认知-奥塔戈运动控制双重任务训练对改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人认知功能及肢体运动功能的影响

秦 琴，田丹英

华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北430040

颅内动脉瘤在神经系统疾病中较为常见，血液经动脉瘤破裂后进入蛛网膜下腔，即形成动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)[1]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血在我国脑血管意外事件中具有较高发病率，仅次于脑血栓和高血压脑出血，居第3位[2]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血具有起病急、病情重等特点，且王娜等[3]研究显示，病人预后普遍不理想，多数存在记忆、语言、执行、注意力等方面的认知障碍；同时，40～60岁是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病高峰，而该年龄段是人们肩负家庭和社会责任的重要时期。由此可见，能否恢复病人常态生活，缓解其家庭和社会压力对病人及其家庭至关重要。因此，能否改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人认知功能和肢体运动功能，提高其日常活动能力成了康复过程的关键。认知训练和奥塔戈运动训练是近年来提出的新型护理理念，在临床已获得广泛认可。王昳丽等[4-5]研究显示，认知训练可改善老年轻度认知障碍病人的认知功能，提高其生活质量。刘娟等[6]在2018年—2019年通过对73例脑卒中病人行奥塔戈运动干预，有效提升了病人的肢体运动功能。胡昔权[7]研究也显示，运动训练不仅可抑制脑损伤后促炎因子表达，增加抗炎因子表达，还能促进脑梗死大鼠侧脑室室管膜下区(subventricular zone，SVZ)内源性脊髓神经干细胞(NSCs)的增殖、迁移和分化，有利于脑损伤的修复。综上所述，2种护理模式均有利于脑损伤修复，对提升病人认知、改善肢体运动功能具有显著效果，符合动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人预后要求，但临床缺乏相应研究结果支持。鉴于此，本研究通过对动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人行不同护理方式，以分析认知-奥塔戈运动控制双重任务训练在动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人中的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019年6月—2021年5月收治的106例动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人作为本研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，各53例。纳入标准：①经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查，均符合国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会于2016年制定的我国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范[8]中相关诊断标准；②无明显智能、精神障碍；③病人或家属对本研究知情并同意。排除标准：①合并肝、肾等重要脏器严重疾病；②不具沟通能力；③临床脱落病人；④照顾者存在配合程度低下。两组年龄、性别、受教育年限等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究已经本院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 研究方法

两组均给予90 d的常规基础治疗和对症治疗。

1.2.1 对照组

行健康宣教、注意事项告知、体位护理、病情监测、并发症护理、遵医嘱给药等神经外科常规护理。

1.2.2 研究组

行认知干预联合奥塔戈运动控制双重任务训练。由护士长牵头，由5名护理人员(具有3年以上工作经验或主管护师以上职称)及1名主治医生组成护理团队，邀请专家进行相关培训后为病人护理。护理前，调查病人疾病情况、受教育程度等基线资料，评估病人认知功能、活动能力和接受能力，以此为依据设计具有针对性且不失大众性的训练项目大纲，训练过程中每周对病人认知能力进行再评估，适时调整训练项目。奥塔戈训练顺序为：热身运动-平衡力练习-肌肉力量训练，在训练过程中，将病人训练量、难度进行分级，指导其由少量到多量递增、由简易到困难逐步完成练习，并由小组成员定期评估、记录病人训练效果，从而进行适当调整。详见表2。

表2 认知-运动控制双重任务训练干预措施

(续表)

1.3 观察指标

1.3.1 认知功能情况

护理人员于护理前和护理后90 d采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估两组认知功能情况，该量表包含视空间与执行功能、命名能力、记忆力、注意力、语言能力、抽象思维、延迟回忆、定向力8个项目，总分为30分，≥26分为正常，受试者受教育年限≤12年时总分加1分，得分越高，表示认知功能越好[9]。

1.3.2 肢体运动功能

护理人员于护理前和护理后90 d采用简式Fugl-Meyer运动功能量表(SFMAS)对两组肢体运动功能进行评估。该量表上肢运动功能总评分为66分，下肢运动功能总评分为34分，共100分，得分越高，表示肢体运动功能越好[10]。

1.3.3 日常生活自理能力

护理人员于护理前和护理后30 d、60 d、90 d采用改良版Barthel指数法(MBI)[11]评价两组日常生活自理能力,MBI包括穿衣、进食、洗澡、如厕、控制大/小便、修饰、床椅平移、上下楼梯、平地行走，修饰和洗澡各计5分；控制大/小便、上下楼梯、如厕、进食、穿衣各计10分；平地行走和床椅平移各计15分。总分100分，得分越高，表示日常生活自理能力越强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 认知功能(见表3)

表3 两组干预前后MoCA总分及各维度评分比较 单位：分

2.2 肢体运动功能(见表4)

表4 两组护理前后SFMAS评分比较 单位：分

2.3 日常生活自理能力(见表5)

表5 两组干预前后MBI评分比较 单位：分

3 讨论

动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要因素，梁赢等[12]研究显示，由动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血占全部自发性蛛网膜下腔出血的85%。随着医疗技术的不断发展，动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人致死率和致残率较以往有了明显下降，然而病人由于蛛网膜下腔出血后颅内压升高、脑灌注压降低、血流下降等因素，易导致脑组织发生缺血、缺氧性坏死，引发全脑弥散性神经元坏死、凋亡，最终出现认知障碍[13]。因此，部分病人虽可达到临床上的康复，但其记忆力、语言能力等认知功能和肢体运动功能仍然有持续性伤害。闫婧等[14]研究显示，2013年—2014年纳入研究的62例动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人中，在入院(14±3) d时有45例存在认知障碍，发生率达72.58%；张鑫[15]研究也显示，有近1/3的动脉瘤性蛛网膜下腔出血幸存病人遗留明显的认知与运动障碍。以上研究均证实了认知和运动障碍在动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人中较为常见。由此可见，改善认知功能、促进肢体运动障碍恢复是动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人的迫切需求，对提高病人生活质量具有重要意义。治疗和护理是疾病康复的基础。因此，在同等治疗条件下，良好的护理对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人预后具有重要意义。

认知干预是通过特定认知指导计划和实践来提高认知功能，防止或延缓认知衰退的一种新型护理模式，主要内容包括认知刺激、认知训练和认知康复[16]。奥塔戈运动由新西兰Campbell等制订，具有循序渐进和个体化明显的特点，对改善病人平衡能力和行走能力具有显著效果，是一项对肌力和平衡能力较为有效的康复运动[17]。本研究结果显示，研究组接受认知干预联合奥塔戈运动控制双重任务训练后，其视空间与执行功能、命名能力、注意力、记忆力、语言能力得分及MoCA总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；护理后研究组MBI评分及上、下肢SFMAS评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示认知-奥塔戈运动控制双重任务训练可改善病人认知功能和记忆能力，促进肢体运动功能恢复，提升日常生活活动能力。

3.1 认知干预可改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人认知功能

人体大脑具有潜在认知可塑性，正确的学习方式是一种有效的认知康复工具[18]。“认知刺激”通常要求病人以组为单位参与完成一些较为简单但带有一定神经刺激的项目，对病人的认知与社会功能具有较好恢复效果；“认知康复”的内容主要以具有一定难度的练习项目为主，需根据病人实际情况进行项目的制定与选择，对促进病人注意力、抽象思维等具有较好恢复效果；“认知训练”则更加侧重于病人个人需求，可联合家属制定训练项目，通过针对性知识宣教和具有较高难度的活动反复对病人记忆、语言及定向力进行训练，规律的练习可显著改善病人认知功能。由此可见，认知干预可提高病人自尊水平，游戏、问答过程中可提升病人思考、提问能力，有助于病人对环境和他人做出反应；同时，动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人通过上述学习、练习，部分脑功能恢复并进行代偿，促使大脑受损的突触结构和神经细胞形成新的连接，从而获得认知的改善。

3.2 奥塔戈训练可改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人肢体运动功能

奥塔戈运动在训练过程中通过轻松、简单的热身运动，可满足运动功能极度低下病人的基本活动，对于病人肌肉萎缩、关节退化具有较好的预防作用，有利于活动能力恢复[19]。良好的“热身运动”可以帮助病人调节肌肉温度，使肌肉更加松弛、灵活，增加血液流量和血液氧气，使得“肌肉力量练习”和“平衡力练习”更加安全、有效。“肌肉力量练习”和“平衡力练习”可充分调动、利用机体各项反射，影响受损细胞及无力肌群，使之出现逆转与收缩，更好地恢复最大肌力，增加本体感受器灵敏度，能很好锻炼病人肢体的控制能力及全身协调性，循序渐进增强病人平衡能力，使躯体功能得到良好恢复与提升。

3.3 认知干预与奥塔戈训练联合应用的优势

认知干预与奥塔戈训练联合应用可形成多样化的重复训练，能刺激机体运动通路上的各神经，感受器官接收刺激，对大脑功能可塑性产生积极影响，实现认知功能、肢体平衡与协调能力的最大改善。有研究证实，在一定时间范围内执行多项任务的情况下，人的感觉功能和认知功能在大脑皮层及脊髓等运动中枢的调控下和获得较好调节[20]。另有研究显示，在一定时间范围内进行多项任务训练需要较强的注意力和执行能力，有助于刺激病人大脑神经，修复受损的神经系统，从而提升病人的认知和运动功能，增强病人日常活动能力和自理能力[21]。本研究结果亦显示，认知干预与奥塔戈训练联合应用取得了较好的护理效果。

4 小结

综上所述，认知干预与奥塔戈训练联合应用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人，可有效改善病人认知状态，促进肢体运动功能恢复，从而提高日常生活自理能力，有助于提高病人家庭生活质量，减轻社会负担。