樊兰英治疗颞下颌关节紊乱验案※

袁 臻,樊兰英

（1.北京市东城区体育馆路社区卫生服务中心,北京 100061;2.北京普仁医院,北京 100062）

颞下颌关节紊乱是口腔颌面常见的疾病,临床主要表现为颞颌关节区疼痛、运动时关节弹响、下颌关节运动障碍等,可伴有关节区或关节周围轻重不等的压痛,尤以咀嚼、张口时明显,疼痛反复发作,并可伴有头晕、耳鸣、口唇麻木等症状。目前该病的发病机制多与精神因素、创伤、咬合等因素有关。西医主要以药物治疗、心理行为、矫正咬合不良习惯、手术治疗等为主,但效果欠佳,病情易反复。中医称为“错骨缝”“颔痛”“颊痛”“口噤不开”“牙关脱臼”“牙槽风”等,认为由肝肾亏虚、湿热痹阻、脾失健运、寒湿痹阻等原因导致。樊兰英主任认为该病可从经络、脏腑两方面入手:一方面病发部位突出明显;另一方面病因病机为七情太过,怒伤肝,肝主筋脉,肝气不疏,气滞不行,不通则痛,经脉瘀阻,则筋僵不利;脾主肌肉,思虑过度则伤脾,脾伤则肌肉不健,肝郁化火,肝木克脾土,脾虚湿邪内生,蕴久化热,流注于经脉;久病则阴血不足,不荣则痛,筋骨不健,筋不束骨;虚则外感,合而为痹,阻滞于颞下颌关节周围而形成“口痹”。根据辨经脉及辨证理论,该文通过清肝胆湿热、活血通瘀、养血舒筋之法治疗颞下颌关节紊乱验案1则,临床疗效显著。

1 病案资料

患者,女,71岁,2021年6月2日就诊。主诉:右侧颞下颌关节疼痛、张口受限1个月。1个月前患者无明显诱因出现右侧颞下颌关节处疼痛,张口活动受限,饮食受限,就诊于某医院,诊断考虑右侧颞下颌关节紊乱,予以抗炎、注射止痛治疗,注射后出现右眼睑低垂、右侧下唇、牙龈麻木等不良反应,目前仅眼睑低垂症状消失,但仍疼痛不止、张口受限并伴口唇牙龈麻木,经多家医院治疗未见好转,遂来我院寻求进一步治疗。现患者右侧颞下颌关节呈刀割样疼痛,伴有酸、麻感,张口受限,饮食受碍,口干口苦,右侧下唇、下牙龈部麻木感,心烦急躁,夜不能寐,饮食不香,以稀软饮食为主,小便黄,大便黏腻偏软,舌红暗,苔黄腻,脉弦滑。查体:表情痛苦,精神紧张,右侧颞下颌关节局部压痛,张口活动则受限,疼痛局部、右下唇浅感觉较对侧偏弱。既往患者血糖偏高,平素饮食锻炼控制较好,发病期间血糖明显偏高,故服用二甲双胍降糖治疗。西医诊断:右侧颞下颌关节紊乱。中医诊断:痹证;证属肝胆湿热内蕴,阴血不足,血脉瘀滞,经络不通。治则:清热利湿,养血通瘀,舒筋活络。方剂选用龙胆泻肝汤合自拟薏豆散加减。处方:柴胡10 g,黄芩片10 g,陈皮10 g,厚朴10 g,甘草片10 g,延胡索10 g,清半夏10 g,淡竹叶10 g,豆蔻10 g（后下）,茯苓15 g,豨莶草30 g,川芎10 g,龙胆10 g,薏苡仁30 g,防风10 g,威灵仙30 g,菝葜30 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2021年6月9日二诊:服用一诊方后,患者自诉右侧颞下颌关节疼痛明显减轻约50%,仍有右侧口唇、牙龈部麻木不适,饮食不香,纳少,大便不畅,舌红苔白,空腹血糖6.5 mmol/L。处方:柴胡10 g,黄芩片10 g,甘草片10 g,延胡索10 g,清半夏10 g,淡竹叶10 g,豆蔻10 g（后下）,豨莶草30 g,川芎10 g,龙胆10 g,薏苡仁30 g,防风10 g,威灵仙30 g,菝葜30 g,肿节风10 g,天麻10 g,酒大黄10 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

2021年6月16日三诊:患者自诉张口饮食动作较前明显顺畅,轻微颞下颌关节处疼痛,仍有右侧口唇、牙龈部麻木窜痛,口苦,咽微痛,大便较前明显通畅,身体困倦,舌红,苔白。处方:柴胡10 g,黄芩片10 g,甘草片10 g,延胡索10 g,清半夏10 g,淡竹叶10 g,豆蔻10 g（后下）,豨莶草30 g,川芎10 g,龙胆10 g,薏苡仁30 g,防风10 g,威灵仙30 g,菝葜30 g,肿节风10 g,天麻10 g,酒大黄10 g,地龙10 g,当归15 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2021年6月23日四诊:患者口苦消失,张口频繁后出现颞下颌关节疼痛,右侧口唇及下牙龈麻木,大便调。处方:柴胡10 g,黄芩片10 g,甘草片10 g,延胡索10 g,清半夏10 g,淡竹叶10 g,豆蔻10 g（后下）,豨莶草30 g,川芎10 g,薏苡仁30 g,防风10 g,威灵仙30 g,菝葜30 g,肿节风10 g,天麻10 g,酒大黄10 g,地龙10 g,当归15 g,白芍20 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2021年6月30日五诊:患者右侧颞下颌关节已无明显疼痛,张口等动作正常,右侧下牙龈及口唇麻木较前明显减轻,效不更方,继续服用四诊方7剂,煎服法同前。

2021年7月7日六诊:患者自诉右侧颞下颌关节无疼痛,无右侧口唇、牙龈麻木,未诉其他不适症状,已痊愈。

2 讨论

2.1 辨经络“引导”遣药 颞下颌关节紊乱临床表现症状的西医解剖部位是在下颌骨髁突状后缘、前方及关节上腔,症状部位突出明显,对应胆经、胃经循行于面部的穴位分布,如上关、听会出现局部疼痛。《针灸甲乙经》中有该病症状及取穴的记载,“颊肿口急,颊车骨痛,齿不得嚼,颊车主之”“不得嚼,大迎主之”“上齿龋痛,口僻禁不开,上关主之”“失欠口不开,翳风主之”等,这些都是颞下颌关节紊乱的典型症状。樊兰英主任认为该病发病部位突出,表现在胆经、胃经穴位上,而脏腑表里互达,肝与胆相表里,脾与胃相呼应。肝胆郁热,木克脾土,湿邪内困,湿热互结,流注关节、经脉,久而毒生,伤及阴血,筋脉失养,导致肌肉局部疼痛、肌肉拘挛、张口不利等症状。根据辨经络,确定用药方向。药有引经之专长的思想最早见于《神农本草经》,称官桂“为诸药先聘通使”。张元素提倡分经用药,首次提出“引经报使”药,他在《珍珠囊》中对引经报使药进行了分经归纳,明确提出药物引经报使的部位。《本草纲目》书中列举了各经引经药,如引入足少阳胆经用柴胡、青皮等[1],所以樊兰英主任在遣方用药方面侧重归属肝、胆、脾、胃经的药物,如柴胡、川芎、龙胆入肝胆经,柴胡疏肝理气,川芎行气活血,龙胆清热利湿之力强;豨莶草入肝经,祛风湿,利筋骨;延胡索入心、脾、肝经,具有行气止痛、活血化瘀之功;陈皮、茯苓、厚朴、薏苡仁归脾、胃经,方中引经药物引领药力的循经走向,呼应辨经络的指导原则。

2.2 前期重视清热利湿调“态” 樊兰英主任认为在该病众多的致病因素中,前期以“湿”“热”为重,一般责之于肝、胆、脾、胃,在临床辨证治疗中应着重关注。该患者体内水湿不运,郁久化热,湿热内蕴侵犯关节,以致气机运行受阻,气血运行不畅,湿热困阻局部肌肉、筋脉,关节开阖失利则出现疼痛、张口受限、影响进食等局部症状。湿热内蕴,困阻中焦,出现口苦口干、大便黏腻偏软,火热上扰心神则不能寐,久之则心烦急躁,心经火热下注小肠则见小便黄、舌红暗、苔黄腻、脉弦滑。樊兰英主任用龙胆泻肝汤合自拟薏豆散化裁成方以清利湿热、宣痹通络。龙胆泻肝汤出自《医方集解》,主要功用为清泻肝胆实火、清利肝胆经湿热。方中龙胆苦寒,既能清利肝胆实火,又能清利经脉湿热;黄芩苦寒泻火,清热燥湿;柴胡调畅肝经之气;陈皮、清半夏、茯苓、厚朴健脾燥湿,调畅气机,疏肝健脾;薏苡仁、豆蔻、淡竹叶温中化湿,加强清热利湿的功效。

2.3 勿忘通络则不痛 中医认为,外感、内伤、情志、外伤等因素导致的气血瘀阻而出现的疼痛为不通则痛,而气血不足、荣养失司所导致的疼痛为不荣则痛,前者以实证为主,后者以虚证为主。若由于外感之邪、寒凝、气滞、痰阻、血瘀而致经脉闭阻,经脉之气不通,阴阳之气相搏,气血逆乱,攻冲经脉而出现疼痛[2]。《素问·举痛论》云:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行……客于脉中则气不通,故卒然而痛。”“热结伤津,不通而致痛。”指出邪客经脉、脏腑,使经脉、脏腑之气不通,气血运行受阻,故卒然而痛。樊兰英主任多选用川芎、延胡索作为通络之品,二者均入肝经,其药性可制衡大苦大寒之品,川芎走而不守,既能行散,可达颠顶,又入血分,下行可达血海;延胡索性温、味辛,尤以止痛功效而显著。在治疗后期加地龙通行经络、通利关节,常与祛风湿、通络之品配合使用,效果甚佳。

2.4 后期养血扶正为重点 正气足而邪气不侵,气血充足而脏腑、经络、关节、筋脉等得以濡养而功能不衰,脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃虚则气血不足;肝主藏血,主筋脉,阴血不足而筋脉、关节失养,则出现屈伸不利、震颤、痉挛等症状,故内强生血之源,外补养血滋阴之药,共同达到养血滋阴扶正的目的。该患者脾胃虚弱、湿热内蕴,热灼阴伤,此时更需滋补阴血以平衡体内阴阳气血。故樊兰英主任前期先以健脾清热利湿以恢复脏腑功能,湿热已祛,故加当归、白芍养血滋阴柔肝,加强功效。《本草纲目》谓当归:“治头痛、心腹诸痛,润肠胃、筋骨、皮肤。治痈疽,排脓止痛,和血补血。”与白芍、川芎相伍,取其养血补血、疏肝和营止痛之功。王庆国总结当归养血补血功效,如养血和肝、养血补虚、养血止血、温经养血、养血活血、补虚润燥等功效[3]。《新修本草》记载芍药具有“通顺血脉、缓中、散恶血、逐贼血”之功,张锡纯认为芍药“与当归、地黄同用,则生新血”。白芍性微寒,味苦而酸,入肝、脾经,具有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳的功效。研究表明,白芍中提取的有效成分白芍总苷是目前临床运用较多的一种免疫调节剂,可从调节辅助性T细胞（Th）、调节性T细胞（Treg）及相关细胞因子等多方面发挥免疫调节作用,对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肤病、自身免疫性甲状腺炎、免疫性肝损伤等[4]具有良好的临床疗效。

2.5 祛风舒筋活络贯始终 《黄帝内经》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”外风可袭表,寒可凝经脉,湿可阻滞经络,三者杂合均可导致肌肉、关节、经络的运动功能障碍,故樊兰英主任认为祛风舒筋活络的治则需贯彻治疗方案始终,可迅速改善患者的疼痛症状。方中豨莶草、防风、威灵仙起到祛风湿、利关节、通经络、舒筋止痛的作用。其中防风、威灵仙为特殊药对,对祛风、镇痛、营养经脉有明显效果。研究显示,防风的主要化学成分为升麻素苷和5-0-甲基维斯阿米醇苷,具有解热、镇痛、抗炎、抗菌、抗过敏、抗肿瘤、抗凝血、抗血栓、调节机体免疫功能等药理作用[5]。研究发现,威灵仙醇提取物能够抑制与炎症产生有关的酶的作用,进而抑制炎症因子的合成,阻止炎症和疼痛的产生,松弛血管平滑肌[6]。另外,方中肿节风、菝葜为民间常用中药,长于祛风除痹、通络止痛。研究表明,菝葜含有皂苷类、黄酮及其苷类、氨基酸类等化学成分,具有抗炎、降糖、抗肿瘤等作用[7]。肿节风具有抗炎、抗癌的作用[8],特别是对呼吸系统、消化系统的炎症疾患具有较好的疗效,还可用于骨伤科疾病及各种肿瘤的治疗,具有极大的开发利用潜力。