产科麻醉和镇痛知多少

李宗师

十月怀胎实属不易，产妇熬过了孕早期的恶心呕吐、乳房胀痛，又要忍受孕中晚期的脚腿浮肿、夜间抽筋、腰酸背痛、便秘和痔疮，甚至还有耻骨联合分离导致的耻骨疼痛等不适，最后还要面临终极考验——生产之痛。过去，女性生产时只能强忍着疼痛，但随着医学技术的发展，可以通过药物和非药物镇痛手段加以緩解，这就是分娩镇痛。此外，有的孕妇因各种原因不能自然分娩，需剖宫产手术，期间要进行产科麻醉。基于此，本文就产科麻醉和镇痛的相关知识进行简单介绍。

自然分娩应选择哪种镇痛方式

分娩镇痛是指利用各种方法减轻或消除孕妇在分娩过程产生的疼痛。由于在生产过程中减轻了疼痛，孕妇可以得到良好的休息，节省大量体力，在宫口开全时有足够的力量完成分娩，从而增加顺产的概率，减少剖宫产率。

分娩镇痛的方法包括非药物性镇痛和药物性镇痛两大类。产科医生会结合产妇的具体情况、个人意愿、有无禁忌证等进行科学合理的选择。

非药物镇痛

包括导乐陪伴分娩、拉玛泽呼吸法、按摩法、分娩球等方式。

（1）导乐陪伴分娩：产妇在分娩的全程始终有导乐人员陪伴，通过不断给予产妇生理和情感上的支持和帮助以及一些必要信息和生产的指导，让其不孤单，并感觉到舒适和安全。

（2）拉玛泽呼吸法：是一种孕妇在孕中晚期可提前练习的放松方式。医护人员会指导产妇在临产开始后进行深而慢的胸式呼吸，在第一产程末期宫口开全前用快而浅的呼吸和喘气，第二产程时向下屏气代替喘气，以缓解其紧张情绪。

（3）按摩法：根据产妇的需求，选择合适的按摩力度和速度对其下腹部或腰骶部进行按摩，以改善宫缩痛带来的腰背部疼痛和不适。

（4）分娩球：产妇坐在分娩球上，双手扶住栏杆或者其他支撑物，使腰部放松，上下左右轻轻摇晃，可分散其注意力，减少对宫缩痛过多的关注，增加生产过程的乐趣；同时还能使产妇全身肌肉放松，促进宫口扩张和胎头下降，减轻腰背部的疼痛感。

药物性镇痛

（1）笑气吸入镇痛：笑气对呼吸道无刺激，不影响呼吸和血压，也不抑制呼吸中枢，吸入后起效较快，但因为镇痛时间和达到的峰值不能够很好地契合，经常达不到满意的效果，所以目前很少有医院应用。

（2）静脉药物镇痛：是一种通过静脉注射阿片类药物镇痛的措施。盐酸哌替啶是临床常用的阿片类药物，可纠正不协调的宫缩，加强宫缩强度和频率，但对疼痛缓解非常有限，还伴有恶心、呕吐等不良反应，而且可通过胎盘对胎儿或新生儿产生影响。有报道指出，使用瑞芬太尼镇痛效果比较理想，但需要麻醉医生和助产士全程关注，并根据患者的情况不断调整速度和剂量。因此，静脉药物镇痛在医院同样很少应用。

（3）椎管内镇痛：主要是指硬膜外分娩镇痛。实施过程是在产妇的腰背部找到一个特定的间隙，由麻醉医生全程无菌操作，放入一根又软又细的导管，然后连接电子镇痛泵，持续性给予产妇低浓度的麻醉药物，从而达到镇痛的目的。硬膜外镇痛效果非常确切，是目前国内外公认的最可靠和效果最好的镇痛方式。但硬膜外镇痛有一定的适应证和禁忌证，包括需要征得产妇同意；必须经产科医生专业的评估，确定产妇可以进行阴道分娩试产；确认产妇没有椎管内阻滞操作的相关禁忌，如腰背部穿刺部位感染、全身性感染、凝血功能检查异常、颅内高压、脊柱畸形，以及影响穿刺操作等情况。

硬膜外分娩镇痛的好处

根据现有的医学研究，产妇在产程的任何阶段都可以要求实施分娩镇痛，不仅不影响产程，还可以缩短第一产程的时间。所以，只要产妇有镇痛需求，就可以进行分娩镇痛。

硬膜外分娩镇痛有诸多好处，如可以有效减轻产妇痛苦，缓解其焦虑、紧张情绪，增强顺产信心，避免因疼痛导致的过度通气；促使产妇盆底肌肉放松，消除宫颈水肿，有利于宫口扩张，让产程进展缓慢的产妇得到充分休息，为后续的生产保存体力，使得生产过程更加顺利。对于高血压孕妇，实施硬膜外分娩镇痛可以稳定其产程中的血压；对合并心血管疾病的产妇，可有效避免不良情绪、疼痛对其心脏造成的巨大刺激（但如果有严重心血管疾病，如肺动脉高压、心功能不全等，自然分娩风险极高，建议选择剖宫产手术）。

产科手术有哪些麻醉方式

如果产妇因各种原因不能顺产，就需要采用剖宫产手术的分娩方式。为保证手术顺利进行，要选择合适的麻醉方式。

产科麻醉方式主要包括椎管内麻醉和全身麻醉。在没有椎管内麻醉禁忌的情况下，首选椎管内麻醉，包括硬膜外、腰麻以及腰硬联合麻醉。椎管内麻醉的穿刺过程跟椎管内分娩镇痛一样，需要产妇的配合。产妇在摆好合适的体位后，应尽量保持不动，以免发生损伤。椎管内麻醉对胎儿的影响非常小，因为麻醉药物从注入发挥麻醉作用时间很短，剖宫产胎儿娩出的时间也比较快，麻醉药物在短时间内吸收入血，再透过胎盘屏障到达胎儿的药量微乎其微。

如孕产妇有凝血功能异常、大出血、腰背部皮肤感染、既往腰椎外伤或手术史、精神障碍、一些影响椎管内操作的情况时，需要选择全身麻醉。全身麻醉是通过静脉注射或者吸入药物使患者暂时失去意识和感觉，等术后药物代谢完毕就会清醒。但是，全身麻醉存在一定的风险：（1）胃排空延迟，容易呕吐误吸。所以，产妇在手术前应该禁食禁饮，以降低这类风险。（2）肥胖或者全身水肿的产妇易存在困难气道，全麻后插管困难。（3）全身麻醉药物对胎儿呼吸可能会有影响。不过，麻醉医生会尽量选择不容易透过胎盘屏障的药物，以降低对胎儿的风险。

不论选择哪种产科麻醉方式，产妇都应当密切配合，如实告知麻醉医生病史、既往史等有效信息，以便快速确定适合的麻醉方式，并做出有效的措施预防意外发生。

产科术后有哪些镇痛方式

剖宫产术后的伤口会以及护士定时按压宫底会让产妇感到疼痛，此时可进行产科术后镇痛，主要方式包括安装硬膜外镇痛泵和静脉镇痛泵，需要根据产妇自身情况、麻醉和术中情况来进行选择。

另外，近年来神经阻滞也广泛应用于产科镇痛。一般选择腹横肌平面阻滞，即将药物注射在腹部特定的区域，暂时阻断神经的传导，从而产生镇痛的作用，但其维持镇痛的时间不足，且仅仅对伤口痛作用比较好，不能很好地解决内脏痛，所以可联合静脉镇痛泵，以达到更好的镇痛效果。