罗学文,皮持衡

（1.江西中医药大学,江西 南昌 330006;2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006）

皮持衡教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江西省名中医,国务院政府特殊津贴专家,其从事临床医疗、教学、科研及管理工作50余年,临床经验丰富。本文主要分享皮持衡教授治疗痛风性肾病的临床经验,为治疗痛风性肾病提供临床参考。

痛风性肾病是由产生大量或排泄少量血尿酸形成的高尿酸血症导致的肾损害,临床表现除痛风症及高尿酸血症外,还有轻度水肿、血尿、蛋白尿,尿酸及其盐类沉积肾脏所致的病变[1],甚者可引起肾衰竭。由于现代人的生活条件普遍升高,经常食用大量肉、海鲜等高嘌呤食物,再加上生活起居不规律、缺乏运动等,均可影响尿酸水平,从而导致痛风性肾病患者比例逐年增加[2]。中医治疗痛风性肾病可有效降低尿酸,保护肾功能,改善临床症状及减少不良反应的发生[3]。皮持衡教授结合多年临床经验,在治疗痛风性肾病方面有独特见解。

1 病因病机为湿热瘀毒,脾肾亏虚

中医并无痛风性肾病病名的相关记载,但根据发病初期出现的关节疼痛、肿胀等临床特点,可将其归于“痛风”“痹证”等范畴[4]。《黄帝内经》曰:“五脏过用,气血失调,痹证内生。”五脏虚损,肾气衰竭,肾气蒸化和温煦功能失司,则湿浊内生,发为该病。《万病回春》曰:“一切痛风肢节痛者……所以膏粱之人,多食炙煿,酒肉热物蒸脏腑,所以患痛风、恶疮、痈疽者则最多。”指出该病的发生与饮食肥甘厚腻、损伤脾胃有关。目前各医家对痛风性肾病的病因病机也有了新的认识,如董志刚认为痛风性肾病的病因分内外,外因与风、寒、湿有关,内因为先天禀赋不足,或肝、脾、肾不足,或饮食伤脾,或情志伤肝,认为病机为肝、脾、肾亏虚,痰湿血瘀内阻[5]。王自敏认为该病以本虚为基础,湿热、痰浊、瘀血为标[6]。龚丽娟认为痛风性肾病和痹证中的热痹较为相似,湿、瘀、痰三者互结,互为因果[7]。孙伟认为痛风性肾病是因先天不足,后天失养,脾肾两虚,毒瘀内蕴而为病[8]。

皮持衡教授认为该病主要因患者嗜食肥甘厚味,湿浊内停损伤脾肾而致。一方面,脾失健运,水液停滞,不能运输至全身则发为水肿,水道不畅则小便不利。另一方面,气不化水则小便不化,小便清长。脾为后天之本,脾气虚损则导致肾气不固,统摄无力,则肾内精气外泄。《读书笔记》曰:“气虚不足以推动血液运行,则血必有瘀。”由于病情发展,脾肾亏虚,导致湿、毒、瘀互结,久则发热,沉积于四肢关节则红、肿、热、痛;沉积于肾,则发为肾结石、血尿、突发性绞痛、腰痛等;浊毒结聚于肾,因其前期起病隐匿,易被误诊,持续发展可导致肾脏纤维化甚至肾衰竭[9]。

2 选方用药

2.1 从三焦辨证治湿,兼用风药 皮持衡教授认为治疗该病须以“清热利湿化浊治其源”为大法。既往多数医者多用解毒化湿之药,《景岳全书》云:“上焦不治,则水泛高原;中焦不治,则水留中脘;下焦不治,则水乱二便。”故皮持衡教授认为在具体施治时,通过三焦辨证,分清湿邪在上、中、下三焦的侧重,喜用三仁汤为基础方,辛开肺气,芳香化燥,淡渗利湿,通调水道,同时根据患者寒热虚实症状选方用药。湿在上焦为甚者,多用豆豉、麻黄、藿香等;湿在中焦为甚者,多用党参、茯苓、陈皮等;湿在下焦为甚者,多用萆薢、车前子、黄柏等;同时多兼用风药治湿。皮持衡教授认为当湿重于热时,应多用风药,以借其力祛除湿邪,防止湿邪久遏,导致湿热深重为患,使病情加重。临床可在辨证基础上加用1～2味风药,如防风、白鲜皮、地肤子、蛇床子、徐长卿、海风藤、威灵仙等。

2.2 化瘀通络贯穿全过程 皮持衡教授始终把治瘀贯穿痛风性肾病治疗的全过程。因为慢性肾病患者一旦发病则有“瘀着”的存在,逐渐癥积成形,可出现脉络瘀滞表现。究其原因,瘀证病机或因虚致瘀,或水湿致瘀,或湿毒致瘀等[10]。血瘀、水湿阻于肾络,肾毒不得排泄,导致肾虚更甚,邪毒更顽固,故在治疗痛风性肾病时,需要运用活血化瘀之法,早期应祛邪通络,多用半边莲、马鞭草、益母草等;中期活血化瘀,多用桃仁、红花、三七等;晚期瘀阻较重,则用水蛭、大黄、地龙等。气血得通,则肾络通畅,湿邪可除,肾毒可以排泄,脾肾之气自生。

2.3 治病求本,注重降尿酸 痛风性肾病是由于尿酸升高造成的肾脏损伤,治疗须“求其本,方可尽善”。故皮持衡教授通过多年临床经验,运用葛根、鸡矢藤、白术、泽泻、猪苓、茯苓等中药,创立自拟方葛根鸡矢藤汤。方中葛根、鸡矢藤利湿泄浊,清热解毒,为君药;白术、泽泻、猪苓、茯苓利水消肿健脾,丹参、茜草活血祛瘀,为臣药;猫须草、木贼草、乌贼骨排毒益肾,为佐药。药理研究表明,适度摄入葛根素可有效增加尿液中的尿酸溶解度,同时抑制肾小管对尿酸的重吸收,从而有利于尿酸经肾排出体外[11]。猫爪草的降尿酸作用主要通过促进尿酸排泄实现的,茯苓、猪苓、泽泻通过调节肾尿酸转运蛋白而促进尿酸排出体外[12]。

3 交替施治、交替服药特色疗法

交替施治的方法是皮持衡教授对《黄帝内经》“间者并行,甚者独行”的另一种解读和拓展,既可以使药力专注,直捣病所,又可以并行不悖,虚实兼顾[10]。皮持衡教授认为痛风性肾病病情复杂,湿、瘀、毒邪并兼,临床以扶正祛邪并用为治疗原则,但因病情错综复杂,在处方用药时,往往在一组处方中难以面面俱到,为了提高疗效,故提出“交替疗法”,即用两组补泻交替和补脾补肾交替方剂隔日给患者服用。补泻交替即为采用扶正为主方药与祛邪为主方药交替服用,一则可清泄浊毒,荡涤积滞,巩固正气;二则可益气健脾,益气生血,扶正祛邪。补脾益肾交替则因慢性肾病患者脾肾存在不同程度的虚损,其益气健脾又难兼顾肾阴,益肾则养阴,湿又碍胃,故补脾补肾分别运用于两方交替。正如张景岳曰:“盖治不精专为法之大忌。”采用单独补虚或单独泻实,一时难以获效,长期专补则敛邪,长期专泻则伤正,而致虚虚实实之变。此法在临床上取得良好疗效,不仅给痛风性肾病的治疗提供了新思路,而且对虚实错杂等复杂疾病开拓临床新思路也有良好的借鉴作用。

4 病案举隅

患者,男,60岁,2018年12月31日初诊。主诉:双下肢关节反复疼痛15余年,肾功能异常半年。现病史:患者于10年前食用大量海鲜后发现关节肿痛,诊断为“痛风”。曾服碳酸氢钠等药,效果控制一般。近期体检发现血肌酐升高,为265μmol/L。现症见:精神可,易疲乏,双下肢轻度水肿,余未见明显不适,纳可,寐可,大便成形,每日1～2次,夜尿1～2次,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。查生化:血肌酐385μmol/L,尿素氮18.18 mmol/L,血尿酸547μmol/L,二氧化碳结合率为22.4 mmol/L。尿常规:尿蛋白（＋）。西医诊断:痛风性肾病。中医诊断:痹证（浊瘀阻滞）。治法:化瘀解毒泄浊,益肾固精。处方1（化裁三仁汤）:苦杏仁10 g（后下）,豆蔻10 g（后下）,薏苡仁30 g,法半夏10 g,通草6 g,淡竹叶10 g,当归20 g,川芎20 g,海螵蛸24 g,茜草6 g,制首乌30 g。处方2（葛根鸡矢藤汤）:葛根30 g,鸡矢藤30 g,猪苓15 g,土茯苓30 g,白术10 g,泽泻15 g,木贼草30 g,姜黄15 g。两方各7剂,水煎服,处方1第1日服用1剂,处方2第2日服用1剂,以此交替服用14 d。嘱患者禁食动物内脏、腌制品、豆类制品、啤酒等,避风寒。

2019年2月11日二诊:服药后水肿基本消失,患者感觉有耳鸣,如远处蝉鸣,身困重,腰酸软,口苦,纳欠佳,寐可,夜尿1～2次,大便每日1～2次,舌暗红,苔薄黄腻,脉弦滑。生化检查:尿素氮20.71 mmol/L,血肌酐337μmol/L,血尿酸475μmol/L。治法:益肾固精,化瘀泄浊,兼疏肝通络。处方1（化裁三仁汤）:苦杏仁10 g（后下）,豆蔻（后下）10 g,薏苡仁30 g,法半夏10 g,通草6 g,淡竹叶10 g,当归20 g,川芎20 g,海螵蛸24 g,茜草6 g,制首乌30 g。处方2（小柴胡汤加味）:柴胡10 g,黄芩片10 g,法半夏10 g,党参片15 g,炙甘草10 g,生姜3片,大枣5枚,磁石15 g（先煎）,郁金10 g,石菖蒲6 g,牡蛎15 g（先煎）。两方各7剂,水煎服,处方1第1日服用1剂,处方2第2日服用1剂,以此交替服用14 d。

2019年3月23日三诊:患者诉服药后全身轻松,乏力感明显减轻,腰酸痛减轻,纳寐可,大便每日2次,小便清长,夜尿1～2次,舌质红,苔薄白,脉细滑。生化检查:尿素氮9.8 mmol/L,血肌酐225μmol/L,血尿酸365μmol/L。尿常规:尿蛋白（＋）。处方1加土茯苓30 g。处方2（桃红地黄汤加味）:桃仁10 g,红花6 g,生地黄10 g,牡丹皮10 g,泽泻10 g,枣皮10 g,山药20 g,益智仁10 g,土茯苓30 g,木香6 g,杜仲20 g,丝瓜络10 g,瓦楞子15 g（先煎）。两方各7剂,水煎服,处方1第1日服用1剂,处方2第2日服用1剂,以此交替服用14 d。定期复查肾功能、尿常规。如果病情稳定可以逐步停止服药,定期复查,并坚持低嘌呤饮食,适当运动,规律作息时间。随访患者肾功能稳定,痛风发作次数明显减少。

按语:患者因10年前食用大量海鲜导致尿酸升高,发为痛风,后病程发展,湿、毒、瘀互结于肾,进而发展为痛风性肾病。初诊时,患者为湿浊之象,故处方1采用三仁汤加减以泄湿浊,加当归、川芎、茜草活血化瘀,运用制首乌、海螵蛸恐其攻邪太过伤其肾元;处方2为自拟方,为补益肾元、降尿酸之临床验方,猫爪草、葛根皆为降尿酸之要药。二诊时患者耳鸣、口苦,此为少阳经不利,故守处方1,处方2改用小柴胡汤和解少阳,加郁金、石菖蒲疏肝通络利胆。三诊时患者湿、瘀、毒之象减轻,舌苔由黄厚转为薄白,考虑此时以肾精亏虚为主,故处方1守上方并加用土茯苓解毒通利关节,处方2改用桃红地黄汤补益肾精,佐丝瓜络、瓦楞子、木香通肾络。补泻并用,敛散交替,方能泄浊不伤正,补虚不敛邪,有事半功倍之效。

5 小结

皮持衡教授认为痛风性肾病的主要病机为湿、瘀、毒内伤,脾肾亏虚,其通过多年临床经验总结,辨证施治,使用两方交替服用的特色疗法,对延缓该病早中期的发展进程有良好的疗效,为临床治疗该病提供了借鉴。