妊娠期短暂性尿崩症1例

杨 爽，韩素慧

（中日友好医院妇产科，北京 100029）

患者女性，33 岁，主因“孕35+3周，多尿烦渴1 个月，加重2 周”于2020年11月18日入我院病房。孕2 产1，2016年阴道分娩一活女婴，体重2600g，否认孕期多尿烦渴。月经规律，7/35d，末次月经2020年3月15日，定期我院产检，唐氏筛查低风险，排畸超声示胎儿左心室强回声，胎儿超声心动未见异常，75g糖耐量试验（OGTT）未见异常。孕30周无诱因出现尿量增多，后出现烦渴多饮，每日饮水量约5L，否认体重下降、头痛及视物障碍，否认皮肤瘙痒、黄染、纳差及恶心呕吐。产检监测血压正常，尿比重由1.010 降至1.001（正常参考值：1.002～1.030），尿蛋白、尿糖及管型均阴性。近2 周多尿烦渴加重，夜间休息差，精神焦虑，体重无增长。门诊筛查血常规、肝肾功、电解质、凝血未见异常，超声示宫内单活胎，羊水量正常。既往体健，否认脑部外伤或手术史，否认服用锂剂等特殊药物，否认近亲属多尿及遗传性肾脏疾病史。入院诊断：宫内孕35+3周，多尿烦渴待查。

入院后胎心监护反应型，超声符合孕周，羊水量正常。24h 出/入量：9700/9270ml，诊断尿崩症。本院条件限制未行血尿渗透压检查。因孕期母儿风险未行禁水加压试验。监测血压血糖正常。嘱主动限水，多尿无缓解，请精神心理科会诊，排除精神性烦渴。复查肾功，血肌酐（Scr）35μmol/L，血清钠138mmol/L。筛查垂体核磁平扫未见异常。腺垂体功能如促肾上腺皮质激素、甲状腺激素及性激素均在正常范围。

内分泌科会诊考虑妊娠期短暂性尿崩症可能，于37+4周开始予口服弥凝（dDAVP）0.05mg Qd，后控制不佳（监测尿比重1.001，尿量无变化，电解质正常），加量至0.05mg Bid，监测24h 尿量降至2500ml。监测胎动胎心及产科超声正常，血清谷丙转氨酶（GPT）14IU/L，血肌酐（Scr）42.1μmol/L，血清钠137～138mmol/L。2020年12月11日剖宫产娩一男活婴（体重2910g，评分好），宫缩好，术中出血350ml。术后继续口服弥凝0.05mg Bid，出入量分别为4600ml、4200ml，监测血清钠145mmol/L，逐渐下降于正常范围，泌乳可。出院诊断：宫内孕38+5周已产，妊娠期短暂性尿崩症。嘱出院继续服药，于内分泌门诊随诊。

产后1 个月电话随访：出院后尿量逐渐减少，1 周后自行停药。产后1 个月无不适，每日尿量1500～2000ml 左右，母乳喂养好。产后6 周复查：尿比重正常，血清电解质正常，尿量同孕前，复查垂体MRI 未见异常。新生儿产后检查无异常，生长发育良好。

回顾本例患者：晚孕期发病，结合症状体征及24h 尿量诊断尿崩症明确，就病因分类排除肾源性、垂体性及原发性烦渴，排除妊娠相关肝功能异常相关疾病等，结合最终转归考虑诊断妊娠期短暂性尿崩症明确。最终诊断：宫内孕38+5周，妊娠期短暂性尿崩症。

讨论 尿崩症是由于血管加压素合成、分泌、代谢异常，肾小管的重吸收能力障碍，引起多尿烦渴等表现。按病因分为中枢性尿崩症、妊娠期短暂性尿崩症、肾性尿崩症和原发性烦渴[1]。妊娠期短暂性尿崩症（transient gestational diabetes insipidus，TGDI）更罕见，文献报道发病率为4/100000[2]，妊娠期发生的尿崩症中该病因最常见[3]。1984年Barron等首先使用“妊娠期短暂性尿崩症”总结了3例孕晚期出现的尿崩症病例，指出可能与胎盘分泌的血管加压素酶增多相关[3]。血管加压素，亦称抗利尿激素（人体内为精氨酸加压素，AVP），由下丘脑合成，垂体后叶储存经调控入血，通过抗利尿和收缩血管调节机体血压和水盐代谢，非孕期在肝脏和肾脏由内源性加压素酶分解。而血管加压素酶由胎盘分泌，能降解血管加压素；胎盘从孕10周开始分泌，孕22～24 周达峰值，在肝脏灭活[4]。孕期由于血容量增加，血浆渗透压下降，但渴感中枢和渗透压感受器阈值亦下降，垂体分泌的AVP 仍增多，血管加压素酶降解增多的AVP，从而保持孕期平衡[2]。

TGDI 与血管加压素酶增多相关，可在多胎妊娠、肝功受损导致降解血管加压素酶减少等情况下发生。孕中晚期患者如果合并肝功异常，如子痫前期/子痫、肝损害、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝内胆汁淤积症等可能发病[4]。还有病例报道继发于胎盘早剥的产后尿崩症[5]，考虑与血管加压素酶短时间内大量释放并活性增高有关[2]。少数孕妇在非孕期AVP 处于临界下限，可能在孕期AVP代谢增加、肾小球滤过率增加时出现TGDI[4，7]。产后胎盘娩出，血管加压素酶代谢清除，故一般产后4～6 周自行缓解，再次妊娠不会复发[4]。但也有1例个案报道患者多次妊娠反复发生尿崩症，发病孕周相近、产后缓解[6]。

妊娠期妇女在中晚孕期如出现多尿烦渴、皮肤黏膜干燥，甚至烦躁谵妄，检查提示低比重尿（1.001～1.005）及血液浓缩，应警惕TGDI。记录24h 尿量，可达5～20L；行血尿渗透压测定，尿渗透压约50～200mOsm/kg，明显低于血浆渗透压；查尿糖以排除渗透性利尿。如血清钠＞140mmol/L，血浆渗透压＞280mOsm/kg，且尿渗透压低于血浆渗透压，临床考虑该病可能性大[7，8]。其他如AVP、血管加压素酶、肝酶和凝血功能测定有助于诊断。如诊断不明，可予醋酸去氨加压素行诊断性治疗[9]。

血浆AVP检测可鉴别尿崩症的病因，但存在技术难题较难推广。近期出现一种较简易的免疫测定法检测和肽素（Copeptin），可标记AVP[10]。Copeptin与AVP在体内共分泌且等量，较AVP 有更长的半衰期，亦可鉴别尿崩症的病因，但在孕期的应用尚待研究。有报道提示，Copeptin 和Apelin（一种利尿肽）的联合检测可用于TGDI的筛查；晚孕期Copeptin 动态升高，可能与子痫前期加重和尿崩症相关其他的不良妊娠结局有关[11，12]。鉴别诊断，应行垂体核磁评估垂体鞍区除外中枢性尿崩症，特征表现包括垂体后叶T1 高信号影消失，但有病例报道TGDI 患者也出现上述特征，产后7 周复查T1 高信号影再现，可能体现了垂体AVP耗竭-再充盈的过程[2，9]。肾性或AVP 抵抗性尿崩症多为家族或继发性（慢性肾脏疾病如多囊肾）。与中枢性尿崩症相似，肾性尿崩症一般在妊娠期加重，分娩好转[4]。排除原发性烦渴的金标准是禁水加压试验，鉴于其在孕期可能发生的母胎脱水、高钠血症以及子宫胎盘循环灌注不足等风险，不建议进行[2，7，11]。

目前治疗的首选药物为1-脱氧-8-右旋精氨酸加压素（dDAVP），亦可用于中枢性尿崩症，加压素酶无法降解[13]，在体内可持续作用12h，抗利尿作用是AVP 的3 倍，加压作用仅1/750，治疗剂量个体化[7]。这也是孕期唯一安全有效的制剂，哺乳期少量入乳汁，但不影响新生儿水平衡[13]。目前尚无药物可拮抗dDAVP，因此用药期间须严密监测水电解质平衡，尿量减少即限制24h 液体入量，防止水中毒或稀释性低钠，同时观察头痛、嗜睡等副反应[11]。患者应学会记出入量、观察尿色等，定期监测血钠及血尿渗透压，控制尿渗透压在正常范围，仍有一定烦渴感[11]。孕期应保证足够液体入量同时减少尿量，预防脱水及高钠血症对母儿的影响，监测胎儿和胎盘功能[9]。如出现高钠血症须注意缓慢液体复苏，预防脑水肿[11]；dDAVP 的启用可很快纠正高钠血症及相关的羊水过少，患者一般能顺利分娩，需警惕死胎的风险[2]。

TGDI 治疗还应包括终止妊娠。目前认为尿崩症并非剖宫产的绝对指征，分娩方式以阴道分娩为主，有产科指征者可行剖宫产，尤其合并肝功异常如子痫前期/子痫、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝内胆汁淤积症等按相应指征处理。而dDAVP 在产后可停药，或根据实验室结果及出入量等逐步减停[2]。

本例患者为经产妇，前次妊娠未发病，此次孕30 周出现多尿烦渴，规律产检中及时识别，孕晚期严密监测，产科、内分泌科等共同管理，除外其他病因并加用诊断性治疗得以缓解，最终顺利分娩，随访至产后1 个月完全缓解，获得相对圆满的结局，亦明确诊断。同时也认识到，TGDI是AVP 和血管加压素酶在妊娠个体化代谢平衡下的动态结果。临床诊断可考虑引进Copeptin 进行AVP 的标定。而血管加压素酶作为TGDI发病的核心因素，研究尚欠缺，临床易获得产后胎盘，可寻找相关标志物进行定量和酶活性测定，在孕期动态监测。dDAVP的安全性评估和其他治疗药物研发也待深入。

妊娠期短暂性尿崩症虽罕见，但因可能合并高钠血症或严重肝功能损害等危及母儿安全，应尽早识别，严密监测管理下分娩及随诊，避免不良结局。