《温疫论》郁热病机论治探析

艾 军,曾彩玲,陈斌成,戴 铭

(1.广西中医药大学基础医学院,广西 南宁 530001;2.佛山市中医院,广东 佛山 528000)

《温疫论》为第1部温病学专著,提出戾气学说,创新温疫病因理论,对温病学病因学说及温疫学派的形成影响深远。其在病机阐释中十分重视郁热病机的认识,沿袭了《黄帝内经》“火郁发之”、刘河间“阳气怫郁理论”等火热病机理论的精髓,对临床辨证论治起到较好的指导作用。陈大舜指出,戾气“怫郁于经、郁于肌肉、郁于上焦、郁于血分等,以致有学者认为疫证的发生、发展、变化都是疫邪郁结的结果”［1］。可见,郁热病机在疫病中广泛存在,加强相关研究具有必要性。因此,笔者在前期研究［2-3］的基础上,拟从郁热辨证对郁热病机论治进行探析,以丰富吴又可学术思想和温疫学说。

1 郁热形成的病因病机

1.1 疫邪易致郁热 吴又可《温疫论》论述温疫的病因为疫气、疠气,性质属热,侵袭人体易使阳气怫郁,产生郁热。如其在《温疫论·解后宜养阴忌投参术》中言:“夫疫乃热病也,邪气内郁,阳气不得宣布,积阳为火,阴血每为热搏。”再者,《温疫论·妄投寒凉药论》述:“邪结膜原,气并为热。”“竟不知热不能自成其热,皆由邪在胃家,阻碍正气,郁而不通,火亦留止,积火成热。”确认疫气、疠气为温热病邪,易致阳气运行障碍,怫郁气机,产生郁热。

1.2 误治加重郁热

1.2.1 误补加重郁热 《温疫论·解后宜养阴忌投参术》指出:“暴解之后,余焰尚在,阴血未复,大忌参芪白术,得之反助其壅郁,余邪留伏。”《温疫论·妄投补剂论》言:“今投补剂,邪气益固,正气日郁,转郁转热,转热转瘦,转瘦转补,转补转郁,循环不已,乃至骨立而毙。”再者,《温疫论·妄投寒凉药论》云:“本热者,因误投温补,正气转郁,反致热极,故续加烦渴、不眠、谵语等证。”《温疫论·应补诸证》云:“今感疫气者,乃天地之毒气,补之则壅裹其毒,邪火愈炽,是以设误补之为害。”可见,疫气易致郁热产生,若在病变过程中误用补药,则邪气不能外达,而致闭门留寇,加重气机怫郁。

1.2.2 误用寒凉加重郁热 《温疫论·服寒剂反热》论:“今投寒剂,抑遏胃气,气益不伸,火更屈曲,所以反热也。”可知,苦寒之药易凝滞气机,若寒凉药物剂量过大,以致冰伏邪气,疫邪无出路可泄,则气机升降出入失常,愈壅愈郁,越郁越热。

1.2.3 误用破气加重郁热 《温疫论·妄投破气药论》述:“今疫毒之气,传于胸胃,以致升降之气不利,因而胀满,实为客邪累及本气,但得客气一除,本气自然升降,胀满立消。……若纯用破气之品,津液愈耗,热结愈固,滞气无门而出,疫毒无路而泄。”由此可见,疫毒致无形之气郁滞产生胀满,宜令疫毒外泄,则胀满自除;若误用破气药损伤正气,正气伤,津液耗,则无力使疫毒之邪外透,更易加重郁热。

2 郁热病机及其论治

热、郁、瘀的病机始终贯穿于温病发生发展的全过程,可将郁热病机概括为“热、郁、瘀”及无形郁热、有形热结两方面。结合卫气营血辨证、三焦辨证,笔者提出郁热辨证方法,将温病分为无形郁热证和有形郁结证［2-3］。《温疫论》中亦广泛存在无形郁热、有形热结的郁热病机及其相关论治。

2.1 无形郁热论治

2.1.1 卫分无形郁热论治 疫邪郁于经,出现营卫运行障碍,阳气郁阻,导致卫气之温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合的功能失常,此为卫分无形郁热,常出现发热、汗出异常等表现。

发热为温疫的主症,吴又可指出发热的主要机制为疫邪阻碍,人体阳气郁阻、壅闭。如《温疫论·原病》述:“疫邪所着……或遇饥饱劳碌、忧思气怒,正气被伤,邪气始得张溢,营卫运行之机,乃为之阻,吾身之阳气,因而屈曲,故为热。其始也,格阳于内,不及于表,故先凛凛恶寒,甚则四肢厥逆。阳气渐积,郁极而通,则厥回而中外皆热,至是但热而不恶寒者,因其阳气之通也……午后潮热者,至是郁甚,阳气与时消息也,自后加热而不恶寒者,阳气之积也。”又如《温疫论·服寒剂反热》指出:“阳气通行,温养百骸,阳气壅闭,郁而为热。且夫人身之火,无处不有,无时不在,但喜通达耳。不论脏腑经络,表里上下,血分气分,一有郁阻,即便发热,是知百病发热,皆由于壅郁。”因此,治疗发热不仅可以使用“以寒治热”法,也宜配合“火郁发之”法。

汗出异常,指当有汗而无汗,或不当有汗而汗出,或汗出过多等异常的出汗症状。这与正邪斗争、邪正盛衰等密切相关。汗出不畅,主要因疫邪怫郁于经,阳气不布所致。如《温疫论·战汗》论述:“疫邪表里分传……身热未除,脉近浮,此邪气怫郁于经,表未解也,当得汗解。如未得汗,以柴胡清燥汤和之。”可见,疫邪怫郁于经者,治以发散怫郁,使气机宣通,疫气外达,方用柴胡清燥汤。该方由柴胡、黄芩、陈皮、甘草、天花粉、知母组成,方中柴胡、黄芩清泄疫疠;知母、天花粉清气生津;陈皮、甘草行气理中,诸药合用以助发散气机、解除怫郁。

2.1.2 气分无形郁热论治 疫邪郁于胸膈、郁于胃,未与有形病理产物结合时,或里结已去,郁阳暴伸,致热盛气壅等,皆为气分之无形郁热。

《温疫论·邪在胸膈》述:“温疫胸膈满闷,心烦喜呕,欲吐不吐,虽吐而不得大吐。腹不满,欲饮不能饮,欲食不能食,此疫邪留于胸膈,宜瓜蒂散吐之。”可知,疫邪郁于胸膈致气机升降失常,胃失和降,产生气分无形郁热,故见胸膈满闷、心烦喜呕、欲吐不吐、欲食不能食等。此时,治法应遵《素问·阴阳应象大论》“其高者,因而越之”,采用涌吐法治疗,使疫邪外透、气机宣通。方用瓜蒂散,由瓜蒂、赤小豆、栀子组成。瓜蒂苦泄涌吐;赤小豆味甘酸,降泄除满,配合瓜蒂一升一降,调畅气机;栀子苦寒而性宣扬,可宣解胸中邪气,畅达胸膈气机。

疫邪郁于胃腑,未与有形病理产物结合时,可致气机升降失常,产生气分无形郁热,出现胀满、发热,甚至阳厥等症。如《温疫论·妄投破气药论》言:“今疫毒之气,传于胸胃,以致升降之气不利,因而胀满。”又如《温疫论·论阳证似阴》:“温疫阳证似阴者,始必由膜原,以渐传里,先几日发热,以后四肢逆冷;伤寒阳证似阴者,始必由阳经发热,脉浮而数,邪气自外渐此传里,里气壅闭,脉体方沉,乃至四肢厥逆,盖非一日矣。”《温疫论·论阴证世间罕有》再述:“究其所以然者,盖不论伤寒、温疫传入胃家,阳气内郁,不能外布,即便四逆,所谓阳厥是也。又曰,厥微热亦微,厥深热亦深。其厥深者,甚至凉过肘膝,脉沉而微,剧则通身冰冷,脉微欲绝,虽有轻重之分,总之为阳厥。”此时,应该用承气类方,逐去疫邪,解除胃气壅郁。即《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》之“承气本为逐邪而设,非专为结粪而设”,故虽为气分无形郁热,亦可用承气类方逐邪解郁。

若原本疫邪在里内结,下后里结散开,疫邪无所依附,郁阳暴伸,亦为气分无形郁热。如《温疫论·下后身反热》述:“应下之证,下后当脉静身凉,今反发热者,此内结开,正气通,郁阳暴伸也。”治此证可采用柴胡清燥汤去天花粉、知母,加葛根;正如《温疫论·下后脉反数》所述:“既下厥回,去炉减被,脉大而加数,舌上生津,不思水饮,此里邪去,郁阳暴伸也,宜柴胡清燥汤去天花粉、知母,加葛根,随其性而升泄之。”

由此可见,气分无形郁热证候复杂,病位不定,治法多样,或从吐解,或从下解,亦可汗解,尤以汗与下法为重,可视为祛邪愈病的重要途径,均为透邪外出,解除怫郁。

2.1.3 营分无形郁热论治 营分无形郁热阶段为疫气热郁至极,内有血瘀,乃血分阶段的前期,此时疫毒炽盛,阻滞气机,则内迫营血,灼伤血络,外溢肌肤,易发斑疹。如叶天士《温热论》所述:“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐。”在温病过程中,斑疹既是邪热深入营血的标志,也提示邪热有外透之机［4］。

《温疫论·原病》论述:“从外解者,或发斑,或战汗、狂汗、自汗、盗汗。”又《温疫论·统论疫有九传治法》云:“此邪气外传,由肌表而出。或自斑消,或从汗解。斑者有斑疹、桃花斑、紫云斑;汗者有自汗、盗汗、狂汗、战汗之异。此病气之使然,不必较论,但求得斑、得汗为愈疾耳。凡自外传者为顺,勿药亦能自愈。间有汗出不彻而热不退者,宜白虎汤;斑出不透而热不退者,宜举斑汤;有斑汗并行而愈者,若斑出不透,汗出不彻而热不除者,宜白虎合举斑汤。”再者,《温疫论·发斑战汗合论》述:“所以从战汗者,可使顿解;从发斑者,当图渐愈。”

《温疫论·统论疫有九传治法》云:“若斑出不透而热不退者,宜举斑汤。”疫邪入营,损伤营阴,正虚不能透邪,可出现斑出不透而热不退;若再误治,正气进一步损伤,甚则斑毒内陷。即《温疫论·发斑》述:“若复大下,中气不振,斑毒内陷则危,宜托里举斑汤。”故营分有热,损伤营阴,正气虚损,致斑出不透而热不退时,应使用托里举斑汤。托里举斑汤由白芍、当归、穿山甲、升麻、柴胡、白芷组成。方中当归、白芍养营阴以扶正,防止邪气进一步深入血分;合穿山甲通络和营;升麻、柴胡宣透邪毒;白芷为风药,可轻扬升散,有向上升发、向外开泄之势,使邪热从深转浅,透达外出,即叶天士《温热论》之“入营犹可透热转气”。故疫毒炽盛,阻滞气机,则内迫营血,损伤营阴,治法为养营阴,透热转气;若合并气分热盛,则加入白虎汤加强清热透邪力量,名白虎合举斑汤,即吴鞠通《温病条辨·卷一上焦篇》之“白虎本为达热出表”。

2.2 有形热结论治

2.2.1 燥屎郁结论治 若疫热之邪耗伤肠道津液产生燥屎,阻碍气机运行之路,形成燥屎郁结,致热不得外泄,即气分之有形热结,治疗上应以承气汤泄其热结,畅达气机,逐邪外出。如《温疫论·大便》言:“大便闭结者,疫邪传里,内热壅郁,宿粪不行,蒸而为结,渐至坚硬,下之结粪一行,瘀热自除,诸证悉去。热结旁流者,以胃家实,内热壅闭,先大便闭结,续得下利纯臭水,全然无粪,日三四度,或十数度,宜大承气汤。”《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》曰:“但有病久失下,燥结为之壅闭,瘀邪郁热,益难得泄,结粪一行,气通而邪热乃泄,此又前后不同。总之,邪为本,热为标,结粪又其标也。能早去其邪,安患燥结也。”《温疫论·内壅不汗》曰:“今里气结滞,阳气不能敷布于外,即四肢未免厥逆,又安能气液蒸蒸以达表。……凡见表里分传之证,务宜承气先通其里,里气一通,不待发散,多有自能汗解。”《温疫论·妄投破气药论》曰:“既而肠胃燥结,下既不通,中气郁滞,上焦之气不能下降,因而充积,即膜原或有未尽之邪,亦无前进之路,于是表里上中下三焦皆阻,故为痞满燥实之证。得大承气一行,所谓一窍通,诸窍皆通,大关通而百关尽通也。向所郁于肠胃之邪,由此而下。”可见,吴又可对有形燥屎郁结的病机十分重视。

2.2.2 积滞郁结论治 吴又可认为,疫邪与肠道积滞相结,阻滞气机,或邪气客于下焦,气血壅滞成积,致邪热不得外泄,形成积滞郁结,治疗上可予芍药汤加大黄逐邪泄热、畅达气机。即《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》所述:“假令滞下,本无结粪,初起质实,频数窘急者,宜芍药汤加大黄下之。此岂亦因结粪而然耶,乃为逐邪而设也。或曰得毋为积滞而设与?余曰:非也。邪气客于下焦,气血壅滞泣而为积,若去积以为治,已成之积方去,未成之积复生,须用大黄逐去其邪,是乃断其生积之原,营卫流通,其积不治而自愈矣。”芍药汤加大黄方由芍药、当归、槟榔、厚朴、甘草、大黄组成。方中大黄泄热下行、凉血化瘀;白芍、当归柔肝润燥、和血养阴;槟榔、厚朴宽肠理气、消积行滞。全方泄热活血、解郁散结。

2.2.3 热瘀互结论治 疫热之邪与血相搏,阻碍气机,致热不得外泄,形成热瘀互结,轻则可出现发黄证,重则为蓄血证。如《温疫论·蓄血》所述:“发黄一证,胃实失下,表里壅闭,郁而为黄,热更不泄,搏血为瘀。凡热经气不郁,不致发黄,热不干血分,不致蓄血,同受其邪,故发黄而兼蓄血,非蓄血而致发黄也。但蓄血一行,热随血泄,黄随泄减。尝见发热者,原无瘀血,有瘀血者,原不发黄。所以发黄,当咎在经瘀热,若专治瘀血误也。……胃热失下,至夜发热者,热留血分,更加失下,必致瘀血。”疫热入胃,气郁血瘀,热瘀结聚,轻则以调胃承气汤逐邪泄热。如《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》所述:“设无痞满,惟有宿结,而有瘀热者,调胃承气宜之。”若热减瘀血不去,继以桃仁承气汤泄热逐瘀,瘀血去则热无所依;若瘀去热仍在,应以犀角地黄汤清热凉血散瘀。正如《温疫论·蓄血》所述:“初则昼夜发热,日晡益甚,既投承气,昼日热减,至夜独热者,瘀血未行也,宜桃仁承气汤。服汤后热除为愈,或热时前后缩短,再服再短,蓄血尽而热亦尽。大势已去,亡血过多,余焰尚存者,宜犀角地黄汤调之。”若邪毒盛,热瘀结聚于胃,伴烦躁发热,舌体变黑生刺,鼻如烟煤等症,应急投大承气汤以逐邪泄热。如《温疫论·急证急攻》所言:“温疫发热一二日,舌上白苔如积粉,早服达原饮一剂,午前舌变黄色,随现胸膈满痛,大渴烦躁,此伏邪即溃,邪毒传胃也。前方加大黄下之,烦渴少减,热去六七,午后复加烦躁发热,舌体变黑生刺,鼻如烟煤,此邪毒最重,复瘀到胃,急投大承气汤。”

若为疫毒与湿热相结,即热瘀夹湿,更易导致阳气怫郁,致肝胆疏泄不利,胆汁横逆,身目发黄,此时治以茵陈汤。即《温疫论·发黄疸是腑病非经病》所述:“疫邪传里,遗热下焦,小便不利,邪无输泄,经气郁滞,其传为疸,身目如金者,宜茵陈汤。”

3 结语

综上所述,《温疫论》中蕴含着丰富的郁热病机及相关论治,因此,充分认识《温疫论》中郁热辨证思路与方法,对丰富吴又可学术思想和温疫学说有一定促进作用,同时可以启发和促进疫病辨证论治理论体系的构建及中医辨证论治方法学的研究。