视网膜脱离术后病人体位依从性现状及影响因素的研究进展

覃婷婷,黎 琴

1.广西中医药大学,广西530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院

视网膜脱离(retinal detachment,RD)是指视网膜神经上皮与色素上皮的分离,根据其发病的原因分为孔源性、牵拉性和渗出性[1],是导致视力下降的主要原因[2],也是临床上常见的致盲性眼部疾病[3]。在不同的人群中,其发病类型及发生率也存在差异。Agarkar等[4]对接受白内障手术的326例16岁以下儿童进行回顾性研究发现,儿童白内障术后5年RD的发生率为2.5%；发生RD的风险是未进行白内障手术病人的4倍[5]。Daien等[6]对法国普通人群进行4年的研究发现,其患RD的风险为0.99%。孔源性视网膜脱离(RRD)在近视人群中更为常见。Ullrich等[7-8]研究显示,在人群中RRD的发生率为6.3/10万～17.9/10万,而近视人群RRD的发生率会随着近视度数的增加而增加。研究显示,我国每年有9 000～10 000例RRD新增病例,住院率为眼科住院病人12%～21%[9]。目前,通过玻璃体切割联合硅油填充或惰性气体填充术是治疗视网膜脱落的最有效方法,其复位率高达90%[10-11]。但该手术的术后康复对病人体位有着严格的要求,术后需要保持裂孔处于最高位,常采取的卧位有俯卧位、侧卧位以及头低位。病人需要每天保持面部向下体位8～16 h,持续2～4周[12],长时间的被迫体位,会造成病人的舒适度明显下降,导致病人术后体位依从性下降,延长康复速度。本研究拟针对视网膜脱落术后病人体位依从性的影响因素、干预措施进行归纳综述,以期提高视网膜脱落术后病人的体位依从性,促进康复。

1 体位依从性的相关概念及意义

1976年Sackett将“依从性”一词引入医学领域。1978年Haynes定义的依从性被引用最多,“一个人的行为(包括药物服用、饮食建议或改变生活方式等)与疾病治疗或健康建议的一致程度”。依从性低会导致治疗方案效率降低,增加医疗费用支出,甚至影响公共卫生健康安全[13]。本研究中体位依从性是指RD术后病人体位与医务人员建议体位的一致程度及持续时间,即病人在住院期间及出院后,通过医务人员指导,病人保持正确体位,每天8～16 h,持续2～4周,促进视网膜闭合。

2 RD术后病人体位依从性现状

通过手术注入玻璃体内的硅油或气体上浮,以顶压脱离的视网膜并使其复位,因此术后要求病人始终保持裂孔处于最高位,减少硅油进入前房,眼内气体与晶体、角膜内皮接触的概率[14]。持续保持面部朝下的正确体位可减少术后黄斑移位率,同时减少白内障、青光眼等并发症发生,提高手术治疗效果,促进病人康复[15-16]。有研究发现,RD病人术后体位依从性普遍偏低[17]。Shimada等[18]调查发现,黄斑裂孔病人术后体位平均依从率为88.3%,最低为33.3%。干锦华等[19]对70例复杂性视网膜脱离术后病人调查显示,术后体位依从执行率为60.91%,与陈新琴等[20]对RD术后病人面朝下体位依从率的结果接近(63.33%)。国外一项Meta分析结果显示,面朝下体位可提高视网膜的总闭合率[21]。一项RD术后特殊体位护理的Meta分析显示,特殊体位护理能够降低术后视网膜再脱落的发生率,同时还能减少角膜水肿、眼睑部水肿、高眼压、术后疼痛等并发症发生[22]。因此,要求护理人员保持高度的责任心督促病人,提高病人及家属对疾病的认知,帮助RD病人术后保持正确的治疗体位,减少并发症的发生,促进病人早日康复。

3 RD术后病人体位依从性的影响因素

3.1 病人因素

3.1.1 性别

调查表明不同人群的依从率有所差异,但普遍偏低[23-24]。Suzuki等[25]对119例女性和177例男性病人玻璃体切割术加气体填充术后面向下的体位依从性调查发现,296例病人术后3 d体位的平均依从率为88.3%,其中女性的依从率(90．8%)明显高于男性(86.7%),研究还发现,随着时间的增加,病人依从率有所降低。与Seno等[26]的结果一致。

3.1.2 年龄

多项研究表明,年龄与RD术后病人的依从性有着密切联系,不同年龄段的依从性有所差异,受到人口因素、地域文化等因素的影响,目前结论尚未统一。虞晓含等[27]研究发现,年长者的依从性相对较年轻者高,原因可能是较年轻的病人需要承担的工作压力较年长者大,而年长者对自身疾病关注度更高、可以自由支配的时间较年轻者多。

3.1.3 文化程度

Shrestha等[28]研究发现,知识水平是影响糖尿病病人治疗方案依从性的主要因素。文化程度高的病人,其健康素养及自我管理能力水平较高[29]。Brailovskaia等[30]发现,文化程度高的病人其社会支持水平较高,获取疾病相关信息的渠道更为广泛；而文化程度较低的病人其注意力将会集中在疾病上,从而加重心理负担。那润萍等[31]对冠状动脉支架术后病人的调查发现,文化程度越低的病人其依从性越差,出现不良事件的概率也越高。当病人对疾病相关知识不理解或不清楚时,若出现不舒服时,病人就自动寻找舒适的体位,从而降低治疗效果。

3.1.4 心理因素

由于术后长时间的被迫体位,不仅给病人造成生理上的不适,也给病人的心理带来较大的负担[32]。游玲等[33]对50例眼科术后俯卧位病人进行分析发现,因担心术后效果、预后以及术后视力恢复等,导致病人均出现不同程度的抑郁、焦虑、恐慌、悲观、暴躁、易怒等负性情绪。RD会导致病人视力下降,视野缺损,给病人的生活和工作带来极大的不便,甚至无法自理[34]。而术后的恢复期相对漫长,病人内心容易对术后效果产生不确定性,使得病人出现消极的情绪,降低体位依从性[35]。

3.2 舒适度改变

因治疗的需要,病人要长时间保持头低位,从而导致病人出现头晕、肢体麻木、颈椎、腰椎不适,使得病人无法遵循治疗方案,出现体位的偏移甚至仰卧位[14,36]。研究发现,病人术后6～8 h内容易出现高眼压,当眼压超过30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时病人会出现头痛、眼胀、恶心、呕吐等症状,给病人带来极大的不适感[37-38]。

3.3 医务人员因素

医务人员的专业素养以及医患关系均会对病人的依从性产生影响。研究发现,当医务人员没有为病人进行术后体位的重要性、要求、目的等进行讲解,病人就无法正确认识体位的重要性,导致依从性降低[16]。一项青光眼病人服药依从性研究显示,医务人员对病人的管理会直接影响青光眼病人的药物依从性[39]。日本的一项研究发现,医患关系差是导致社区老年人依从性不良的独立因素[40]。

4 RD术后体位不依从导致的不良结局

保持裂孔处于最高位置是RD术后恢复的关键,因此,需严格要求病人术后的体位,以促进视网膜复位。研究发现,病人术后不遵从治疗体位,常导致视网膜再脱落、视网膜移位、眼压增高、视野缺损、视力下降、青光眼、白内障等,严重者甚至会失明[41-43]。

5 提高RD病人术后体位依从性的干预措施

5.1 加强对RD病人及家属的健康知识教育

研究表明,RD病人术后健康知识的知晓率与依从性有着密切的联系,通过微信平台对病人及家属进行健康知识教育,教会病人在手术部位出现不适时及时就诊及院外简单自我护理等,提高病人的健康知识知晓率(97.62%)[44]。运用微信平台进行同伴教育,引起病人对体位的重视,满足病人对疾病相关知识的需求,也树立其他病人康复的信心[45]。建立多元化健康教育小组,住院期间针对病人术后情志舒畅、眼部护理、术后康复等开展有效干预并及时调整；针对出院病人,建立支持教育为主,家庭监督管理为辅的护理体系,充分调动病人及家属的主动性,提高病人的依从性[46]。研究发现,将疾病的相关知识改编成为动漫,通过投影仪及播放器,每天在病房内播放1次或2次,每次播放30～45 min,可加深病人对疾病知识的认知,且动漫式健康教育生动形象,将专业知识变得简单生动,利于病人理解记忆,促进病人积极参与治疗,提高术后体位依从性[47]。一项回顾性研究显示,通过对硅油填充术后病人进行信息登记以及电话预约提醒,可以提高病人的术后复诊率,促进病人的依从性,降低并发症的发生率[48]。

5.2 采用新型设备提高体位的准确性

Brodie等[49]为RD修复术后病人设计一种新型可穿戴无线定位传感器,对病人术后的体位进行实时监控,并且能为病人提供视觉和听觉反馈,以提高依从性。针对黄斑裂孔术后俯卧位的病人,Verma等[50]开发了Maculog电子装置,由耳内倾斜角度触发的汞开关、数据记录装置以及软件程序3部分组成,用于记录黄斑裂孔术后病人实际摆放体位的次数,当病人出现体位倾斜度异常时,电子设备将会对病人进行提醒。1周后导出数据监测病人的依从性,发现只有48%的病人能够遵守医嘱体位,依从性最差出现于夜间。Leitritz等[51]运用一个带有重力和倾斜补偿的小型电池驱动的电子传感器装置,放在塑料盒里并固定在黄斑裂孔术后病人头上,监测病人术后24 h内病人体位准确率,发现24 h内的准确率为18%,其中白天的准确率为17%,为后期针对病人体位周期的变化提供参考依据。鞠伟娜等[52]针对玻璃体切割术后病人俯卧位姿态设计了监测提示装置,该装置在病人头部移动超出指定范围或不符合面部向下要求时,将会进行声音播报提醒病人调整头部姿势,病人调整至合适的位置提示声音会自动解除,该装置佩戴简单,通过耳内提醒,不影响他人,也不会对病人造成不适,能够帮助病人提高术后体位依从性。

5.3 设计多功能辅助器具

吴培瑜等[53]为满足病人术后保持头低位的需求,设计了体位桌,该体位桌可根据病人手术部位调节不同的角度及高度,以固定病人头部,提高手术效果。研究显示,体位桌的应用可以延长病人术后坐位的睡眠时间,减轻四肢酸胀的症状,提高病人舒适度。为保证术后病人呼吸道的通畅,以及术眼不受压迫,徐黎平等[54]在普通轮椅的基础上加入倒“L”型的俯卧位支架,使病人眼、口、鼻不受压迫,有效提高了病人舒适度。为方便病人携带,陈新琴等[20]在“U”型枕的基础上设计了眼科木架,将“U”型枕置于木架上,满足病人坐位时颈部生理弯曲,减少颈部不适。

5.4 采取卧位标识

醒目的标志可以对病人、家属及护士起到提醒作用,提高其对体位摆放的重视。黄琬晶[55]在病人床旁放置不同颜色、不同形状的体位标识卡,标识卡上注明病人的基本信息、术后方式、术后体位、责任护士、责任医生等,时刻提醒病人术后体位的重要性,同时也督促医务人员对病人不正确体位进行及时宣教改正。结果显示,该方法的实施可提高病人及家属对体位的重视,改善病人体位依从性、舒适度以及护理满意度。王红霞等[56]通过图文结合的形式,介绍RD术后卧位的目的、方法,并且结合体位摆放的实例,让病人更容易接受,也减少医务人员对病人反复宣教提醒引起的抵触心理,增加病人对疾病的认识,积极参与体位治疗。

5.5 中医综合护理

运用中医综合护理的模式,以辨证施护的护理理念,为病人提供高效的护理,可以帮助病人改善体位带来的不适感,缓解其不良情绪,提高其依从性[57]。周琳曼等[58]用纯棉粗布做外套,内填充荞麦皮的“U”型辅助器具,根据病人的实际情况增减荞麦皮的填充量。由责任护士为术后病人演示术后常用体位,根据病人的需求将荞麦皮填充的辅助垫枕置于额部、胸部、胯部等易受压部位,以提高舒适度。告知病人及家属0.5～1.0 h改变1次体位,指导家属为病人按摩肩部、颈部和四肢,加热盐袋至40 ℃置于病人的颈背部热敷20 min,每天1次或2次,并且加以音乐舒缓心情。结果显示,荞麦皮填充的“U”型辅助用具结合按摩、热敷以及音乐疗法可以帮助病人解决术后引起的睡眠问题,还能提高术后体位的舒适度,病人的依从性显著提高,此外,该方法经济、方便、实用,可以在临床推广使用。为病人实施中医综合干预,予穴位按摩、火罐疗法、刮痧、中药熏洗、中药贴敷、中医辨证食疗[12]等,可以缓解病人因术后体位导致的疼痛、水肿、失眠、便秘等症状,提高病人的舒适度,促进病人术后体位依从性[12,59]。

6 小结

大量研究表明,RD术后体位依从性对病人术后视网膜复位起着关键性的作用,提高术后依从性可减少并发症的发生,促进病人康复。影响病人术后体位依从性的因素主要包括病人个体因素、医疗条件、疾病因素、社会环境因素等,目前针对术后病人体位的管理尚未形成系统的管理模式,今后的研究应进一步探究RD术后体位管理模式,实现临床护理的有效性、高效性,减轻病人的疾病负担。