肺动脉血管瘤样纤维组织细胞瘤1例并文献复习

陈小娟，陈 淮（通信作者）

（1广州医科大学 广东 广州 510120）

（2广州医科大学附属第二医院放射科 广东 广州 510260）

血管瘤样纤维组织细胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）是一种罕见的低度恶性肿瘤，最初由Enzinger等[1]提出，该病好发于儿童及青少年，最常见的好发部位是四肢皮下软组织或真皮下深部软组织，其他部位极其少见。据我们查阅文献所知，迄今为止，关于AFH发生于肺动脉的病例国内尚未见报道，国外仅见3例报道。本文旨在通过报道1例肺动脉AFH并进行相关文献复习以提高医生对该病的认识及诊断能力。

1 资料与方法

患者，男，52岁。体检发现“左肺阴影”1月余入院。患者无明显不适，无胸闷胸痛、无呼吸困难、无气促、无发热寒战，近期体重未见明显下降，既往史无特殊。体格检查无异常。实验室检查：红细胞（2.85×109/L）及血红蛋白（77 g/L）降低，IL-6（78.33 pg/mL）升高，IgG（20 g/L）升高，ESR（68 mm/h）升高，D-二聚体不高，肺肿瘤指标不高。肺动脉CT血管造影（computer tomography pulmonary angiography，CTPA）表现：左主肺动脉-左下肺动脉干及其远端分支可见充盈缺损，内见软组织密度影填充，病灶沿血管走行，局部膨胀，可见分叶，边界清，密度不均匀，增强扫描动脉期呈不均匀强化，可见迂曲血管影，静脉期强化较均匀，增强前后CT值约36/84/89 HU；纵隔5、6组见数枚稍大淋巴结，大者短径约10 mm。诊断见图1。

图1 肺动脉血管瘤样纤维组织细胞瘤CTPA诊断

正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET/CT）显示：左主肺动脉-左肺下叶动脉分支走行区显著摄取18FDG，SUVmax约16.2；纵隔稍大淋巴结SUVmax约2.8。诊断见图2。

图2 肺动脉血管瘤样纤维组织细胞瘤PET/CT诊断

由于PET/CT及CTPA均高度怀疑恶性肿瘤，且该病变穿刺活检风险大，遂决定进行手术切除，但术中发现左肺动脉干在左上肺第一分支水平上缘均有肿物，遂行全肺切除。术后肉眼见切面灰白灰黄，实性，质稍软，呈胶冻状；镜下可见肿瘤细胞核呈椭圆形或卵圆形，周围大量淋巴细胞及浆细胞浸润。诊断见图3。免疫组化：

图3 肺动脉血管瘤样纤维组织细胞瘤病理诊断

Vimentin（+）、Desmin（+）、EMA（+）、CD68（+）、S-100（少量+）、SMA（-）、CK（-）、CD23（-），Ki-67热点区约8%，病理诊断为血管瘤样纤维组织细胞瘤。清扫第5、7、10组淋巴结，均未见转移。FISH方法检测EWSR1基因断裂重组为阴性。术后随访7个月，患者情况良好，未见肿瘤复发或转移。

经检索中英文数据库后，仅检索到3篇文献共3例患者病理诊断为肺动脉AFH。Ghigna等[2]报道了1例76岁老年女性发现右肺动脉干占位，PET/CT显著摄取18FDG，临床上表现为发热、疲劳及体重轻度减轻，实验室检查发现C-反应蛋白升高、贫血，行手术切除肿瘤后临床症状及炎症指标恢复正常。Mishima等[3]报道了1例42岁男性体检发现右上肺动脉干占位，临床检查及实验室检查均无任何异常，行右上肺叶切除及血管成形术后随访6个月未见复发。Farag等[4]报道了1例具有肉瘤病史的62岁女性因气促行CTPA检查发现左主肺动脉充盈缺损，经3个月抗凝治疗后无改善，且PET/CT显示病灶显著摄取18FDG，遂临床高度怀疑恶性，行全肺切除，术后患者症状改善。见表1。

表1 肺动脉AFH患者临床资料

2 结果

结合本病例及文献复习3例发生于肺动脉的血管瘤样纤维组织细胞瘤，可初步发现肺动脉AFH主要好发于中老年人，年龄范围为42～76岁，平均年龄为58岁，男女性别无差异，男、女性患者各2例，可无临床症状或出现发热、疲劳、体重减轻、气促等非特异性临床表现；4例发病部位均位于叶以上肺动脉，病灶长径与肺动脉走形一致，4例均进行了PET/CT检查并显著摄取18FDG，SUVmax值约7.8～16.2，且4例均无淋巴结或远处转移征象。3例检出EWSR1基因突变，1例无EWSR1基因突变，4例均行手术切除且术后无复发或转移。

3 讨论

AFH是一种组织来源不明且分化方向不确定的软组织肿瘤，其复发及转移的概率很低[5]，因此区别于恶性纤维组织细胞瘤，故WHO将其纳入低度恶性肿瘤。据Enzinger等[1]报道，AFH好发于四肢皮下或真皮深部软组织，儿童和青少年多发，非体表部位少见且患者年龄相对较大（35 岁以上）[6]，发生于肺动脉者尤其罕见。本文4例病例均为中老年人，与文献中非体表AFH发病年龄相似；其中2例实验室检查有贫血、炎症指标升高，这可能与肿瘤细胞产生诸如IL-2、IL-6等细胞因子相关；1例出现气促，可能是由于肺动脉AHF导致肺通气/灌注比例失调所致。

很多文献对常见部位AFH的组织病理学特征进行了详细的阐述[7-10]：①肿瘤主要由上皮样、梭形细胞组成，细胞核呈卵圆形或椭圆形、空泡状，异型性小，呈结节状或结片状生长，结节间被厚厚的纤维束隔开，肿瘤周围一般有厚厚的假性纤维包膜形成；②结节周围有明显的淋巴细胞、浆细胞浸润；③假血管瘤样腔隙形成，该腔隙是由肿瘤细胞而不是真正的内皮细胞组成，其内可有出血或含铁血黄素沉积。虽然AFH缺乏特征性的免疫学特征，免疫组织化学标记多样，但是vimentin的表达率很高，超过半数表达desmin，40%～50%表达CD68、CD99，EMA可弥漫性或局部阳性，S-100、SMA可见阳性，CK、CD-21、CD31、CD35一致阴性，Ki-67通常很低，一般低于10%[11]。AFH主要与EWSR1-CREB1、EWSR1-ATF1、FUS-AFT1三种融合基因有关，其中EWSR1-CREB1基因融合最常见[10]。本例镜下可见肿瘤细胞呈梭形，周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润；免疫组化显示vimentin、CD68、desmin及EMA均阳性，S-100少量阳性，CK、CD23、SMA均阴性，Ki-67热点区约8%，与文献报道基本相符；但本例EWSR1基因重组检测为阴性，而文献复习的3例均检测到EWSR1基因突变，可见发生于肺动脉的AFH出现EWSR1基因突变的概率也很高。

肺动脉AFH极其罕见，国内尚未见报道，国外仅见3个案例报道。结合文献复习及本病例的影像资料，肺动脉AFH肺动脉CT血管造影主要表现为肺动脉内充盈缺损影，多累及叶及叶以上的动脉，局部可突出腔外，可见分叶，边界清，实性密度，呈中度-明显强化，可见多发增粗迂曲血管影，这可能与肿瘤新生血管或肿瘤供血血管代偿性增多、增粗相关。PET/CT检查显示肺动脉AFH显著摄取18FDG，可高达16.2，提示肿瘤细胞代谢活跃；且PET/CT有助于对肿瘤进行分期，以制定最佳的治疗方案。本文中4例患者均无纵隔淋巴结及远处转移，符合AFT低度恶性肿瘤的特征。根据文献报道[12]，对于发生于软组织内的AFH，其MRI表现具有一定的特征性，最具特征的是病灶内囊腔存在液液平面（血液）及纤维假包膜的强化。可能是由于肺动脉MRI检查需要患者长时间憋气难度很大以及价格相对较贵原因，4例肺动脉AFH患者均未行MRI检查。由于样本量少，本文总结的肺动脉AFH临床及影像特征可能存在偶然性，后续需要收集更多病例完善其临床及影像特点。此外，本文中4例肺动脉AFH均进行了外科手术切除，术后患者的临床症状或实验室指标有所好转，且术后随访均未见复发或转移，表明外科手术切除病灶可能是治疗肺动脉AFH的首选方法，当病灶累及一侧主肺动脉时，全肺切除的治疗方法也是可行且成功的。

由于本病例AFH发生于肺动脉，需要鉴别的疾病有：①肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：PTE患者一般有下肢深静脉血栓或长期卧床制动病史，急性起病者可出现典型三联征，即胸痛、咯血、呼吸困难，且D-二聚体升高。CTPA上PTE表现为偏心、附壁、密度均匀且无强化的充盈缺损影，以双下肺及外周肺动脉最为多见[13]，这可能是因为主肺动脉内血流较快，栓子不易停留于肺动脉干。目前4例肺动脉AFH均发生于叶及叶以上肺动脉干，呈膨胀性生长，中度/明显强化，此外，AFH在PET/CT检查中可出现18FDG显著摄取，而PTE无放射性摄取。因此，根据病灶累及部位、形态、是否出现强化、放射性摄取及结合临床溶栓治疗是否有效，AFH与PTE应该不难。②原发性肺动脉肉瘤（pulmonary artery sarcoma，PAS）：PAS极其罕见，却是原发性肺动脉肿瘤最常见类型。PAS起病隐匿，缺乏临床特征，其好发部位是主肺动脉干，其次是左右肺动脉干[14-15]，部分可累及肺动脉瓣及右心室流出道。目前，AFH发生于主肺动脉干的病例尚未见报道，可能是由于肺动脉AFH发病率极低。PAS与AFH均呈膨胀性生长，密度欠均匀，增强扫描可呈中度或明显强化，都可出增粗迂曲血管影，18FDG摄取均呈阳性，CTPA及PET/CT均难以鉴别两者；虽然软组织AFH在MRI上具有一定的特征表现，但是由于肺动脉MRI检查需要患者长时间憋气难度很大，故MRI在此应用受到了很大的限制。PAS及AFH都可出现侵犯周围组织及淋巴结或远处转移，但PAS的恶性程度更高，其出现恶性征象的概率更大，故笔者认为当出现纵隔淋巴结或肺内转移时，还是优先考虑PAS，但两者最终诊断还是要依靠病理诊断。

综上所述，肺动脉AFH发病率极低，其临床表现及影像表现缺乏特征性，最终确诊仍需要病理学。但当发现中老年患者肺动脉内见膨胀性充盈缺损影，边界清，局部可突出腔外，密度欠均匀，增强扫描呈中度至明显强化的软组织肿块时，应该想到AFH，并且手术切除可能是最佳的治疗手段。总之，该病例报道进一步拓宽了肺动脉肿瘤的疾病谱。