针刺治疗泪溢症验案※

尚 彤,匡炳霖,于学平,邹 伟

（1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040）

泪溢症是以泪液从睑裂部不自主流出为主要表现,为泪液排出系统疾病,包括泪道功能不全和泪道狭窄或阻塞等[1]。泪道功能不全,亦称为功能性泪溢（functional epiphora,FE）,多见于中老年人,无眼部炎症及泪道器质性阻塞或狭窄,为泪液导流系统异常所致[2],而泪道狭窄或阻塞则属于器质性泪溢范畴。泪溢症患者可表现为单眼溢泪,也可双眼同时受累,但因时时拭泪,严重影响日常工作及生活,故近年来逐渐得到临床重视。目前西医尚无有效疗法,主要针对其不同病因治疗,必要时予以手术治疗。导师邹伟教授为黑龙江省名中医,享受国务院政府特殊津贴,龙江学者特聘教授,主任医师,博士研究生导师,从事针灸及中西医结合神经内科临床工作30余年,擅用调神针刺法治疗各类神经系统疑难疾病。笔者在跟随导师出诊过程中发现,导师以调神针刺法结合风池穴补泻手法为主,在治疗泪溢症疾病时收效良好,现择其验案2则介绍如下。

1 功能性泪溢——益气养血摄泪

患者,女,51岁,2020年10月26日就诊。主诉:双眼迎风流泪8年,近1周加重。现病史:2012年10月无明显诱因出现双眼不自主流泪,以左眼为著,遇冷风、强光等刺激时加重,曾就诊于当地综合医院,行光学相干断层扫描技术（OCT）检查提示:右眼黄斑区未见异常,左眼黄斑前膜,中心凹形态略改变;泪道冲洗术显示泪道通畅,使用抗生素眼药水并间断服用中药（具体方药不详）治疗,但收效甚微。近1周由于气温骤降、感受冷风而致症状加重,发作频繁,严重影响工作和生活,遂至黑龙江中医药大学附属第一医院针灸科寻求针刺治疗。刻下症:神志清楚,精神尚可,双眼隐涩不适,无红赤肿痛,内眦含泪,时或流下,泪液清澈,无视物模糊及复视,伴头晕、纳差,面色少华,二便可,唇暗,舌质淡,苔薄白,脉沉细弱。查体:结膜无充血水肿,角膜清晰透明,角膜反射正常,无睑内、外翻,左眼视力0.6,右眼视力0.8,双泪小点位置正常,指压泪囊区无分泌物自泪点溢出。辅助检查:颅脑MRI检查未见异常;经颅多普勒（TCD）检查示颈内动脉及右侧大脑中动脉血流速度增快。西医诊断:功能性泪溢。中医诊断:迎风流泪、冷泪;证属气血亏虚,风邪外袭,泪窍不密。治则:益气养血,祛风调神,收摄止泪。针刺取穴:百会、左右神聪、睛明、承泣、印堂、头维、太阳、风池、内关、神门、足三里。操作:患者取正坐位,选用0.35 mm×40 mm一次性毫针,取穴皮肤常规消毒后,百会及左右神聪与皮肤成30°角缓慢进针,针尖向后,其深度到达帽状腱膜,进针约20 mm,并施以快速捻转手法,约200 r/min,持续1 min;嘱患者闭目,医生以左手轻推眼球向外侧固定,针刺睛明穴时,右手持针,与目内眦皮肤垂直,缓慢进针约10 mm,进针后不作提插捻转;针刺承泣穴时,针具紧靠眼眶下缘缓慢垂直进针约15 mm,不作提插捻转,两穴以患者自觉两眼有酸胀感为度;风池穴采用“进火补”针刺法,令患者自然鼻吸口呼,随其呼气,以单指押手法,由浅入深向对侧目内眦刺入约20 mm,紧按慢提,配合呼吸,三进三退,使针感传至眼周,以患者自觉两眼有温热感为宜;足三里穴直刺进针约25 mm,施以捻转补法;印堂穴向下平刺约10 mm;余穴行常规针刺法,平补平泻,共留针50 min。每日治疗1次,7 d为1个疗程。针刺当日患者泪止。

针刺1个疗程后,患者诉双眼隐涩感消失,流泪次数明显减少,1周内仅出现1次迎风流泪现象,头晕、纳差症状减轻。继续针刺1个疗程,患者自觉头目清利,头晕、流泪症状完全消失。随访3个月,患者自感状态良好,未见复发。

按语:功能性泪溢的病因包括泪小点形态及位置异常、泪道虹吸功能不全、结膜或下眼睑松弛、泪阜肥大、鼻腔病变等[3]。其发生机制尚未完全清楚,但多数研究表明,该病的发生主要涉及泪液的蛋白质组学改变[2]、眼轮匝肌的神经源性损伤、泪液泵功能不全[4-5]。西医根据其不同病因,必要时采用泪囊鼻腔吻合术、部分泪阜切除术等不同方式的手术治疗。该病属于中医“冷泪”“迎风流泪”“目泪不止”等范畴,多由于脏腑气血亏虚,复感风寒邪气,泪窍不密所致。《诸病源候论》言:“夫五脏六腑皆有津液,通于目者为泪。若脏气不足,则不能收制其液,故目自然泪出。”[6]该患者年过五十,《灵枢·天年》载:“五十岁,肝气始衰……目始不明。”泪为肝之液,肝气亏虚,肝血不足,不能濡养目窍,加之平素脾胃亏虚,气血生化乏源,约束肌肉无力,致使眼轮匝肌松弛,收摄失司,又感受风寒之邪,泪窍不固,故清冷稀薄之泪溢出。结合其舌脉之象,当治以益气养血,祛风调神,收摄止泪。

百会为诸阳之会,印堂位于两眉头之间,二者均位于督脉循行线上,左右神聪位于督脉两侧,故针刺以上穴位能益气调神,滋阴填髓,疏风醒脑,意在治本。睛明位于目内眦角上方凹陷中,主治迎风流泪、目不明;承泣位于瞳孔直下,是胃经气血精微运行通路的起点,主治目泪冷出,二者合用,可祛风明目,收摄止泪,疏通局部气血经络,增加眼轮匝肌的收缩力,推动泪液向泪小点移动,从而改善泪液泵功能,抑制反射泪液溢出,发挥“腧穴所在,主治所在”之用。“进火补”针刺法见于《针灸大成》,书中记载:“初进针一分,呼气一口……把针摇动,自然热矣。”该法作为一种复式针刺法,意在“补暖”,引导热感上传,为邹伟教授常用的复式针刺手法。《灵枢·九针十二原》言:“刺之要,气至而有效。”以“进火补”法针刺风池穴,可使针感传至眼周经脉,其手法较“烧山火”更轻柔和缓,使气至病所,增强局部血液循环,从而达到疏风散寒、温经通络、益气明目之功。头维属足阳明胃经之穴,太阳为经外奇穴,二穴合用,可清头明目,祛风止泪;内关、神门为远端取穴,可加强益气养血、宁心安神之功;足三里为胃经下合穴,可健脾和胃,以化生气血。从调神、益气、祛风三方面入手,标本兼治,则溢泪自止,收效良好。

2 泪道阻塞——清肝通络止泪

患者,女,39岁,2019年9月24日初诊。主诉:右眼反复流泪2年,加重2周。患者于2年前无明显诱因出现右眼不自主流泪,曾于当地某医院就诊,诊断为泪道阻塞,其间间断行泪道冲洗术数次,虽有缓解但效果不显。2周前因琐事与家人发生争吵后,出现右眼溢泪加重,频频不止,每日拭泪10余次,遂至我院针灸科就诊。刻下症:右眼略红肿,伴灼热感,眼泪浸润眼眶,时时拭泪,畏光,伴头目、胁肋胀痛,胸闷,心烦,口苦,舌紫暗,苔黄,脉弦细涩。查体:右眼结膜稍有充血,内眦部皮肤潮红,角膜清晰透明,角膜反射正常,无睑内、外翻,双泪小点位置正常,指压泪囊区无分泌物自泪点溢出。西医诊断:泪道阻塞。中医诊断:流泪症、热泪;证属肝经郁热。治则:清肝泄热,化瘀通络,调神止泪。针刺取穴:百会、左右神聪、睛明（右）、承泣（右）、印堂、头维、太阳、风池、内关、神门、合谷、曲池、太冲、膻中。操作:患者取坐位,选用0.35 mm×40 mm一次性毫针,取穴皮肤常规消毒后,百会及左右神聪与皮肤成30°角缓慢进针,针尖向后,其深度到达帽状腱膜,进针约20 mm,并施以快速捻转手法,约200 r/min,持续1 min;针刺睛明、承泣两穴时,分别靠近患侧眶内缘、眶下缘直刺约15 mm,不作提插捻转,以患者自觉右眼有酸胀感为度;风池穴则以单指押手法向对侧目内眦刺入约20 mm,辅以小幅度提插,得气后行“三退一进”凉泻手法,紧提慢按,持续操作1 min,使针感传至眼周;印堂穴向下平刺约10 mm;膻中穴沿胸骨柄向下平刺约15 mm;余穴行常规针刺法,其中太冲、合谷穴采用捻转泻法,共留针50 min。每日治疗1次,7次为1个疗程。

针刺1个疗程后,患者诉右眼红肿及灼热感消失,流泪次数明显减少,拭泪次数已减少至2～3次/日,头痛明显减轻,但仍有胁肋胀闷不舒、心烦、口苦症状,二便可,舌红,苔黄,脉弦细。继续给予针刺治疗。针刺2个疗程后,患者右眼溢泪症状明显好转,1周内仅出现3～4次溢泪现象,其余诸症均消失,舌红,苔薄黄,脉弦细,继续针刺1个疗程。1个月后电话随访,患者诉右眼溢泪频次及持续时间均明显减少,其间未行泪道冲洗术,虽偶见流泪,但不影响生活状态,其余诸症均未复发。

按语:泪道阻塞是一种发生在泪道起始部（泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管）,以溢泪为主要症状的疾病,可由先天性、炎症、眼外伤、肿瘤等多种原因导致[7],从而使泪道结构及功能异常,泪液不能自然排出,多发生在30～35岁,以女性多见,与中医“流泪症”类似。《灵枢·脉度》言:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”目为肝之外候,肝受血而目能视。本案患者因情志不遂,加之大怒伤肝,肝经蕴热,郁而化火,上攻于目,气血瘀滞,阻塞泪窍,泪液不能下渗而外溢,故当辨为“热泪”。火热之邪上攻头目,清窍闭塞,扰动心神,故见头痛、心烦;肝络瘀阻,气机不畅,则见胸闷、胁肋疼痛;肝火灼伤津液,则见口苦。因此,选用清肝泄热、化瘀通络、调神止泪之法。百会为督脉、手足三阳经及肝经之会,刺之可调和周身气血,通达阴阳脉络,配合左右神聪调心养神,平肝潜阳,通督调神。睛明、承泣为治眼病主穴,可通调眼周气血,疏风清热,通窍活血。风池穴为足少阳胆经与阳维脉之交会穴,可治疗目系及脑系疾病,刺之可疏风通络明目,又以凉泻手法作用于风池穴,行胆气,泻肝火,通达脑络,配合太阳穴可清利头目,平肝息风,祛瘀活血。头维穴为足少阳胆经与阳维脉交会穴,针刺该穴可疏风利胆,清利头目,收摄泪窍。针刺曲池穴可泻肝火。膻中穴疏肝解郁,宽胸理气,合内关、神门以宁心安神。肝失疏泄,七情失和,故以印堂穴安神定惊,祛风止痛。合谷、太冲分别为大肠经、肝经原穴,以“开四关”法疏肝解郁,清肝泄热,祛瘀通络,又行泻法,以加强行气、解郁、泻火之功。如此,肝热得泄,肝郁得解,心神得安,诸症自除。

3 体会

《灵枢·大惑论》曰:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精……上属于脑。”可见,目之功能有赖于后天脏腑之精和气血津液的滋养。而“神”正是以精气血津液作为物质基础,通过经络联系各脏腑,发挥其生理功能,主宰着人的思维意识和一切生命活动。《素问·灵兰秘典论》言:“心者,君主之官也,神明出焉。”《备急千金要方》言:“头者,身之元首,人神所注。”心为神明之主,脑为元神之府,神明作用的发挥是心神、脑神相互配合协调的结果。《灵枢·大惑论》言:“目者,心使也。”目系通过经脉联络于脑,且由神气而生,因此目之清亮依赖于心神、脑神的主导。《灵枢·本神》曰:“凡刺之法,必先本于神。”调神法当贯穿针刺治疗的始终,遵循“粗守形,上守神”之要领,针刺时医者、患者均当凝神,医者仔细感受针刺过程中的经气变化。在临床治疗泪液系统疾病时,邹伟教授尤其注重调神针刺法,常选取百会、左右神聪、印堂、头维、太阳、风池穴以调脑神,神门、内关穴以调心神。百会穴针刺得气后行快速捻转手法,以加强行气通经之功;结合疾病之寒热、虚实表现,于风池穴辅以或补或泻的手法,疏通局部经络,调其血气,可以有效激发针感,推动经气向病变部位走行,更好地发挥温通、凉泻的作用。针对眼疾,局部选用睛明、承泣两穴,分别为足太阳、足阳明经之穴,为五脏六腑之精汇于目之处,针刺上穴可调动气血,沟通经气,改善局部气血运行。亦可通过调神针刺法增加脑血流量,促进单胺类物质释放,进而缓解患者因眼部疾病而带来的紧张、焦虑等不良情绪。诸穴共奏调神、祛风、明目之功,则形神统一,溢泪自止。

现代医学研究表明,泪液由泪腺分泌,其中基础泪腺用于形成泪膜并发挥泪液的基本功能,反射泪腺以副交感神经纤维支配为主。脑干内存在司泪腺分泌的脑神经核,即上泌涎核,其发出副交感节前纤维换元后支配泪腺分泌,且额叶皮层可能为最高控制中枢[8]。通过针刺可以直接作用在前额叶皮层,引起额叶、枕叶、顶叶等区的激活或去激活[9],进一步影响泪液分泌的神经调节,改善眼周局部微循环而发挥作用。配合风池穴特定补泻手法,改善椎-基底动脉供血,从而改善眼动脉的血流供应,通过调整颈上神经节以促进神经功能恢复。