快速康复外科理念下肩袖修补病人术后早期功能锻炼的研究进展

龚嘉玉,钱玉秀,严加洁

1.暨南大学护理学院,广东510208；2.暨南大学附属第一医院

肩袖肌群又名肩袖,是维持肩关节稳定的重要结构,受伤和退化是引起肩袖损伤的主要原因[1]。肩袖损伤是目前造成肩部活动障碍、疼痛的最常见肩关节疾病之一,占所有肩部相关疾病的70%。同时肩袖损伤的患病率也随着年龄的增长而增加,随着人口老龄化加剧,肩袖损伤也日渐成为社会健康问题[2]。对于采取保守治疗措施无效的病人,肩袖修补术是目前最常推荐的治疗方法[3]。与传统的开放性手术相比,关节镜下肩袖修补(arthroscopic rotator cuff repair,ARCR)因创伤小、并发症概率较低,更有利于病人术后的恢复,目前已逐渐成为临床上最常用的手术方式[4]。随着关节镜等微创手术的发展,快速康复外科越来越受到临床医护人员的重视,其中术后早期功能锻炼即是快速康复外科一系列措施之一。早期功能锻炼对ARCR术后防止肩关节粘连、促进肩关节功能的恢复、缩短住院时间、加速病人康复进程都有着重要意义。本研究对ARCR病人术后早期功能锻炼现状进行综述,旨在为临床医护人员安全有效地指导ARCR病人术后早期功能锻炼提供参考依据。

1 术后早期功能锻炼的概述

1.1 快速康复外科理念

20世纪90年代,丹麦腹部外科医生 Kehlet 首次提出快速康复外科(fast-track surgery,FTS)的理念[5],其核心是在麻醉学、营养学、外科技术及护理等多学科合作的基础上,采取多模式疼痛管理、术后早期下床活动、术后早期进食饮水等措施,减少手术应激以及术后并发症的发生率,从而达到快速康复的目的。2007年,江志伟等[6]率先将快速康复外科概念引入我国。2008年,朱桂玲等[7]提出将快速康复外科与围术期护理相结合,在多学科联合快速康复模式中,护理发挥着重要的枢纽作用[8],包括对病人实施健康教育、指导病人进行功能锻炼、保证各项措施的有效落实等。随着快速康复外科在我国的快速发展,快速康复外科理念下的围术期护理也受到越来越多的关注。

1.2 术后早期功能锻炼

目前，国内外对术后早期功能锻炼尚无统一定义标准,但毫无疑问的是,ARCR病人术后的康复对肩袖肌腱愈合与恢复肩关节功能起着重要作用,康复方案不当可能会引起一系列并发症甚至导致肩袖再次断裂。2019年美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)肩袖损伤临床实践指南[1]根据术后活动的时机不同,将康复方案分为早期积极康复计划和相对保守的延迟康复计划,对于复杂的巨大肩袖损伤,在无新的可靠证据出现之前,还是应尽量沿用目前普遍接受的制动 4～8 周后开始被动活动的延迟康复方案。但对于中小型肩袖损伤,哪种康复方案能获得更好的临床效果并没有达成一致共识。

2 ARCR病人术后早期功能锻炼现状

2.1 早期功能锻炼的时机

国内外目前对ARCR病人术后开始功能锻炼的时机报道各异。

2016年美国肩肘治疗师协会制定的肩部康复专家共识[9]的标准锻炼计划中,建议ARCR后进行2周严格的固定,术后2～6周逐步引入被动运动。尽管康复专家共识中建议采取更为保守的康复计划,但国外学者一直在探索更早期的功能锻炼是否可行。Cuff等[10]关于比较ARCR术后病人早期和延迟物理治疗方案的研究指出,术后第2天立即进行功能锻炼比延迟锻炼活动范围的恢复速度更快；Sheps等[11]关于肩袖修复术后早期活动的研究中,早期康复组在术后第1天进行活动,其外展角度和肩胛面抬高角度的恢复速度更快。除了随机对照试验研究以外,有学者对美国运动医学矫形协会以及北美关节镜协会的成员在ARCR后的康复方案进行调查研究,超过50%的医师一致认为,术后2周内即可进行被动关节活动度练习[12]。Coda等[13]对在线住院医师项目数据库中收录的189个学术机构中公开发表的ARCR术后康复方案的机构进行系统评价,有22个机构根据肩袖撕裂大小制订了多种方案,在有关巨大肩袖撕裂的方案中,86.4%的方案对ARCR术后早期康复锻炼的开始时间没有限制；针对轻度肩袖撕裂的方案有90.0%不限制ARCR术后肩关节活动；中度肩袖损伤的康复方案则100.0%不限制ARCR术后肩关节的被动关节运动。而在没有提及特定肩袖撕裂大小的情况的47个康复方案中,91.5%的方案建议ARCR术后立即进行肩关节被动运动。该系统评价结果表明近年来国外越来越多康复方案支持ARCR术后进行早期功能锻炼。

黄成龙等[14]研究显示术后第2天进行肩关节的被动活动锻炼是安全有效的；郭锐等[15]进行一项前瞻性随机对照试验,比较ARCR术后早期被动运动与延迟被动运动的疗效,结果显示在术后第1天开始进行肩关节康复锻炼更有利于关节活动度及功能的快速恢复；真启云等[16-17]的研究中也建议在快速康复外科理念下,ARCR病人术后第1天即可下床进行循序渐进的肩部被动运动。随着快速康复外科理念的日渐发展,越来越多的国内学者倾向于ARCR术后早期积极的康复计划。

2.2 早期功能锻炼的形式

由于病人的肩袖损伤程度、手术具体情况以及人口学特征有差异,所以在提倡早期功能锻炼的康复方案中,功能锻炼的形式、允许运动的方向及范围也各不相同,但允许早期功能锻炼的康复方案大多数都支持温和的被动活动,严禁肩关节的主动运动。有研究发现在急性冈上肌腱断裂修复早期,持续被动运动可促进肌腱-骨界面Ⅲ型胶原的合成,从而促进肩袖损伤后肌腱-骨的恢复[18]。ARCR术后比较常见的一种早期功能锻炼形式为Codman钟摆练习,其机制是靠身体的带动在肌腱重建部位产生较低的肌电激活,起到放松肩部肌肉的作用[19]。还有学者制订的康复方案[20-21]推荐病人仰卧位练习借助手杖或体操棒等器械推进肩关节被动外旋,也可以在坐位时通过桌面滑行锻炼肩关节被动前屈,此种方法对肩袖肌腱拉伸应力较小[22]。除了病人可单独完成的功能锻炼动作,在康复治疗师或经过专业培训的护士的帮助下直接对病人肩部行外展、前屈、外旋、内旋等被动关节活动训练也是安全可行的[23]。

早期功能锻炼形式涉及肩关节各个方向的被动活动,与此同时被动活动训练也有着一定的限制。有实验研究发现Codman钟摆练习的摆动直径应限制在20 cm内,否则可能会因为冈上肌过度激活影响肌腱愈合[19]；黄成龙等[14]建议肩关节活动度限制在被动外旋30°、内旋30°、前屈120°内,严格禁止肩关节超出此范围活动或进行主动运动；徐武岩等[24]则认为60°以下是肩部外展较为安全的运动区域,研究显示该范围内冈上肌修复的张力较小。因此,被动运动也要注意避免活动度过大引起肩袖再次撕裂的风险增加。

除了肩关节本身的被动运动以外,也有学者指出肩胛胸壁关节运动范围扩大也有利于肩部活动范围的恢复,ARCR术后的病人应进行肩胛平面上肩胛骨的被动活动训练,同时增强肩胛骨周围肌力[20]。总体而言,病人术后的功能锻炼形式多种多样,在临床实践中应结合具体情况进行个性化的指导。

2.3 早期功能锻炼的益处

肩关节僵硬、关节粘连、肌肉萎缩和肌腱退化是肩袖修复术后常见的并发症,其中肩关节僵硬的发生率为1.5%～32.7%[25],这可能与肩袖修补术后长期保守且固定的康复计划有关,因此实行早期康复对减少关节僵硬等并发症、增大肩关节活动范围有一定帮助[26]。Mazzocca等[21]将病人分为两组分别进行早期康复活动和延迟康复活动,早期接受功能锻炼的病人在前12个月肩部前屈角度恢复得更多,同时两组术后6个月的再撕裂率分别为34%和31%,其差异无统计学意义。郭锐等[15]的试验也得到了相似的结果,在术后3个月时早期被动运动组的前屈上举及外旋活动度、美国肩肘外科医师评分及美国加州大学洛杉矶分校评分均大于延迟被动运动组,同时两组的再撕裂率的比较差异无统计学意义。

为了进一步探究早期康复方案和延迟康复方案的利弊,有学者对现有的随机对照临床试验进行荟萃分析,以期获得更多的循证医学证据。有学者对4项随机对照研究进行荟萃分析,早期活动组与延迟活动组相比,ARCR病人术后6个月的肩部前屈角度以及术后12个月以内的外旋角度有了显著的提高[27]。有学者对24项关节镜下肩袖修复的荟萃分析进行系统回顾从而得出结论：早期康复活动可能是关节镜下肩袖修复的最佳方案[28]。于洋等[3]对10项随机临床试验进行荟萃分析,结果显示早期康复计划能促进增加病人6个月肩关节前屈活动度与外旋活动度以及术后12个月前屈活动度。

多项研究结果表明,早期功能锻炼可在一定范围内改善ARCR病人术后肩关节功能,主要表现在病人的肩部前屈角度和外旋角度在短期内有着更显著的提高。

2.4 早期功能锻炼伴随的并发症

尽管部分研究认为早期功能锻炼有助于ARCR病人术后的恢复,但有学者认为早期功能锻炼带来的益处并不大。与延迟康复方案相比,早期运动可能导致肩袖再次撕裂的危险性增加[24]。Chang等[29-30]的荟萃分析表明,早期肩关节活动度练习加速了关节镜下肩袖修补术后病人关节僵硬的恢复,但可能导致肩部肌腱愈合不当,出现再次撕裂。Li等[31]进行的荟萃分析表明,就长期随访结果来看,肩袖愈合率受康复类型的影响并不明显,但早期被动运动方案可能导致肩关节大范围肌腱撕裂时肌腱愈合率较低。目前，国内尚缺乏关于ARCR病人术后早期功能锻炼伴随的并发症的相关研究。

3 促进ARCR术后病人早期功能锻炼的措施

3.1 疼痛管理

骨科手术治疗造成急性疼痛发生率近乎100%[32],其中48%的骨科手术病人会在术后3个月内存在持续性疼痛[33]。良好的疼痛控制效果是快速康复的基础,疼痛控制不当会对病人日常生活带来负面影响[34],是病人术后进行早期功能锻炼的阻碍因素之一。

目前骨科围术期疼痛管理提倡超前镇痛和多模式镇痛[35],即在疼痛发生之前采取预防措施镇痛,同时将不同的镇痛药物和镇痛方法相结合以提高镇痛效果,减少不良反应。多项指南或临床研究证据均推荐使用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)类药物镇痛,若疼痛控制效果不佳,在此基础上加用阿片类镇痛药、辅助镇静剂等其他药物[32]。同时也可使用电针疗法、冷疗、瑜伽等方法控制疼痛[36-37]。除了治疗手段以外,术后疼痛管理指南同时建议应对病人进行个性化教育[35]。有研究表明,护理人员应用规范的沟通模式可以提升病人对疼痛管理的依从性,有助于病人术后更积极地参与疼痛管理和功能锻炼[38]。

3.2 健康教育

健康教育是一门研究以传播知识和技术,影响个体和群体行为的科学[39]。部分病人及家属缺乏疾病相关知识,受传统观念影响或自觉疲乏不愿意活动[34],从而影响病人早期功能锻炼的积极性。护理人员在术前以及出院前对病人进行健康教育,使其认识到早期功能锻炼的必要性和重要性,并更好地配合治疗；同时让病人了解有关的手术知识,以消除错误的顾虑使其术后积极主动地进行早期功能锻炼[39]。传统的健康教育仅限于护理人员口头阐述或发放纸质版资料,随着时代的发展,科技水平不断进步,健康教育的形式也越来越丰富多样：有多媒体视频健康教育方式[40]、赋能教育模式[41]以及基于微信平台健康教育方式[42]等。在快速康复外科背景下,病人住院时间大幅缩短,新兴的健康教育方式更有利于护理人员对出院病人进行延续护理,达到提高病人早期功能锻炼依从性的效果[43]。

3.3 早期功能锻炼流程管理

为了促进护理人员对病人早期功能锻炼进行质量控制和管理,有研究表明,制订详细的早期活动流程,建立专业的管理团队对流程的实施进行质量控制与监督,能使病人的早期活动更加规范有效[44]。国外相关研究结果显示,经过建立专业团队进行综合评估与护理,能使病人取得更好的康复效果[45]。同时多学科协作共同制订并实施康复管理流程[46],更有利于病人的功能恢复。

4 小结

尽管延迟康复仍是主流,但随着快速康复外科理念的逐步发展,越来越多的学者尝试探究早期功能锻炼能否带来更好的恢复效果。目前ARCR术后病人的康复锻炼方案暂未达成共识,还需要有更多前瞻性、大样本的临床试验研究,为制订安全有效的康复锻炼方案提供循证依据。另一方面,功能锻炼时机和形式也并不是影响ARCR术后病人活动度及愈合情况的唯一因素,还可能与年龄、吸烟史、局部病理情况等多种因素相关[47-48]。临床护理人员应结合病人具体情况制订个性化的康复方案,选择合适的功能锻炼时机和形式,降低术后肩袖再次撕裂以及肩关节僵硬等并发症的发生率,达到减轻病人痛苦、提高治疗效果的目的。