吴正石治疗系统性红斑狼疮经验及验案举隅

赵 静,周 梅,熊 丹,代有名,吴正石

（1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002;2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳 550003）

吴正石,男,主任医师,教授,第2批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴。吴正石教授出身于中医世家,自幼跟随父亲学习,毕业于上海第二医学院及贵阳中医学院中医研究生班,受袁家玑等老师亲传,从事中医临床工作50余年,擅长治疗内科、风湿科、皮肤科等疑难杂病。该文主要介绍吴正石教授治疗系统性红斑狼疮的临床经验,并附验案1则。

1 概述

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种全身多器官和系统均可受累的自身免疫性疾病,以免疫性炎症为突出表现,其病理改变为血管炎。现代医学对其发病机制尚不完全明确,治疗上大多采用激素、免疫抑制剂等治疗,一旦停用激素,不良反应会随之而来,如感染、溃疡、代谢紊乱、骨质疏松等,如泼尼松每增加1 mg/d,器官损害危险度增加5%[1];若剂量维持在6～12 mg/d,发生器官损害的危险度比不用激素增加50%[2]。因此,吴正石教授主张运用中药治疗SLE。

根据SLE发病时不同阶段的临床特点,可以将该病归为中医“阴阳毒”“红蝴蝶疮”“水肿”等范畴[3]。吴正石教授认为,湿毒炽盛、风水相搏是该病的主要病机,因患者长期使用激素,致使湿毒伏藏于体内,加之先天禀赋不足,邪毒与正气相争日久,正气亏虚,湿毒缠绵,久之损及肝肾,正如《黄帝内经》曰:“正气存内,邪不可干。”“邪之所凑,其气必虚。”

2 病案举隅

患者,女,37岁,2020年8月19日初诊。主诉:面部红斑、肉眼血尿5年,加重伴面部水肿、腰酸、乏力半年。现病史:患者5年前无明显诱因出现面部红斑、肉眼血尿,无胸闷气急,无头昏头痛,查肾功能显示:尿蛋白（＋＋＋＋）,红细胞15个/μL,给予输液及口服药物治疗（具体不详）,患者诉症状未见明显好转。此后多次就诊于外院,治疗效果均不理想。在我院门诊查抗SS-A60/SSB抗体阳性,予甲泼尼龙片16 mg（每日1次）、硫酸羟氯喹片0.4 g口服（每日2次）及他克莫司软膏外涂,此后一直服用甲泼尼龙片4 mg（每日1次）控制病情。刻下症:面部蝶形红斑,主要在鼻尖部及双侧面颊部,面部水肿,腰酸乏力,肉眼血尿,无泡沫尿,无脱屑,无发热、关节疼痛,无口干、眼干,无光过敏、雷诺现象等;精神、饮食欠佳,睡眠欠佳,二便调;舌淡,苔薄白,脉浮细弱。查体:体温37.0℃,心率78次/分,呼吸20次/分,血压120/75 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）;神清,口唇发绀,面部水肿,鼻尖部及双侧面颊部蝶形红斑,无脱屑,双手末梢皮肤轻度发绀;心肺腹无异常;肝、肾区有轻叩击痛;双下肢不肿。西医诊断:系统性红斑狼疮;狼疮性肾炎。中医诊断:水肿病（湿毒炽盛、风水相搏证）。中医治法:利水消肿,清热利湿透毒。方选吴氏苦参丸加减,处方:茯苓皮30 g,冬瓜皮30 g,猪苓15 g,盐泽泻12 g,玉米须30 g,苦杏仁12 g,桔梗12 g,连翘12 g,金银花30 g,黄芪30 g,麸炒白术15 g,预知子15 g,醋延胡索15 g,醋青皮12 g,佛手片12 g,香橼12 g,胆南星15 g,炒僵蚕15 g,侧柏叶炭20 g,白茅根30 g,忍冬藤30 g。7剂,水煎服,每日1剂。

方解:方中茯苓皮、冬瓜皮、猪苓、玉米须、泽泻疏通水道,使水有出路以利水消肿,为君药。连翘、金银花清热透毒,辟秽化浊,使毒邪有外散之机;苦杏仁、桔梗一宣一降,调畅气机,以求皮病治肺;侧柏叶炭、白茅根凉血止血,有治血尿之功,共为臣药。延胡索行气止痛;预知子、醋青皮、佛手片、香橼疏肝理气;黄芪、白术补益气血,祛邪不忘扶正;胆南星、炒僵蚕清热解毒,祛湿散结;忍冬藤通经活血,为佐药。全方共奏利水消肿、清热利湿透毒之功。

2020年8月26日二诊:面部水肿较前消退大半,鼻尖部红斑较前淡化,右侧面颊部蝶形红斑增多,无脱屑,嘴唇已无发绀,但红斑瘙痒难忍,无疼痛,仍有肉眼血尿,舌淡红,苔薄黄,脉细,此为毒邪外透之象,原方去胆南星、延胡索、青皮、佛手片、香橼等理气药物,加地肤子20 g,白鲜皮20 g,丝瓜络15 g,炒蒺藜15 g,蝉蜕12 g,蚕沙12 g（包煎）。7剂,水煎服,每日1剂。嘱患者复查尿常规。

2020年9月2日三诊:鼻尖部红斑基本消失,右侧面颊部蝶形红斑增多,颈项部新增红斑,红斑瘙痒难忍,无脱屑,无疼痛,舌淡红,苔薄白,脉细。复查尿常规正常。在二诊方基础上加当归15 g,白芍15 g,取“治风先治血,血行风自灭”之意。患者尿常规正常,故去白茅根、侧柏叶炭、泽泻。7剂,水煎服,每日1剂。

2020年9月9日四诊:右侧面颊部蝶形红斑减少,颈项部红斑较前略少,红斑仍瘙痒难忍,无脱屑,无疼痛,感掌指关节疼痛,舌淡红,苔白,脉细。在三诊方基础上加用炒桑枝15 g,伸筋草15 g,以通络止痛。10剂,水煎服,每日1剂。

2020年9月23日五诊:右侧面颊部蝶形红斑逐渐淡化,颈项部红斑较前明显减少,红斑、瘙痒好转,无脱屑、疼痛,掌指关节疼痛好转,睡眠差,舌淡红,舌体略瘦小,苔淡,脉细。考虑患者舌体较前略瘦,故予原方加用太子参15 g,以补脾肺之气;加炒酸枣仁15 g,茯神15 g,远志12 g,以改善睡眠;加杜仲15 g,骨碎补15 g,淫羊藿15 g,续断片15 g,狗脊12 g,以补益肝肾。服用14剂后,患者症状逐渐好转。随访1个月,继予原方巩固疗效,患者病情稳定,未再服用激素。

3 体会

该患者为中年女性,素体虚弱,且长期服用激素,导致体内湿毒积聚,加之外感邪毒,内舍于肺,肺失宣降,水道不通,使风遏水阻,风水相搏,泛溢肌肤,故见面部水肿。《素问·水热穴论》云:“帝曰:肾何以能聚水而生病?岐伯曰:肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”邪毒上扰,故见面部红斑;疾病日久,正邪交争,正气亏虚,损及肝肾,故见腰酸、乏力;肾虚不能固摄,而致精微漏下,故见血尿、蛋白尿。吴正石教授认为,治疗时首先以利水消肿、清热利湿透毒为法,如用茯苓皮、猪苓、泽泻、玉米须、冬瓜皮等利水消肿,配合金银花、连翘、苦杏仁、桔梗等清热利湿透毒;其次,定位邪毒所犯部位,如累及神经系统,出现头痛,加用炒蔓荆子、苍耳子、辛夷花、薄荷、羌活;失眠加用炒酸枣仁、茯神、远志;出现四肢麻木,加用蚕沙、丝瓜络、僵蚕;若累及血液系统,加用黄芪、白术、当归、白芍;若累及消化系统,如肝损害,加用虎杖、五味子、三叶木通、延胡索、青皮、佛手、香橼;轻度便秘加姜厚朴、火麻仁,中度便秘加郁李仁,重度便秘加枳实、大黄;出现泄泻,加用石榴皮、台乌药、茯苓、茯苓皮;出现痛泄,加用补骨脂、台乌药、广木香、白头翁;若累及肾脏出现血尿、蛋白尿时,加用白茅根、黄芪、白术、太子参、玉米须、金樱子、山药、白扁豆、芡实、三叶人字草;若累及关节和肌肉,加用伸筋草、桑枝、续断、忍冬藤;若累及心脏引起心律失常,加用甘松;合用杜仲、骨碎补、淫羊藿、续断、狗脊等药物补益肝肾。

在临证中,吴正石教授尤其强调以下方面的重要性。①煎药方法:煎药是制备中药汤剂的重要步骤,煎煮的质量将直接影响药物的功效,中药煎煮不仅可以充分溶解中药的有效成分,还可以促进药物的各种化学反应[4-5]。因此,中药的煎煮方法极为重要。吴正石教授强调,煎药须使用不锈钢锅,加水深度超过药面3 cm,武火熬至50 m L,强调浓煎。②重视作息:由于SLE易引起肢软乏力,因此吴正石教授重视作息对疾病的恢复作用。关于合理的作息对人体健康的影响,古代医家已有论述,如《素问·上古天真论》曰:“饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”结合我国国情及现代研究[6-7],要求2岁以下儿童19点前入睡;2～4岁儿童19:30前入睡;4～7岁儿童20:00前入睡;7～15岁少年20:30前入睡;15～20青少年21:00前入睡;成年人22:00前入睡;老年人21:30前入睡。因此强调合理作息对康复的重要性。③严格忌口:逐步停用激素,避免出现“反跳”现象;控制糖分的摄入,少食辛辣刺激、肥甘厚味之品,以防滋腻脾胃,影响疾病恢复。④注重心理疏导:因该病发病原因不明,常累及多个脏腑,病程长,疗效慢,急性期与缓解期常交替发作,患者常出现心情烦躁、焦虑,所以在治疗上须注重心理疏导。在临证时,吴正石教授善于把握疾病的主要病机,准确定位邪毒侵犯位置,随症加减,疗效显著。