IVF-ET中用EFLL、MLSL、GnRH-ant促排卵的不孕症波塞冬标准组3 POR患者排卵及妊娠结果对比观察

祁玉娟，严晓南，曹义娟，刘颖，谭小方

1 徐州市中心医院生殖中心，江苏徐州 221000；2 东南大学生殖医学遗传研究所；3 南通市妇幼保健院

目前临床常用的促排卵方案主要有长效长方案（EFLL）、短效长方案（MLSL）及拮抗剂方案（GnRHant）等。在体外受精—胚胎移植（IVF-ET）促排卵过程中，卵巢反应不良是导致不良妊娠结果的主要原因。不孕症患者对促性腺激素治疗的反应不良，称为POR［1］，此类患者治疗过程中周期取消率高、获卵数少、卵母细胞质量欠佳，且可移植胚胎数少。因POR 患者的异质性较高，目前临床诊疗中对POR 患者的分层标准尚未完全统一，目前临床常用的博洛尼亚（Bologna criteria）标准仍存在一定局限性［2］。2016年提出的波塞冬（Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number，POSEIDON）标准，依据年龄、卵巢储备功能及患者对前次促排卵的反应对POR 患者进行了分层管理。POSEIDON 标准分为4 个亚组［3］，其中POSEIDON 标准组3 患者定义为年龄＜35 岁、卵巢中的窦卵泡个数AFC＜5 和/或抗繆勒氏管激素（Antimullerian hormone，AMH）＜1.2 ng/mL。在接受辅助生殖技术治疗的不孕症患者中POSEIDON 标准组3占比10%［4］。中国接受辅助生殖技术治疗的不孕症患者中POSEIDON 标准组3 占比高达15.2%［5］。POSEIDON 标准组3患者多为前期手术创伤、医源性损伤、炎症以及非特异性等原因所致的卵巢储备功能低下，其生育要求可能与卵巢储备功能低下的高龄女性（POSEIDON 标准组4）或卵巢储备功能正常但对卵巢刺激反应不佳（POSEIDON 标准组1）的类似年龄女性不同［6］。近年已有相关POSEIDON 标准组3 患者辅助生殖效果的相关报道［7］，但目前不同促排卵方案及用药策略在POSEIDON 标准组3 患者中的应用效果相关报道罕见。Cochrane 数据库中没有证据支持一种特定的干预对POR 有效［8］。2016年1月—2020年12 月，我们对248 例不孕症波塞冬标准组3 的POR患者IVF-ET 中分别采用EFLL、MLSL 和GnRH-ant方案进行促排卵治疗，比较其促排卵效果及后续IVF-ET妊娠结果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 徐州市中心医院就诊的符合波塞冬标准组3的POR患者248例，共276个周期。排除标准：①接受非标准卵巢治疗的女性或数据不完整；②年龄＞35 岁；③合并子宫畸形、子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期、子宫内膜增生、子宫内膜结核不明原因宫腔积液、输卵管积液或重度宫腔粘连等；④合并糖尿病、甲亢、甲减、高雄激素血症或高泌乳素血症等内分泌疾病；⑤男方逆行性射精或梗阻性无精子。本研究经徐州市中心医院生殖伦理委员会批准。276个周期分为EFLL 34 个周期（EFLL 组）、MLSL 69 个周期（MLSL 组）及GnRH-ant 173 个周期（GnRH-ant组）。EFLL 组年龄（30.17 ± 3.42）岁，BMI（23.7 ±3.0）kg/m2，不孕年限（4.78 ± 2.67）年，基础FSH（8.75 ± 2.10）mIU/mL，基 础 LH（3.45 ±1.86）mIU/mL，基础E2（36.22 ± 17.34）pg/mL，AMH（0.89 ± 0.26）ng/mL。MLSL 组年龄（30.82 ±3.16）岁，BMI（22.30 ± 4.53）kg/m2，不孕年限（3.27 ± 2.28）年，基础FSH（9.68 ± 3.03）mIU/mL，基础LH（3.82 ± 2.23）mIU/mL，基础E2（39.18 ±21.81）pg/mL，AMH（0.81 ± 0.52）ng/mL。GnRHant 组年龄（31.02 ± 3.25）岁，BMI（23.53 ± 2.85）kg/m2，不孕年限（4.66±2.92）年，基础FSH（9.73±4.32）mIU/mL，基础LH（3.43±1.69）mIU/mL，基础E2（43.37 ± 33.01）pg/mL，AMH（0.64 ± 0.30）ng/mL。三组患者间年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、LH及E2间比较差异无统计学意义。

1.2 EFLL、MLSL 和GnRH-ant 促排卵治疗 EFLL组患者在月经来潮24 h 内予3.75 mg 曲普瑞林（GnRHa）肌肉注射。注射30～35 d后检测性激素水平，当垂体完全降调节（LH ＜5 IU/L，FSH ＜5 IU/L，雌二醇＜30 μg/mL 和孕酮＜1 ng/ mL），同时B 超可见患者卵巢组织内无功能性囊肿、卵泡直径3～5 mm 时，给予促性腺激素（Gn）启动，起始剂量根据患者年龄、AFC、BMI 和前次治疗中卵巢对刺激的反应等基础参数确定，当主导卵泡群占所有卵泡比例＞60%，或当其中1 枚卵泡平均直径达到20 mm时，给予重组人绒毛膜促性腺激素（hCG）0.25 mg+2 000 IU 尿hCG 肌肉注射（扳机），扳机第37 h 时经阴道超声引导下取卵。

MFLL 组患者于黄体中期使用0.1 mg/d 的GnRH-a 肌肉注射，注射3 d，第4 天改为0.05 mg/d，连续治疗11 d。后续垂体降调节标准、Gn 启动剂量、扳机标准同EFLL组。

GnRH-ant 组患者于月经周期的第3 天予Gn 150～300 U/d 启动，并根据卵巢反应性调整剂量。采取灵活方案患者在主导卵泡平均直径达到14 mm和/或血清LH 水平达到＞10 IU/L 给予0.25 mg/d的GnRH-ant，采取固定方案患者于刺激的第6 天开始给予0.25 mg/d 的GnRH-ant 肌肉注射并持续整个卵巢刺激周期。阴道超声监测患者卵泡发育情况，依据卵泡发育情况不断调整Gn 剂量。当1 枚卵泡直径≥18 mm 或3 枚卵泡直径≥17 mm 时，予0.2 mg 的GnRHa+2 000 U HCG 皮下注射（扳机），扳机第34～36 小时经阴道超声引导下取卵。

1.3 IVF-ET 治疗方法 后续三组患者均进行IVFET。新鲜周期取消移植标准：无可移植胚胎或子宫内膜厚度（EMT＜7 mm）、或子宫内膜分型为B-C、宫腔积液、隐匿性输卵管积水、扳机日外周血P＞1.6 pg/mL，或患者个人主观因素取消移植。

1.4 三组排卵及妊娠结果观察 观察并记录促排卵周期中三组患者获卵数、成熟MII 卵数，观察并记录IVF-ET 治疗中受精率、D3 可移植胚胎数、优质胚胎数、全胚冷冻率，后续观察并记录三组胚胎种植率、单周期临床妊娠率、单周期活产率及流产率。观察并记录三组促排卵过程中Gn总量、Gn天数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。采用Shapiro-Wilk 检验分析资料的正态性，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析和Bonferroni事后检验；非正态分布的资料采用Kruskal-Wallis非参数检验进行比较；计数资料比较采用χ2检验或Fisher′s 精确检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组获卵数、成熟MII 卵数比较 促排治疗后EFLL 组、MLSL 组和GnRH-ant 组获卵数分别为（5.00±1.47）、（3.78±1.22）、（3.43±0.99）个，成熟MII 卵数分别为（4.00 ± 1.10）、（3.80 ± 1.45）、（2.38 ± 0.79）个，与MLSL 组、GnRH-ant 组比较，EFLL组获卵数、成熟MII卵数多（P均＜0.05）。

2.2 三组受精率、D3 可移植胚胎数、优质胚胎数、全胚冷冻率比较 EFLL 组、MLSL 组和GnRH-ant 组受精率分别为66.4% ± 29.4%、69.8% ± 35.6%、61.0% ± 39.9%，D3 可移植胚胎数分别为（3.18 ±1.08）、（2.50 ± 1.10）、（1.97 ± 0.84）个，优质胚胎数分别为（3.04 ± 1.01）、（2.40 ± 1.02）、（1.31 ±0.79）个，全胚冷冻率分别为26.5%、33.33%、72.25%。与MLSL 组、GnRH-ant组比较，EFLL 组D3可移植胚胎数、优质胚胎数多，全胚冷冻率低（P均＜0.05）。

2.3 三组胚胎种植率、单周期临床妊娠率、单周期活产率及流产率比较 EFLL 组、MLSL 组和GnRHant组胚胎种植率分别为35.42%、34.12%、32.93%，单周期临床妊娠率分别为41.18%、33.33%、13.87%，单周期活产率分别为29.4%、23.18%、10.98%，流产率分别为28.57%、21.74%、20.83%。与MLSL、GnRH-ant 组比较，EFLL 组单周期临床妊娠率、单周期活产率高（P均＜0.05）。

2.4 三组Gn 总量、Gn 天数比较 EFLL 组、MLSL组和GnRH-ant组Gn总量分别为（3 115.9±724.92）、（2 727.1±765.7）、（2 167.6±1 028.02）mg，Gn 天数分 别 为（11.64 ± 2.20）、（9.10 ± 2.25）、（9.10 ±2.25）天。与MLSL 组、GnRH-ant 组比较，EFLL 组Gn总量高，Gn天数长（P均＜0.05）。

3 讨论

既往POR 患者的临床治疗策略仅限于小样本研究［9］。很难根据患者的特点以及预后制定个体化促排卵方案［10］。POSEIDON 标准是目前国内外生殖医学专家公认的诊断标准［11］。2020 年北医三院的一项回顾性队列研究［5］结果表明POSEIDON 标准同样适用于中国不孕症患者。目前有关年轻POR 患者的个体化促排卵方案研究较少。多数研究［12-13］认为，POSEIDON 标准组3妊娠结果优于POSEIDON 标准组2和标准组4，因为母亲年龄是决定活产率的最主要的因素。本研究通过回顾性分析EFLL、MFLL、GnRH-ant 三种方案在POSEIDON3 组患者应用妊娠结局，为制定POSEIDON 标准组3 患者的超促排卵优化方案提供参考。

自1982 年Fleming 首次将GnRH-a 应用至超促排卵治疗中后，IVF 的成功率开始逐渐提高。GnRH-a通过抑制LH过早分泌，从而抑制卵泡早排，增加卵母细胞回收率及妊娠率，MFLL 成为IVF-ET治疗的金标准［14］。但对于POR 患者，MFLL 可过度抑制卵巢功能，反而不利于IVF-ET 后患者的结局。这对国内外生殖医学专家提出了新的挑战，为了改善POR 患者助孕结局，临床工作者们不断提出新的举措，包括更改垂体降调节方式，加大促性腺激素剂量，使用具有LH 活性促性腺激素以及辅助治疗等，然而由于POR 定义多样化，目前仍然难以界定其临床疗效［15］。目前，GnRH-ant 在辅助生殖方面的临床应用经验不断积累。GnRH-ant 与GnRH 受体竞争性结合，抑制促性腺激素分泌，从而预防卵泡早排。与传统的MFLL 相比，由于GnRH-ant 避免了卵泡募集阶段抑制内源性促性腺激素分泌，对于预期或证实POR患者，使用GnRH-ant似乎是合理的［11］。GnRH-ant有效避免垂体过度抑制以及“点火”效应，受到较高内源性LH 影响，增强卵巢对FSH 的敏感性，缩短卵巢刺激时间，减Gn 用量，降低OHSS 发生风险［16］，但由于内源性LH 水平波动，该方案周期取消率增加。近年来，由中国学者提出EFLL 这一改良降调节方案，越来越多地被应用于临床中。EFLL方案在早期研究主要集中于子宫内膜异位症患者，随着研究的不断深入，逐渐应用至正常反应人群，甚至POR 人群中［17］。EFLL 优势在于增加卵泡的均一性，同时可以预防卵泡早排，增加获卵率并且EFLL可改善子宫内膜血流灌注，增加细胞因子以及基因表达，改善盆腔环境从而改善子宫内膜容受性，进而提高临床妊娠率［18］。尽管EFLL 与卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）等不良作用相关，但VANDEN 等［14］使用离散选择分析法评估患者治疗方案的选择后发现，与GnRH-ant 相比，大多数患者更倾向于选择EFLL，因为EFLL更有利于增加妊娠率。但EFLL 在POR 患者中的应用效果一直存在争议。

一项包括正常反应人群，多囊卵巢综合征以及POR 人群的荟萃分析［19］结果显示在正常反应人群中EFLL 持续妊娠率优于GnRH-ant。但是，在PCOS及POR 患者中，GnRH-ant 是标准的促排卵治疗方案。其他一些研究［20］表明，EFLL 以及GnRH-ant 在活产率方面没有差异。一项针对非博洛尼亚标准POR 患者的荟萃分析发现尽管EFLL较GnRH-ant临床妊娠率有增加趋势，但差异无统计学意义［15］。SUNKARA 等对符合博洛尼亚标准POR 患者研究则有不同的发现发现，与GnRH-ant相比，EFLL 平均每周期多获得1个卵母细胞，且EFLL 周期取消率明显较低，推荐EFLL 可作为POR 患者的一线治疗方案［21］。已有研究表明每周期多获1 个卵母细胞使活产率（LBR）增加约5%［22］。由此推测GnRHa 长方案在POR 患者中仍有优势。本研究结果证实了该推测，在三组患者基线数据一致的情况下，EFLL 组获卵数、成熟MII 卵数多于MLSL、GnRH-ant 组，这与SUNKARA 等人结果一致，大部分观点认为POR 患者通常黄体晚期FSH 水平升高，卵泡提前募集，同时抑制卵巢中其它卵泡的发育，导致获卵数减少［23］，EFLL 于早卵泡期进行降调节，增加了卵泡同步性，获卵数相应地增加。此外，本研究中EFLL 组单周期临床妊娠率、单周期活产率较MLSL、GnRH-ant 组升高，种植率以及流产率未见明显差异，这与李飞等人的研究结果一致［24］。目前，多数学者［25］支持，无论是新鲜周期还是超促排卵周期采取长效GnRHa 进行降调节治疗有助于提高妊娠率，尽管具体机制尚未明确，但是GnRHa 降调节除了增加获卵数外，还可以改善子宫内膜容受性，从而提高妊娠率。然而，EFLL 组较MLSL 组以及GnRH-ant 组Gn 总量高，Gn天数长，导致EFLL 时间经济效益成本增加，但是由于EFLL 周期取消率低，所以缩短了患者妊娠成功所需的时间。MLSL 可获得EFLL 相似的妊娠结果，可能是降调节增加卵泡发育同步性。

综上所述，在POSEIDON 标准组3 患者促排卵治疗中，EFLL 促排卵效果及妊娠结局均优于MLSL以及GnRH-ant，可考虑作为POSEIDON 标准组3 患者的优选方案。但是本研究仍存在一定的局限性，患者入组存在一定偏倚，仍需要大规模的循证医学证据来验证。在实际的临床工作中应根据POSEIDON 标准组3患者的特点和预后制定个体化的促排卵方案。