腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗双侧腹股沟疝40例临床分析

张敏剑,吴永友,钟丰云,吴伟兵,李嘉 （.江苏省太仓市中医医院,江苏 太仓 5400;.苏州大学附属第二医院,江苏 苏州 5004）

常见的成人腹腔镜腹股沟疝修补术有：腹腔内补片（IPOM）植入术，经腹腔腹膜前（TAPP）补片植入术和完全腹膜外（TEP）补片植入术。三者修补原理基本一致，都是以修补耻骨肌孔为目标，只是路径不同。IPOM和TAPP均经腹腔内修补，TEP则需要在腹膜外建立充气腔隙，该术式在1993年由J.B.Mckernan首次报道，历经20多年的发展，已经成为腹腔镜腹股沟疝标准治疗术式之一。相比TAPP，TEP的特点是不进入腹腔，对腹腔器官的影响小、干扰少、手术费用低、较少的分离即可完成双侧疝修补。为进一步提高腹股沟疝患者的疗效，本研究比较了传统开放手术与腹腔镜完全腹膜外补片植入术在成人双侧腹股沟疝患者手术中的相关情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年1月-2021年6月我院收治的40例双侧腹股沟疝患者的临床资料。其中行腹腔镜完全腹膜外补片植入术的24例患者为观察组，年龄47-76岁，平均（60.29±12.91）岁；行传统开放无张力修补术的16例患者为对照组，年龄48-77岁，平均（61.90±13.52）岁，40例患者均为男性。本研究经医院伦理委员会审批通过。病例选择标准：年龄＞18岁，符合腹股沟疝诊断标准且经本院B超等确诊为腹股沟疝的患者，临床资料完整并接受长期随访。排除标准：有心肺功能障碍者，不能耐受全身麻醉及气腹者，严重感染或凝血功能异常者，有精神疾病、沟通障碍不能配合手术治疗者。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 实施腹腔镜完全腹膜外补片植入术（TEP）：采用全身麻醉，患者取15°-30°头低脚高位，套管分布采用中线位三孔法。首先在脐下做一横切口，长约2cm，避开中线以免在白线进入腹腔。切开腹直肌前鞘显露腹直肌，以小拉钩将腹直肌向上提起，可以看到腹直肌后鞘。用一个手指扩张此间隙，插入Hasson套管针，充入二氧化碳，压力12mmHg。另两个操作孔分别位于脐孔与耻骨连线上1/3和下1/3的部位，三个套管成一直线分布。这种方法操作简单，缺点是器械之间有时会相互干扰，存在所谓的“筷子效应”。用镜推法扩大腹膜前间隙（见图1），直视下依次在脐下两处分别置入5mm Trocar，游离出的腹膜前间隙要求足够大，能够放入10cm×15cm的补片。如为直疝（见图2），可直接回纳疝囊；如果是斜疝，则必须打开精索内筋膜才能找到疝囊（见图3），剥离的操作要轻柔，避免精索血管和输精管的损伤。对一些较大的进入阴囊的疝囊可以结扎疝囊后横断，远端旷置。注意：止血不彻底将在牵拉时使小出血点回缩至腹股沟管内，这可导致积液和血肿。疝囊剥离出来后可以清楚地看到腹膜返折线（见图4），尽量向头侧游离腹膜边缘，给放置补片留出空间，对侧同法施行，放置的两块补片需在中线处重叠。

图1 进入Retzius间隙

图2 直疝假疝囊缝合固定在Cooper韧带上

图3 侧展技术和旋转牵拉斜疝疝囊

图4 疝囊及腹膜反折游离

1.2.2 对照组 实施传统开放无张力双侧腹股沟疝修补术：采用连续硬膜外麻醉，患者保持平卧位，取双侧平行腹股沟韧带斜切口，上至腹股沟韧带中点上方1.5cm，下至耻骨结节。切开皮肤、皮下脂肪组织、腹外斜肌腱膜及外环口，切开提睾肌及精索内筋膜寻找到疝囊，游离疝囊，若为斜疝需一直游离至内环口，疝环缺损处置入网塞后与周围组织缝合固定数针。游离精索，在精索后方放置补片以加强腹股沟管后壁。

1.3 观察指标 对比分析两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后阴囊血清肿发生率、复发率。术后采用电话与门诊方式进行随访，随访截至2021年6月。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料组间比较采用校正法卡方检验或Fisher确切概率法；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较 两组患者均顺利完成相应入路的手术。经分析可知，两组手术术中出血量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间、术后住院时间显著短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较(±s)

表1 两组患者手术情况比较(±s)

术中出血量(ml)组别 手术时间(min)术后住院时间(d)观察组（n=24）92.37±16.01 21.40±3.75 4.80±1.15对照组（n=16）133.31±26.2721.21±3.70 7.56±1.48 t-61.251 0.71 -15.49 P 0.000 0.839 0.008

2.2 两组患者术后情况比较 观察组术后血清肿发生率、复发率均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后阴囊血清肿发生率及复发率情况比较[n(%)]

3 讨论

腹股沟韧带将耻骨肌孔分为上下两个区，上有精索或子宫圆韧带通过，下区有股神经、股静脉及股管通过。耻骨肌孔深面由腹横筋膜封闭，并包绕由耻骨肌孔穿出的精索和股鞘。修补耻骨肌孔就能同时彻底修补斜疝、直疝和股疝的发病部位，这也是成人腹腔镜腹股沟疝修补术的原理。

笔者所选择的腹股沟疝修补的方法是腹腔镜下完全经腹膜外经路完成的。该经路可以放置大的腹膜前网片，并经数据证实，相较传统开放的无张力疝修补术具有明显的优势：患者切口较小，传统开放手术需在双侧腹股沟区做两处长约6cm的切口，本手术切口仅需在下腹部采用中线三孔法。术后切口疤痕明显小于传统手术，更美观，手术时较小的分离即可完成双侧疝修补，手术时间和术后住院时间较传统手术更短，修补后患者能迅速恢复正常的活动能力，比较舒适。

在开展成人双侧TEP的实践中，笔者积累了以下经验：（1）微创手术患者的禁忌证：下腹部放射治疗术后或有前列腺等下腹部手术史、嵌顿疝、多次复发疝和心肺功能及身体状况不能耐全身麻醉，或主观意愿不接受全麻者，不能选择腹腔镜微创手术。（2）腹膜外间隙的建立。充入二氧化碳后，利用腔镜30°镜头，拓展腹膜前间隙。腹膜前间隙是腹股沟区一个潜在的间隙，可以利用该间隙建立操作空间，游离出的腹膜前间隙要求足够大，能够放入15cm×10cm的补片。笔者在术中是先沿着腹直肌后鞘向前拓展，成年人距离肚脐约7cm的地方腹直肌后鞘完全消失，此时以腹横筋膜为界，可分为腹横筋膜上方间隙和腹横筋膜下方间隙。在后鞘消失、突破腹横筋膜后，进入Retzius间隙，此时可见特征性蜘蛛网样疏松结缔组织。在耻骨联合上、中1/3处各置入一个5mm Trocar，进一步钝、锐性结合彻底分离Retzius间隙，注意需沿着膀胱前筋膜和前方的腹横筋膜之间的间隙进行分离[1]，以免损伤膀胱。然后靠近内环口，紧贴疝囊上方进入Bogros间隙。TEP外侧间隙由于半环线的阻挡，术中需紧贴腹壁，切开半环线约2cm，拓展Bogros间隙直至髂前上棘处。切开腹壁下血管、输精管附近的腹膜前筋膜融合部（间隙韧带），使Bogros间隙和Retzius间隙得以贯通，形成一体的腹膜前间隙，最后补片放置在建立好的腹膜前间隙内完成手术[2]。（3）疝囊的处理。直疝的疝囊容易剥离，对于直径＞3cm的直疝需术中把松弛的假疝囊从腹壁缺损处拉出来，用丝线缝合固定在Cooper韧带上，减少术后血清肿形成的机会。对于斜疝的疝囊，国内陈双教授团队提出先松解所谓的U行吊带，分离出疝囊外面的精索内筋膜。疝囊剥离的操作要轻柔，术中利用左手的侧展技术和旋转牵拉疝囊，避免精索血管和输精管的损伤，助手调节30°镜头的旋转至3点钟及9点钟方向，这样整个疝囊的全貌就了如指掌了。对于巨大疝囊，笔者选择在疝囊下方分离出精索血管和输精管后，带线结扎后离断。疝囊及腹膜反折游离距离内环口一般要求达到去腹膜化6-7cm的长度。（4）补片的放置。补片先放置外侧后置内侧，上方要覆盖联合肌腱2-3cm，下方覆盖Cooper韧带下2cm，行双侧TEP术中两块补片需在中线处重叠，补片外下角紧贴腰大肌，补片的下缘距离分离的腹膜最下缘至少0.5cm。放置补片后一手提起疝囊至补片中央，另一手顶住补片下缘，缓慢放气后使网片固定于原位，可减少补片移位或发生皱褶导致的术后疝复发[3]。（5）放置引流管。根据术野渗血情况决定是否放置引流管，一般巨大疝、复发疝、渗血较多时可在膀胱前间隙放置引流管，24-48小时拔除即可[4]。（6）术中腹膜破损。腹膜破损是TEP术中比较容易碰到的情况，在术中发现微小破口无需处理，二氧化碳进入腹腔影响手术操作可用Veress针经脐部插入腹腔排出二氧化碳气体[5]；对于较大破口，笔者在TEP术中采用丝线缝合修复，术中采用此方法无一例中转开放或中转行TAPP术，而且行TAPP双侧腹膜缝合关闭也会给患者带来比较大的痛苦。（7）术中出血。①损伤疝囊周围小血管，一般出血量少，电凝止血即可；②分离Retzius间隙时，到达耻骨联合后，继续向下分离过深会损伤前列腺及耻骨后方静脉丛，可用纱布压迫止血，可看清后电凝止血[6]。向外侧暴露耻骨梳韧带时，注意不要损伤死亡冠血管，即Corona Mortis血管。死亡冠血管是连接于髂外和髂内系统的变异的闭孔血管与腹壁下血管的吻合支，可能是动脉，可能是静脉，也可能有动脉也有静脉[7]。由于该血管行经股环且管壁较脆，止血困难，可先用小纱条压迫止血，待看清出血点后准确电凝止血[8]；③损伤腹壁下动脉及其分支血管，可以直接结扎、夹闭止血。（8）术后并发症的处理。血清肿是常见的术后并发症，常发生于腹股沟区或进入阴囊的远端残余疝囊内。多与术野分离创面渗血较多有关。表现为包块，少量无需处理，常在术后4-6周自行吸收；如有症状或持续存在，可穿刺抽吸处理[9]。本次观察组中3例发生术后血清肿，行穿刺抽液后治愈。神经损伤后导致持续疼痛是较严重的并发症。腹腔镜疝修补术最易损伤的神经是生殖神经的股支和股外侧皮神经，股神经损伤较少见。大多数神经性疼痛将随时间的延长而消失，剧烈疼痛者可局部神经阻滞。术中注意避免在疼痛三角内进行钉合及持续电凝止血，无一例发生术后下腹壁疼痛[10]。

综上所述，腹腔镜完全腹膜外补片植入术在成人双侧腹股沟疝患者的手术治疗中具有明显优势：手术不打开腹膜，完全在腹膜外操作，无腹腔内肠粘连等并发症的发生，且术中不需要倒刺线缝合腹膜，较小的分离即可完成双侧疝修补，对原发与复发疝长期疗效佳，现逐渐成为腹腔镜腹股沟疝修补术的首选术式。目前医保推行的单病种控费标准中，其手术费用相对较低，并有并发症少、术后疼痛轻、恢复快、复发率低的优点，值得推广。