叶天士“阳化内风”理论在中风辨治中的应用探析

谈家茜,贾学锋,时 潇,毕 玉,谢忠稳,王丽娜

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽省第二人民医院康复医学科,安徽 合肥 230011;3.安徽农业大学茶树生物学与资源利用国家重点实验室,安徽 合肥 230036)

中风,现代医学称之为“脑卒中”,其发病率、病死率和致残率高,病位在心脑,与肝肾密切相关,病机总归为阴阳失调,气血逆乱,属本虚标实之证。著名新安医家叶天士在继承前人关于中风非外中风邪之论的基础上,结合自己的临证经验,以“内风”立论,强调中风的病因为“身中阳气之变动”,并倡导“阳化内风”学说。笔者试从叶天士“阳化内风”理论在临床辨治中风中的应用方面展开探析,以期为中风的诊疗提供临证依据。

1 中风的病因病机

对于中风的病因病机,唐宋以前医家多以“外风”立论。至金元时期,中风的病因学说有了突破,各医家多以“内风”立论［1］。明代医家张介宾认为,中风乃“内伤积损”所致,提出“中风非风”之说。清代医家叶天士开始明确以“内风”立论,其《临证指南医案》进一步阐释了中风肝肾阴虚、肝阳偏亢的发病机制,提出肝风的病因为“身中阳气之变动”,肝肾阴虚、水不涵木是导致肝阳化风的重要原因之一。

1.1 肝肾阴虚,阳亢化风 叶天士认为中风是“身中阳气之变动”,与厥阴肝木有关。肝为风木之脏,主动主升,发病则易动风。其门人华岫云在《临证指南医案·肝风》中总结:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主升主动,全赖肾水以涵之,血液以濡之。……遂其条达畅茂之性。”叶天士指出,若精血虚衰,水不涵木,肝肾阴虚则会导致肝阳上亢,内风越动而发病。其认为,年老体虚者,精血亏衰,阳气不藏,则引内风越动;长期劳倦过度之人,肝肾精血亏损,肝肾阴衰,水不涵木,以致阳亢化风而发病,多表现为肢体麻木偏瘫、半身不遂、口眼歪斜、言语不利甚或意识障碍等。

1.2 五志过极,阳化内风 平素五志过极,忧郁恼怒,致五志之阳受扰,阴精耗伤,故肝阳上亢,化生内风。如《临证指南医案》中所云“寡居一十四载,独阴无阳”,或“平昔怒劳忧思,以致五志气火交并于上”,或“阴气久伤,复遭忧悲悒郁,阳夹内风大冒”等,皆因情志不舒,难以宣泄,日久则阴津耗伤,阴液内损,以致阳亢风动而发病［2］,主要表现为眩晕、耳鸣、肢体麻木等。

1.3 时令节气,引动肝木,化生内风 叶天士强调天人合一的整体观。其认为天人相应,不同时令皆可引动肝木,化生内风。“冬春之交,真气不相维续,内风日炽”“冬暖失藏,入春地气升,肝木风动”,将中风发病与时令节气相联系。叶天士认为,春季肝木主候,风木之势张,内风应春季再起;至秋季时,其下焦本有阴虚,又感秋燥之气而出现肺燥之咳;至冬季时,之前因夏季过热,汗出过多伤及元气,至冬则风阳又起,出现流泪、头晕、足痿无力等症状,足见时令节气对人体的影响,天地之气的上升或开泄,均易引动肝风［3］。

2 中风的辨治特色

2.1 清上实下,固卫益气 叶天士认为“阳化内风”为中风的基本病机,上实下虚为临床辨证的关键,在治疗上非常重视人体正气的固护。叶天士强调中风重在治本,“攻病祛邪,皆为戒律”,“补虚实下”之法应贯穿中风治疗始终。肝“全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质,得为柔和之体,遂其条达畅茂之性”,故在下责之于肾［4］。肝肾同源,肾水不充,木失水养,则易致肝阳化风,木火乘土,阳亢化风;或风阳上潜,痰火阻窍,或肝风过动,中土受戕,故中风之病本在肾,其病标在肝,治疗上应滋补肝肾之阴以潜阳息风,急则治标清上,缓则补虚实下,标本兼顾。如《临证指南医案》中记载患者钱氏“偏枯在左,血虚不营筋骨,内风袭络,脉左缓大”,其病机为肝肾虚,化生内风,以制何首乌、枸杞子、当归身、怀牛膝、天麻等滋阴养血、化痰息风。又如肢体拘挛,口眼歪斜,半身不遂,言语謇涩且二便不爽者,是因素体本虚,肝风夹痰火壅闭,以致营卫脉络失和,肝风内动,此时应急则治标,再治以益气养血、消痰清火、宣通精遂之药,如熟地黄、枸杞子、肉苁蓉、石菖蒲、当归等,使气血充盈,脉络通利［5］。

此外,叶天士治疗中风注重固卫益气,以防疾病进一步加重。如《临证指南医案》中记载患者陈氏,左肢麻木不仁,口歪语謇,因处冬春之交,内风日炽,属痰火阻络,又患偏枯,故气血皆虚,除加羚羊角、钩藤、陈胆南星等以定其风,竹沥、石菖蒲、橘红、半夏、茯苓等清热化痰外,又加人参、玄参、当归身、白芍、炙甘草滋阴补虚、补气养血、固本益卫。又如患者唐氏,其人年老体弱,气虚,且肢体麻木一年,入春后口眼歪斜,此乃虚风内动之象,用人参、黄芪、白术、天麻、陈皮、当归身、大枣、煨生姜、炙甘草治之,以补气活血、调理脏腑、固卫益气。叶天士还指出,凡中风者,若肢体缓纵不收,属阳明气虚,当用人参为君药,佐以黄芪、附子、炙甘草之类,若患者短缩拘挛,应该以驱邪为第一要义。

2.2 补阴潜阳,阴阳并补 叶天士在辨治中风时非常重视阴阳的辨证关系。《素问·阴阳应象大论》:“阴阳者,天地之道也,物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”叶天士遵循其旨,治病求于阴阳之本,提出“阴中阳虚”“阴阳并虚”的中风病机。其认为阴阳互根,阴损及阳,阳损及阴,肝肾阴虚日久,必会损及肝肾之阳以致阳化内风而发病。

中风之标为实,本为虚,叶天士主张以滋水息风、泄肝平木、补肝肾以息内风为治疗原则。叶天士常选用虎潜丸、固本丸之类加减以补阴潜阳、标本兼治;对阴阳俱损者,用还少丹、地黄饮子等濡养柔润之剂以达通补之效［6］;其还提出“阴阳并损,无阴则阳无以化”,故以天冬、麦冬、生地黄、阿胶等濡润之品以通补。如《临证指南医案》中记载患者王氏,“惊恐恼怒动肝,内风阳气沸腾,腕痹咽阻,筋惕肌麻,皆风木过动,致阳明日衰”,此为惊怒动肝,阳亢风动,以阿胶、生地黄、生牡蛎、石斛、小麦、茯神等养血滋阴之品以达镇肝息风之效。中风之证虽以阳亢为标、阴虚为本,但阴虚日久,易阴损及阳,治疗上常应用补阴药,适时伍以补阳药,灵活应用山茱萸、石斛、白芍、人参等药以达到阴阳双补之效。

2.3 滋阴养血,化痰息风 叶天士在《临证指南医案·中风》中指出,“燥下亏,阳挟内风上引,阴不上承,舌络强则言謇,气不注脉则肢萎乏力步趋”,凡此皆为肝肾阴虚,倡导用柔润之品涵养肝肾,厚味以滋阴,并壮水制阳,如白芍、天冬、人参、牡蛎、龟板等滋补肝肾之品［7］。其还擅用羊类药(羊肉、羊肉胶、羊内肾等)、龟甲、龟甲胶等血肉有情之品填精生髓、培补气血,用药配伍灵活,寒温、滑涩、润燥并施［8］。治疗注重滋养肝肾、补虚、养阳,以滋阴养血之品补其津液,使患者肢体得血液充养而康复。阳化内风,肝阳上亢,阴虚风动,则用平肝息风之品以达化痰息风之效。如《临证指南医案》中记载患者梁氏,“木火体质,复加郁勃,肝阴愈耗,厥阳升腾,头晕目眩心悸。养肝息风,一定至理。近日知饥少纳,漾漾欲呕,胃逆不降故也”。此案患者属木火体质,且有痰饮欲呕症状,以半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰,石斛滋阴清热,钩藤、桑叶疏散风热,以其心中昏聩,再用石菖蒲、远志化痰开窍。二诊,“脉弦,气撑至咽,心中愦愦”为阴耗阳亢之象,加石决明潜阳清热,羚羊角息风清肝,生地黄滋阴凉血,菊花疏风清热,去茯苓,改用茯神以安神,并导阳下行。叶天士立法不拘一格,补阴不忘阳,补虚兼宣通,治疗中风标本兼顾,急性期或后遗症期均可起到显著疗效。

2.4 肝肾同治,并调五脏 叶天士认为,中风的病机为肝肾阴虚,水不涵木,无以制约肝阳而“阳化内风”,故强调肝肾同治,提出“缓肝之急以息风,滋肾之液以驱热”,肾阴得复,肝阳得制,则内风自息。中风与五脏亦有联系,“肝阳化风,涉及五脏”,肝气易亢易逆,常可累及他脏。叶天士在滋肾缓肝、补虚养阴的同时,提出培土生金、滋水涵木、培补脾胃、清金润燥、理气调血、平怒清心等观点。如《临证指南医案》中所提到的老年人以纳谷为宝,久热风动,津液渐损,且舌刺咳嗽者,应以甘药治之,滋养其胃阴。此处叶天士以培补脾胃之法治疗中风。再如《临证指南医案》中记载患者孙氏,“胃虚,肝风内震,呕痰咳逆,头痛眩晕,肢麻,汗出寒热”,此人胃气虚弱,痰饮停聚,虽有肝风症状,仍应以治本调胃为主,故叶天士以二陈汤豁痰化饮,加天麻、钩藤息风。又有记载某妇人思虑烦劳,内风越动,肝阳上亢,以致营液内耗,心悸不寐,胁中跃动,叶天士以酸枣仁汤、补心丹以及枕中丹加减,清营中之热,佐以益阴和血、安神定志之品,清心火,滋养心阴,肝心同治以论治中风。

2.5 因时制宜,灵活辨治 叶天士治疗中风,十分强调天人相应的整体观,注重因时、因地、因人制宜,灵活辨证,临证加减,遣方用药因岁令时节差异而不同。春季肝风内动,宜柔润调和、增液息风;夏季暑性开泄,正气更虚,宜益气生津、固护卫阳。如《临证指南医案》中某沈姓患者,右肢偏瘫,舌本络强言謇,其“上年夏秋病伤,更因冬暖失藏,入春地气升,肝木风动”,为肾根亏损,应用张仲景的复脉法进行治疗。叶天士也注重患者的体质差异,禀赋不同,发病亦不同。其提到“体质失藏”“乃阳气不足体质”,指出对阳虚体质的患者应“栽培生气,即古圣春夏养阳”［9］。又如《临证指南医案》中患者凌氏,“交节病变,总是虚证。目泛舌强,脊背不舒,溲淋便涩,皆肾液不营,肝风乃张。当宗河间浊药轻服,名曰饮子”。季节交替之时常见患者原有症状加重,是脏腑虚弱,不耐天气变化的缘故。此案证属肝肾阴亏,处方以刘河间“地黄饮子”化裁,熟地黄、枸杞子、肉苁蓉、沙苑子补益填精,石斛滋胃阴,麦冬清心,石菖蒲、远志化痰通络安神。脾胃虚弱者不宜用重浊滋腻药物,故用药做茶饮之法,且少量频服,这些皆体现了叶天士临证天人合一的整体观。

2.6 慎居节食,既病防变 叶天士在倡导“阳化内风”理论的同时,还提出中风应“先安未受邪之地”。针对肝肾阴虚,肝风越动以致清窍蒙蔽,出现猝然昏仆、不省人事、口眼歪斜、半身不遂等症状险急且传变迅速的特点,叶天士提出“救其阴液,以防深入”,反映了既病防变的重要思想。这一思想在现代医学上也有一定的体现,仝小林在临床辨治中风时也强调,既病防变在中风的防治中发挥着重要作用,应该将预防理念始终贯穿中风治疗的全程,审因论治以断其源,防果施治以控其变,尽早干预,改善预后［10］。叶天士医案中,中风患者汪氏“未病前一日,顿食面颇多”;曹氏“病中暴食,以内风消烁”;患者陈氏中络之症见左肢麻木不仁,舌强言謇,然“调理百日,戒酒肉,可望向愈”,可见平时饮食不节,任性纵欲,以致湿热蕴结,真阴亏损,易引发中风。因此,应以慎居节食为要,才能从根本上防患于未然。

3 小结

综上所述,叶天士“阳化内风”学说认为,肝肾阴虚,水不涵木,阴虚风动,肝阳上亢导致“身中阳气之变动”,化生内风而发为中风。其倡导中风“介以潜之,酸以收之,厚味以补之”的治疗法则,灵活运用经方,去其温燥伤阴之品,用药多以甘酸、甘寒之品滋养肝肾之液,制亢动之阳。叶天士治疗中风,其论密且肆,其法严且谨,其方约且精,在病因病机、辨证论治、遣方用药、既病防变等方面均有自己的独到见解。叶天士创立的“阳化内风”学说,开创了中医治疗中风的新思路,至今在临床上仍有广泛应用。