张文红治疗卵巢储备功能减退经验撷菁

李 清,陈梦瑶,张文红

（1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030000）

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve,DOR）是指卵巢内卵母细胞数量减少或质量下降,伴有抗苗勒管激素水平降低、窦卵泡数量减少、卵泡刺激素水平升高等表现[1]。DOR的主要临床表现为卵巢内分泌功能紊乱和生殖功能减退,甚至出现生殖能力的丧失,主要症状为月经量减少、月经后期或月经先后不定期,甚至闭经、不孕,或伴有潮热、失眠、盗汗等围绝经期综合征症状[2]。近年来,随着社会压力的增加、环境污染加剧、个人不良生活习惯及现代女性生育观念的转变等影响,使该病的发病率呈上升趋势。DOR患者若没有获得及时有效的治疗,可在1～6年内发展为卵巢早衰[3]。而在辅助生殖技术中,优势卵泡数量减少会导致周期取消,妊娠后易流产[4]。西医采用的激素补充治疗会在一定程度上增加子宫内膜癌、乳腺癌、中风的发生风险[5]。中医治疗从整体出发,在缓解短期症状的同时还能改善远期并发症。

张文红教授,世界中医药学会联合会生殖专业委员会理事,中华中医药学会生殖专业委员会委员,国家中医药管理局第3批优秀中医人才,山西省优秀专家,山西省中医药管理局重点专科带头人。张文红教授从事中医妇科临床、教学、科研30余年,对卵巢储备功能减退的中医治疗具有丰富的经验。笔者有幸随师侍诊,受益良多,现将张文红教授经验总结如下。

1 病因病机

《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发张,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”天癸-冲任-胞宫是女性生殖生理的核心。肾藏精,主生殖,肾精之盛竭与胎产密切相关,肾精亏虚则天癸乏源,冲任虚衰,血海不充,胞宫失濡,造成月经过少、月经后期、不孕等症,所以张文红教授认为肾精亏虚是DOR的基本病机。刘柳青等[6]通过研究123篇DOR相关文献发现肾虚及与肾虚相关的兼夹证文献占比最高,也反映了肾虚在该病病机中的重要位置。

“血之源头在于肾”,肾精亏虚,则血之生化无根,血液无以充盈而成瘀;气为血之帅,肾气亏虚,推动无力,血液运行缓慢而成瘀。《血证论》曰:“女子胞中之血,每月一换,除旧生新,旧血即是瘀血,此血不去,便阻化机,凡为医者,皆知破血通经矣。”故张文红教授认为瘀血阻滞、胞脉不通是DOR的重要病机。刘芸等[7]认为“虚”与“瘀”互为因果,瘀血内阻为DOR的致病关键。

肝肾同居下焦,肝藏血,肾贮精,肝血依赖肾精的资助而充实,肾中精气需肝血化生之精补养,精血互滋,胞宫得养。而现代女性长期处于紧张高压状态,不良的情绪刺激易造成肝气郁滞,子病及母,影响肾藏泄之功;肝郁日久,化热伤阴,灼伤肝血,肝血不能滋生肾精亦会导致肾精亏虚,而肾水亏虚,无法上济心火,使心火独亢于上,心肾失交,胞宫失于温养,藏泄失司。故张文红教授认为肝郁气滞则肾气失宣,经血不生,冲任失养,血枯经闭;心肾不交,则心神失养,肾精不充,胞脉失养,血海空虚。

2 治疗经验

2.1 治法治则 根据上述病因病机,张文红教授认为DOR以肾虚为主,兼见肝郁、血瘀、心肾不交。《傅青主女科》云:“经本于肾、经水出诸肾、经水早断,似乎肾水衰调、肾气本虚,又何能盈满而化经水外泄耶。”所以在选方用药时注重滋补肾精,兼顾活血化瘀、疏肝解郁、清心除烦。

2.2 辨证论治 张文红教授在临床中强调尽早发现、提前干预的重要性。对于DOR患者及时治疗可以有效阻止病情发展,而准确辨证是治疗的关键。

（1）肾虚血瘀证 患者月经量少伴有经色暗。有血块、经行腹痛,舌淡或紫暗有瘀斑,脉沉细或沉涩,可辨为肾虚血瘀证。张文红教授在临床中总结使用经验方——滋肾益精活血汤。该方选用菟丝子、淫羊藿、杜仲、枸杞子、熟地黄、酒萸肉等常用补肾药物,配合当归、川芎、鸡血藤、丹参等活血药,并佐以行气之柴胡、醋香附。有研究表明,补肾活血类药物可以有效调节内分泌激素水平,降低卵泡雌激素（FSH）、黄体生成素（LH）水平,改善微循环,提高机体免疫调节能力,改善卵巢间质血流灌注[7]。方中菟丝子平补肝、脾、肾之阴阳,为调经、种子、安胎之要药。熟地黄为“滋补真阴之圣药”。现代药理研究表明,菟丝子提取物含有性激素样物质,具有延缓衰老的作用[8]。枸杞子、酒萸肉补血养阴。当归补血而不留瘀,活血而不伤正。诸药共奏补肾活血、滋养天癸、化生经水、振衰起废之功。

（2）肾虚肝郁证 患者月经量少伴有烦躁易怒、胸闷不舒,舌淡红,苔薄白,脉弦,可辨为肾虚肝郁证。张文红教授在临床中总结使用经验方——滋肾解郁汤。该方采用与上方相同的补肾药物枸杞子、杜仲、酒萸肉,再加以滋阴药女贞子、墨旱莲、牡丹皮,配伍补益肝肾、强壮腰膝之桑寄生、续断。《傅青主女科》曰:“有年未至七七而经水先断者,人以为血枯经闭也,谁知是心肝脾之气郁乎!”滋肾解郁汤在补肾滋阴的同时注重调补心、肝。选用滋阴养血柔肝之白芍,疏肝理气之柴胡、醋香附,养血补肝、宁心安神之酸枣仁、柏子仁、远志、莲子心。纵观全方,不寒不热,滋而不腻,补中有动,行中有补,集滋肾养精、疏肝解郁、养心除烦于一体,增效减弊,功效显著,使肾虚得补,肝郁得疏。

3 病案举隅

患者,女,31岁,2020年10月23日初诊。主诉:近1年月经量少、月经后期。自诉自2018年起因情志不畅导致月经量少并延后,2～3 d/35～45 d,量少（护垫即可）,色红,血块（－）,痛经（＋）,腰困（＋）,乳房胀痛（＋）。经前情绪波动较大。末次月经:2020年10月20日。孕1产1,2018年经阴道顺产分娩一女婴。平素常觉胸闷不舒,烦躁易怒,眠差,易醒。舌痰,苔薄白,脉弦滑。血清性激素检查（月经第3日）:FSH 16.32 IU/L,LH 7.69 IU/L,雌二醇（E2）85 pg/m L。丈夫精液检查正常。西医诊断:继发性不孕,卵巢储备功能减退。中医诊断:月经过少（肾虚肝郁证）。治法:滋肾养精,疏肝解郁,养心除烦。处方:当归12 g,川芎12 g,酒萸肉15 g,枸杞子15 g,女贞子12 g,墨旱莲12 g,杜仲12 g,续断片12 g,桑寄生15 g,白芍12 g,柴胡12 g,郁金10 g,醋香附10 g,牡丹皮12 g,柏子仁12 g,炒酸枣仁12 g,远志10 g,莲子心10 g,炙甘草6 g。颗粒剂,每日1剂,早晚空腹温服。服用3个月经周期,经期停药,不适随诊。

2021年1月15日二诊:患者复诊,末次月经为1月13日,经量较前增多,余症好转,患者精神状态明显改善。现月经周期为28 d左右。复查血清性激素（月经第3日）:FSH 9.21 IU/L,LH 4.73IU/L,E243.8 pg/m L。在前方基础上加桃仁15 g,红花10 g,三棱15 g,莪术15 g。颗粒剂,7剂,每日1剂,水冲服。

2021年2月2日三诊:患者复诊查B超显示:子宫前位,大小约3.9 cm ×3.5 cm×2.7 cm,内膜厚1.2 cm,左侧卵巢内可见一大小约1.6 cm×1.1 cm卵泡,右侧卵巢内可见一大小约2.4 cm×1.6 cm卵泡。在前方基础上酌加夏枯草15 g,皂角刺15 g,枳壳9 g。颗粒剂,3剂,每日1剂,水冲服。嘱患者监测基础体温。

2021年2月18日四诊:患者月经未来潮,基础体温为高温相。自测尿妊娠阳性。B超提示宫内妊娠,单活胎,以安胎方药进行调养。

按语:张文红教授在临床中强调中医辨证思维的重要性。患者情志不畅,肝气不疏,郁而化热,热灼阴血,血行艰涩,阻滞胞宫。肝肾同源,精血互滋,日久肾精亏虚,冲任失养,血海满溢延迟,故见月经量少、月经后期。心肾不交,水火不济,心火独亢于上,则见患者烦躁、失眠。结合舌脉可辨证为肾虚肝郁、心肾失交。治疗上予滋肾解郁汤,以滋肾养精、疏肝解郁、养心除烦。二诊时患者处于月经期,考虑患者平素月经量少,故加桃仁、红花等活血药以祛瘀通经。三诊时患者正处于氤氲之时,加夏枯草、皂角刺等促卵泡排出。后胞宫充养,胎孕自成。

4 小结

DOR的发病机制尚不明确,中医古籍中没有关于该病的记载。从临床症状上看,将其归为中医“月经过少”“月经后期”“闭经”“绝经前后诸证”“不孕症”等范畴。张文红教授在临床中提出该病的基本病机在于肾精亏虚,血瘀、肝郁、心肾失交为致病关键。在治疗中,辨证使用经验方滋肾益精活血汤与滋肾解郁汤,同时强调起居有常、调摄情志的重要性,在诊治中重视心理疏导,积极引导患者改变不良生活习惯,减缓卵巢早衰的病程进展,改善患者症状,提高生育能力。