儿童早期心理压力评估及影响因素的研究进展

黄玉婷,周乐山,HAWA Abdillah

中南大学湘雅护理学院,湖南410013

生命的最初几年是人类发展的敏感时期,为长期的身心健康奠定了基础[1]。在此期间,儿童极易受到各种环境因素的影响。随着幼儿发展开始受到更多关注,研究人员不仅致力于改善幼儿发展环境,而且认识到社会心理刺激的潜力,并将重点转向幼儿的整体发展[2-4]。随着世界卫生组织健康指标策略从生存到发展理念的提出,促进儿童早期发展逐渐成为儿童健康发展领域的重要战略任务之一[5]。Haley等[6]研究发现,不仅常规护理操作会使儿童早期产生心理压力,不良的环境也会使其处于持续的压力应对状态中[7-8]。早期儿童持续处于心理压力环境中,可能会产生神经系统发育不良、影响气质形成等诸多不良结局。本研究对儿童早期心理压力的定义、危害、评估方法和产生压力的影响因素进行综述,为了解儿童早期心理压力、促进儿童早期心理健康发展提供借鉴与参考。

1 儿童早期心理压力及其危害

个体脱离母体子宫环境,由外界噪声、光线或照护性与治疗性操作等产生的刺激可能会导致与感觉、情感、认知和社会成分相关的实际或潜在的痛苦体验即儿童早期遭受的心理压力[9]。

压力对儿童早期的影响通过心理和生理的变化表现出来。尽管肢体运动还是相当不受控制,但受压力刺激影响,儿童早期也会出现紧张、焦虑、易怒、不安等的情绪变化或出现呼吸困难、出汗、心悸、心动过速或颤抖等身体反应[10],表现在心率、呼吸、血压、激素代谢等生理指标的变化上。如果不能提供降低或远离压力的措施,儿童早期身心发育可能就无法得到良好的支持。心理压力会直接或间接地破坏正常的睡眠,形成恶性循环。甚至可能产生遗传改变、大脑功能改变和社会情绪损伤[11-12]等不良后果。这不仅对于儿童早期发展极为不利,还会成为日后各种疾病的影响因素[13]。

2 儿童早期心理压力评估

由于儿童早期无法自我表达遭受的压力来源和程度,所以只能由照护者进行评估。测量体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等的变化,监测口腔皮质唾液醇[14]或睡眠觉醒模式[15]的改变,通常是临床比较快捷、高效的判断标准。此外,处于压力环境的儿童会出现特定的行为改变,如哭闹方式(呻吟、抽泣、大哭)和持续时间[16]、面部变化(如出现痛苦面容、皱眉、眨眼、鼻唇沟变化等)、吮吸频率、受惊吓次数、拥抱反射和握持反射频率[17]等,通过观察这些变化了解早期儿童心理压力的程度。但是,无论是生理指标变化还是行为方式改变都会受到多种因素的影响,如自身的遗传因素或对压力的耐受、新生儿的气质等。所以,对于儿童早期心理压力的评估需要结合长期照护经验分析,也可使用评估工具进行判断。

2.1 疼痛与压力评估量表(ALPS-Neo Pain And Stress Assessment Scale)

2014年由Lundqvist等[18]开发并完善了ALPS-Neo量表并经过信效度的检验,主要适用于早产儿和足月新生儿疼痛和压力的评估。ALPS-Neo是一维疼痛和压力评估量表,包括面部表情、呼吸模式、四肢、手足活动和活动水平5个项目。每项为3级评分,评分0～10分。分数越高,表示疼痛与压力越强。如果总分为≥3分,但<5分,则进行非药物个体化支持性护理干预,随后进行随访评估,以评价干预的效果。如果总分≥5分,进行非药物个体化支持性护理干预的同时,每隔5 min需要重复评估。如果再次评估继续≥5分,应与主管医师协商考虑使用药物。本量表的优点是易于实施,可以快速、高效地监测新生儿压力。此外,结合生理参数使用,意味着可以连续监测疼痛与压力程度,动态地评估新生儿整体情况。但是,本量表是疼痛与压力的综合量表,个性化指导意义不强。

2.2 新生儿压力量表(Newborn Stress Scale,NSS)

2017年由Ceylan等[19]研究开发并经过信效度的检验,旨在评估早产儿的压力水平。量表内容效度为0.90～1.00,Cronbach′s α系数为0.65～0.81。包括面部表情、肤色、呼吸、活动水平、安慰、肌肉张力、四肢、姿势8个项目。每个项目按0～2分进行评分,评分0～16分。得分越高,代表早产儿的压力水平越高。本量表的优点是高效、便捷、可更加个性化地测量早产儿的压力水平,但是,本量表仅针对早产儿开发,且目前对于此量表的应用报道较少。

2.3 舒适量表(the COMFORT Scale)

1992年由Ambuel等[20]研究开发,后经过信效度检验。开发之初旨在可靠、有效、多维、连续地评估儿童重症监护病房患儿心理困扰和治疗带来的痛苦程度。后多被用于儿童疼痛的评估。Ceylan等[19]在开发新生儿压力量表时,以舒适量表作为效标关联量表,结果显示舒适量表和新生儿压力量表在新生儿压力测量方面呈正相关关系。

2.4 新生儿疼痛量表(Neonatal Infant Pain Scale,NIPS)

1993年由Lawrence等[21]开发,并经过信效度检验。用于评估足月儿和早产儿操作性和术后疼痛。包括面部表情、哭声、呼吸模式、手臂运动、腿部运动和觉醒状态6项。本量表的优点是简单、便捷、信效度高,但是,无法评估重症新生儿的特殊行为。Çaka等[22]在关于2种沐浴方式对新生儿的影响研究中显示,本量表能反映新生儿的压力,并使用NIPS评估不同的沐浴方式给新生儿带来的压力。

不同的量表间各有优劣势,可根据不同的情况和目的选择个性化的评估工具。但是,目前多数研究使用普适性量表评估早期儿童心理压力的程度,心理压力量表的研制处于初级阶段。随着儿童早期心理压力问题日渐受到研究者的关注,特异性的心理压力评估工具有待进一步开发与验证。

3 儿童早期心理压力的影响因素

3.1 母亲孕期情绪

孕期母亲的心理困扰会对儿童早期生长发育和心理压力感受产生影响。研究表明,母亲产前抑郁与儿童早期心理压力之间的关联是U型的,这意味着孕期暴露于低水平和高水平母体抑郁症的新生儿会对压力表现出更大的反应性[23]。但是,母亲持续过高水平的产前情绪困扰可能会导致新生儿对压力的反应减弱[24]。一项前瞻性地评估母亲的心理困扰与儿童早期心理压力关联的研究显示[25],在妊娠早期和中期测量的母亲抑郁与新生儿心理压力反应更密切相关。此外,儿童性别可以缓和母亲孕期情绪与压力之间的关联,表现为女孩的积极关联和男孩的消极关联[26]。因此,母亲孕期情绪的调节不可忽视,采取措施减轻孕期焦虑,保持心情舒畅对于儿童早期情绪的正向引导具有重要作用。

3.2 分娩因素

相比于阴道分娩,剖宫产会破坏皮质醇的产生,皮质醇主要的作用是调节压力。所以剖宫产的新生儿压力调节能力可能更低[27]。陌生的分娩环境、分娩疼痛及尚未适应的母亲角色等都会加重产妇心理负担,过重的心理负担会影响产妇内分泌功能而对其分娩过程和母婴结局产生不利影响[28]。实施心理干预,不仅可以帮助产妇构建良好心理状态,对其分娩质量及新生儿情绪均有积极的调节[29]。

母亲分娩年龄和孕周可能是儿童早期心理压力反应的影响因素。新生儿唾液皮质醇的变化与母亲年龄呈正相关,一般来说,年龄为25～35岁的母亲更有可能生下压力应对更好的新生儿,而孕周较小的新生儿更容易受到压力刺激[30]。

3.3 亲子关系与照护能力

父母行为与早期儿童心理压力反应和调节之间存在重要联系[6],父母对调节其情绪和心理状态很重要,反应性更强的父母照护的儿童能够表现出更多的心理压力调节能力[31]。父母不仅需要为早期儿童提供生存和发育条件,还需要为其神经心理发育奠定基础[32]。从神经生物学上来说,儿童早期便具有一套相当早熟的社会认知技能[33],当父母未能对其情绪信号做出快速和适当的反应时,就会产生心理压力并表现出心理压力反应。因此,对于父母的合理的保健指导对早期儿童心理压力反应具有重要的意义[34]。

3.4 压力源因素

各种事件如脱衣、沐浴等都可能会成为刺激早期儿童产生心理压力的压力源,所以其对于照护性和治疗性操作均会表现出压力反应[35]。对于首次接触到的操作,早期儿童在做出压力反应后,在一定条件下,压力反应可能会随着重复暴露于同一事件而迅速适应或减弱[36]，如沐浴、抚触等。

3.5 社会背景因素

由于儿童在生理上与成人不同,因此对成年人不构成影响的压力源可能会对新生儿产生重大影响,从而影响其长期发展。母婴同室常被作为新生儿出生后促进发育的措施之一,但若母婴室环境较差、多人同室等,会导致儿童自出生时即面临复杂的环境[37-38]。早产儿和患病新生儿出生后通常会入住新生儿重症监护室(NICU),高噪声、强光照、疼痛刺激及母婴分离等形成一种早期高压环境[39]。除环境压力因素外,还会因各种侵入性医疗程序而承受更多痛苦与压力[40]。

缺乏疾病知识、不能照顾患儿、高额的医疗费用、对患儿的负疚感等会造成照护者心理压力加重[41-42],照护者的情绪状态也会对NICU患儿产生相应的影响[43]。此外,由于早期儿童病情变化快、发展快及新生儿科工作强度大、医疗纠纷多或缺乏相关知识培训等多方面的因素[44],造成医护人员工作压力大,可能更关注患儿的疾病治疗和体格发育,对于儿童早期发育支持护理的关注现状不容乐观[45-46]。

4 小结与展望

心理压力会影响儿童早期发育,对儿童早期产生极大的危害。所以,正确使用评估工具,结合照护经验,能够及早发现早期儿童心理压力。但是目前,在发展和完善儿童早期心理压力评估工具方面还有待进一步研究。早期儿童心理压力有多种影响因素,需要正确认识,妥善处理。医护人员作为早期儿童心理压力形成的参与者、照顾者,在早期儿童心理压力问题的评估和管理等方面都发挥着重要作用[14]。提高对于早期儿童心理压力的认知水平、营造良好的早期发育环境都是目前急需解决的问题。