清代名医王九峰“时邪”病方药运用探析

鄢梁裕，韩明烨，崔 为

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

王九峰，本名王之政（1753-1836），字献廷，号九峰，江苏丹徒人（今江苏省丹徒区），清代医学家，早年习儒，后转而攻医，于乾嘉间颇有盛名王氏著作今尚有《医林宝鉴》《六气论》《笔随医案》及《王九峰心法》的传本行世[1]。这些著作对孟河医派的形成和发展有着重要作用。

本次研究选取长春中医药大学特色馆藏古籍王九峰医案两种（以下简称甲本、乙本）进行研究分析，将两部古籍中记载属于当今时邪病范畴的医案进行的统计整理、分析，其中甲本《伏邪》篇载医方 45 首，乙本《时邪》篇载医方 28 首，较为直观的记述了王九峰辨治“时邪”疾病的思路。基于这些药方的研究，对王九峰辨治“时邪”病过程中对方药运用、学术思想做一探讨，以期为当今临床诊疗提供借鉴与参考。

1 时邪病概述

时邪病的基本概念古籍中关于时邪的记述始见于《素问·阴阳应象大论》，其言：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风……冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”[2]。即《黄帝内经》认为外感邪气与季节和人体病症的致病特点和感受四时邪气伏而后发的病证存在着密切的关系。而四时邪气侵犯人体，即时不病，邪气内伏，至下一时令感受当令邪气，新感引动伏邪而发病[3]为后世“伏气温病”理论奠定了基础[4]，伏邪与时邪亦存在着紧密且必然的联系。又见王九峰传人李文荣《知医必辨·论时邪》云：“所谓时邪者，冬寒、春温、夏暑、秋凉，受之者曰时邪；又有冬宜寒而温，春宜温而寒，夏宜热而凉，秋宜凉而热，所谓非时之寒热，故直谓之时邪”[5]。基本可以知晓时邪是泛指与四时气候相关的病邪，是季节流行病致病因素的统称。感受时邪所引起的疾病称为时病，是指一些季节性发生的疾病，如春季的春温、风温、伤风等；夏季的泄泻、痢疾、中暑、暑温等；秋季的疟疾、湿温、秋燥等以及冬季的伤寒、冬温等病。

1.1 时邪病与温病、伏邪的关系 在王九峰时邪类医案中，还见有温病、伏邪的病名混于条文中，故有必要厘清三者之间的关系，温病是感受温邪所引起的一类热病的总称，包括温热类温病和湿热类温病。其发病后在证候上所表现出的类型有2 种，一种是新感温病，一种是伏邪温病。感受当令之邪即时而发的温病称为新感温病，这类疾病的特点为初起多在表，以卫表证候为主要临床表现，病情由表入里，由浅入深，但一般病情都较轻，病程都较短，如临床中的风温、秋燥等；而感受外邪后邪气伏藏，逾时而发的疾病称为伏邪温病，这类疾病的特点为初起即见热郁于里的证候，病情一般较重，病程较长，如临床中的春温和伏暑病症[6]。

因此，综上所述，基于温病、伏邪的季节性、外邪侵袭的治病特点，亦属于“时邪”病范畴。故时邪病，实为一切外感病的总称，季节性为其最重要的致病特征。

1.2 王九峰时邪病案分析 通过采用中国中医科学院中医药信息研究所研发的“古今医案云平台V1.4”对73 个时邪病医案进行统计分析，其临床表现分布情况见表1。

表1 临床表现分布

由表1 可知，王九峰在对时邪类疾病临床表现描述上，症状中多见热象，其中溲浑赤、发热所占比重最大，二者占比值达 38.36% 。此外，在原文医案病人病情的记述上，常见有“重疾、内陷、险候、险病、重候”之类表示病人病情危重的描述，这也说明了王九峰所接手诊治的多为“时邪”病的危重症患者，通过研究这些难能可贵的医案，一方面体现出王九峰治疗水平的高超，另一方面，也能为当今外感病危重症的临床治疗提供借鉴。

2 方药特色

2.1 经典名方临证裁化 王九峰针对时邪病的治疗，记载有明确方剂名称的医案并不多，见如姜贝二陈汤、生脉饮、犀角地黄汤、导赤散、桂枝汤、吴氏达原饮、白虎加人参汤、黄龙汤等，此外对于未载方名的医案，通过对于组方药物的分析，还是可以发现一些临床常用的经典方剂使用的情况，如小柴胡汤、柴葛解肌汤、升麻葛根汤，雪羹汤，陷胸汤，活人败毒散、解肌白虎汤等。对于绝大多数经典名方的运用，王九峰并非一成不变，照搬硬套，从医案的记述来看，通过其化裁或合用，往往取得的较好的治疗效果，如病见六脉俱数，浮取不足，沉取有余，10 日以来神昏如醉，间或谵语，苔淡黄不润，板齿无津，目赤唇焦，不饥不渴，与汤饮亦受，心下至少腹按之无痛满，大便如常，溲色红深。王九峰认为是伏邪盘踞太阳，热入膀胱，结合病人临床表现，选用首载于宋校本《备急千金要方》治疗温病应发汗而不汗之内蓄血证的“犀角地黄汤”[7]和出自《小儿药证直诀》的治疗心经积热下移小肠所致小便不利的“导赤散”[8]加焦栀子，裁化合而治之。以求清心保肺、导引邪火从小便而出之效。通过王九峰运用名方裁化治疗，病人服药3 日即有好转，继续服药，病情痊愈。以此不难发现王九峰对于经典名方临证裁化治疗的用方灵活，组方精准的特色。

2.2 用药分析

2.2.1 高频用药、功效分析 通过采用中国中医科学院中医药信息研究所研发的“古今医案云平台V1.4”对 73 个时邪病医案所载药物进行统计分析，使用药物涉及 147 种，累计用药 703 次。王九峰处方药物频数≥16 次的共有 11 种，其中频次排前 3 位的中药为黄芩（频次44）、甘草（频次42）、柴胡（频次38）。从功效看，王九峰处方排名前 4 位的均是清热药、泻火药、解毒药、燥湿药。但以清热药为主，分析原因在于时邪病医案临床表现记载症状表现多见火热象。

2.2.2 药物气、味、归经分析 以中药的四气理论为基础，将药性分为 9 种，分别是寒、微寒、微温、大寒、大热、温、平、凉、热，根据分析王九峰治疗“时邪”类疾病，主要以温性药居多（频次133），寒性药次之（频次128），而热性药不用。以中药的五味理论为基础，又将药味分为 11 种，即苦、辛、甘、酸、淡、微苦、微甘、咸、微辛、涩，王九峰使用苦味药最多（频次263），辛（频次256）、甘（频次253）为辅。基于中药归经理论，将药物归为十二经，分别是肺、胃、肝、脾、心、肾、大肠、胆、膀胱、小肠、心包、三焦经，王九峰用药归肺（频次304）、胃（频次259）、脾经（频次240）最多。

2.2.3 特色药对撷萃

2.2.3.1 荸荠-海蜇 王九峰在时邪病治疗过程中，遣方用药之间不仅注重剂型，也注重药食同用，此举一例灵活运用荸荠和海蜇的药对，荸荠（Eleocharis dulcis（Burm.f.）Trin.）[9]即我们日常所食用的马蹄，又名乌芋，据《本草纲目》载：“气味：甘，微寒，滑，无毒。主治：《别录》：消渴痹热，温中益气。孟诜：下丹石，消风毒，除胸中实热气。可作粉食，明耳目，消黄疽。大明：开胃下食。苏颂：作粉食，厚人肠胃，不饥，能解毒，服金石人宜之。汪机：疗五种膈气，消宿食，饭后宜食之。时珍：治误吞铜物。主血痢下血血崩，辟蛊毒”[10]。

海蜇，即海洋动物水母的别称，为根口水母科动物蜇（Rhopilemaesculenta Kishinouye）及黄斑海蜇（Rhopilema hispidumVanhoeffen），药用部位为口腕部。[11]味咸，性平，归肝、肾、肺经，具有“清热平肝，化痰消积，润肠之功效。常用于肺热咳嗽，痰热哮喘，食积痞胀，大便燥结，高血压病”[12]。

王九峰为江浙人士，所以在药食调理往往具备地方特色，王九峰运用荸荠和海蜇两味药物，或两者配合，或单用，配合使用见于雪羹汤，方用海蜇与荸荠，为古今传统药膳，具有药食同源的特性，具有清热涤痰、清肝降火、滋阴润燥、生津通便，消癥瘕功效。雪羹汤最早见于王晋三的《绛雪园古方选注》一书，温病学派诸如叶桂、王孟英对此方运用较为巧妙，推崇备至[13]。而荸荠除雪羹汤外，还见于五汁饮、水八仙的运用上，两者也极具江南地区用药特色，五汁饮为由梨、荸荠、芦根、麦冬、藕或甘蔗5种新鲜材料取汁而成[14]，具有清热生津、除烦止渴的功效，水八仙为江南地区八种水植农作物：茭白、莼菜、莲藕、荸荠、菱角、鸡头米、茨菰、水芹菜[15]。这8 种药食同源的植物都具有清热生津、除烦止渴等功效。将两者配伍使用，主要取其可以治疗和缓解时邪发热、伤及阴津的症状。

2.2.3.2 黄芩-柴胡 黄芩和柴胡是中医经典名方中常见药、中医临床常用药，王九峰治疗时邪病，常将两者配伍使用，柴胡和黄芩作为药对，最早见于《伤寒杂病论》大柴胡汤和小柴胡汤2 个药方，根据《中华人民共和国药典》载：柴胡味辛、苦，性微寒。归肝、胆、肺经。具有疏散退热，疏肝解郁，升举阳气。用于感冒发热，寒热往来，胸胁胀痛，月经不调，子宫脱垂，脱肛。黄芩味苦，性寒。归肺、胆、脾、大肠、小肠经。具有清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎。用于湿温，暑混，胸闷呕恶，湿热痞满，泻痢，黄疸，肺热咳嗽，高热烦渴，血热吐衄，痈肿疮毒，胎动不安。结合医案[16]，王九峰对时邪病的病因病机辨证多归于少阳病症。而少阳病的基础方剂为小柴胡汤，方中君药柴胡配伍黄芩以和解少阳，解表清热，除少阳邪热，驱邪以从表出，同时可兼清里热。

3 学术思想探赜

3.1 综诸家流派所长 王九峰治疗时邪疾病，并非独取一家，而是综诸家流派所长，主要体现在：其一、效法仲景《伤寒》《金匮》，王九峰熟谙经典，在时邪病的遣方用药可以看出其对《伤寒论》及《金匮要略》中的诸多方药的偏好，如治疗伏邪盘踞膜原，用小柴胡、陷胸从乎中治。又如治疗秋邪壮热，大汗渴饮，背微恶寒，方用桂枝白虎汤。皆有仲景学派的理法方药的体现。其二、兼通温病，学及吴、叶二氏。王九峰为江苏丹徒人，与吴鞠通同时代，又因地域比较接近，年代前后相承，在其治疗时邪病医案中常见有叶桂、吴又可的温病思想，但又不拘泥，兼有其自身风格。比如在时邪治疗上，受叶天士影响，其用药轻灵，治上焦如羽，用苏梗、桔梗、杏仁、牛蒡子等品[17]。此外，在如治疗时邪，舌后之苔渐黄，身热不从汗解，溲赤而浑，便溏色绛，竟夜不寐，神烦谵语，心下拒按，脉来滑数。方用吴氏达原饮治疗，可见王九峰也受到了吴又可的影响。

3.2 重视尿诊 从表 1 可以看出，王九峰在时邪疾病的诊治上，重视查看病人的小便的颜色、气味、次数等情况，主要原因有2个，其一，王九峰在其中年时期，因受到惊吓，遂致耳聋，所以，对于病患的诊断，在不能听到主诉的情况下，多以视诊为主，通过自己的观察来辨别症候。另一方面，甲本和乙本所收录的时邪病中，大部分为重疾、险疾，患者经王九峰接治之时，其临床表现或出现神昏谵语，或出现不语，故不能得到准确的主诉，因此，基本只能靠患者家属转述结合自己观察来诊断。而在临床上，尿液的颜色、清浊、多少、有无，能够提示病人的病情的属性、轻重和安危，所以王氏重视通过观察尿液的情况，辨寒热、辨阴阳，再结合其他诊断，辨证论治。

3.3 循六经辨病，重用和解大法 王九峰熟读《伤寒》，遵六经辨证，故对于时邪疾病的辨证，多以六经辨病从而遣方用药，以医案数量来看，其将多数时邪发病归于少阳阳明两经之病，而在这种认知的基础上，王九峰亦有自己的特色，他认为时邪病首先应该明辨寒温，治法不泥前人，推陈出新，在治疗上要兼通寒温。故在大量的时邪治疗中重用和解大法，以调节阴阳寒热，王九峰虽受叶天士温病思想的影响，然而对于叶氏温邪治疗“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”，即“治疟不用柴胡，治温热病忌用柴葛”的观点，王九峰并不为其所拘，在治疗时邪时，其多用柴胡、黄芩、葛根，力求以和解少阳，疏散透邪为要，即为和解法。

3.4 重视顾护脾肾，以求调畅气机 重脾肾是王九峰学术思想体系中重要组成部分，在时邪治疗过程中也有体现。其认为脾胃气弱则诛邪辐生，肾气足则固扶正气，可驱邪外出。故在遣方用药时忌用易伤及脾肾之气的药物，因此，医案中虽多见发热表现，但也不可过重使用过于苦寒的清热药。王九峰常使用了石膏、知母两药，以取石膏解肌清热，不伤津液，知母清热但不伤阴。再者，重视人体气机的调畅，此思想继承了叶天士在《温热论》则指出“在卫汗之可也”，指通过服药达到气机条畅，宣散郁闭而营卫和，全身潮润有汗，邪以外达，病得向愈，并非通过发汗来祛除病邪。时邪存在由表入里的过程，保证气机通畅才能顺利祛除病邪。时邪多见有郁热，而郁热的根本在于气机郁滞，不可多用大苦、大寒、大热这类阻遏气机之嫌的药物。因此，王九峰治疗时邪多用温、微寒药物治疗。以求“补足中土，调畅气机”的作用。

4 小结

王九峰对于时邪病症的辨证施治和遣方用药的思想，对后世孟河医派的学术思想形成与发展有着深远意义，而孟河医派在当今中医学术流派和中医药临床实践占有重要地位，如此可以看出研究古代名医医案有着重要作用。