试论温胆汤之“温”*

2023-04-05 16:46苗晓光高嫆郭斌刘建国
中医学报 2023年2期
关键词:胆气温煦温胆

苗晓光,高嫆,郭斌,刘建国

1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046; 2.陕西省中医医院,陕西 西安 710003

温胆汤是临床应用广泛的经典名方,已被《古代经典名方目录》《中医方剂大辞典》《方剂学》等收录,治疗病证涉及心血管系统、神经系统、消化系统、内分泌系统和呼吸系统等疾病。目前,众多学者在温胆汤溯源、方义探讨、临床与实验研究做了大量工作,成果颇丰。但就温胆汤的功效主治存在截然不同观点,主要集中在方剂的“温”“清”属性解读上,有“胆寒”与“胆热痰扰”之异。医家在运用时应理解把握温胆汤理论内涵,避免产生认识不清的局限。因而,笔者试从温胆汤之立方背景、方义内涵出发,探讨温胆汤之“温”的含义,冀以对温胆汤的理论研究有所助益。

1 温胆汤立方背景

据多位专家学者考证,温胆汤源于南北朝时期姚僧垣《集验方》[1-5]。其书虽已遗佚,然温胆汤幸得《千金要方》《外台秘要》两部方书所收录而传留于世,主治“胆寒”证。随着唐宋以后中医理论的演变发展,对温胆汤方义、方药的解读逐渐丰盈,历代医家皆从不同角度探究其本义。而对温胆汤立方背景及胆寒证来源鲜有提及,故试述之。

1.1 胆腑虚寒初见端倪《黄帝内经》中对胆腑生理病理特性有着详尽论述,也有胆咳、胆瘅、呕胆等病记载,虽未直接提及胆寒,亦已初步认识到胆腑虚实寒热变化。《素问·奇病论》曰:“此人者,数谋虑不决,故胆虚。”《素问·灵兰秘典论》曰:“胆者,中正之官,决断出焉。”胆主决断,中正刚直,气专而剽悍,若胆气虚怯,则犹豫不决,从《灵枢·邪气脏腑病形》中发现,胆病多表现“善太息,口苦,呕宿汁,心下淡淡,恐人将捕之,嗌中吤吤然数唾。”而针对胆病导致的不寐,《灵枢·四时气》提出“邪在胆,逆在胃”的病机认识,认为失眠主要因内外邪气侵袭中焦脾胃,致胆气逆乱,卫气运行失常,阳经入夜不能入于阴经导致,治宜“以闭胆逆,却调其虚实,以去其邪”,设方“半夏秫米汤”以“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去邪”。《黄帝内经》云:“凡十一脏取决于胆”,胆在脏腑体系中的重要性不言而喻,寐寤自然也不例外。胆主决断,使阴阳不失度,气血营卫出入有时,使志安寐宁。若胆虚失于决断,则直接影响其他脏腑阴阳气血协调平衡,导致不寐,应针对病因病机,以“有余者泻之,不足者补之。今热为有余,寒为不足”为原则,服半夏汤后则“阴阳已通,其卧立至”,该方将寒与虚、虚与补、热与实、实与泻相对应。金珏等[6]考证后认为,温胆汤明显传承于半夏秫米汤,在其原主治病证“不得眠”基础上,进一步丰富了主治内容,用于治疗胆腑之虚寒。同时,《灵枢·禁服》亦云:“病在足少阳……盛则为热,虚则为寒”,从脉象分胆经之虚实寒热论述,虽本质仍为阴阳不和,但不能否认的是,《黄帝内经》中“调其虚实、寒者温之”治疗不眠的原则对后世胆寒证导致“虚烦不得眠”的病机认识具有较大影响。

1.2 “胆虚”到“胆寒”《素问·金匮真言论》言:“肝、心、脾、肺、肾五脏皆为阴,胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳。”《素问·奇病论》曰:“此人者,数谋虑不决,故胆虚。”《脉经》中论到[7]:“胆虚,左手关上脉阳虚者,足少阳经也,病苦眩,厥,痿,足指不能摇,躄,坐不能起,僵卧,目黄,失精巟巟。”胆为少阳之气,气以胆壮,胆主决断的功能发挥依赖少阳之气。胆失决断,初生少阳之气又多娇嫩易受损耗,阳气失用则遇事谋虑犹豫不决,故胆腑多阳虚。胆阳不足是胆寒的基础病机[8]。胆寒发病基础有二:大病之后,脾胃虚乏,胆气虚寒,枢机不利;因惊恐致胆伤气陷,升发无力。胆冷(寒)描述[9]首见于华佗《中藏经》:“胆者,中正之腑也,号曰将军,决断出焉,言能喜怒刚柔也,与肝为表里,足少阳是其经也。虚则伤寒,寒则恐畏,头眩不能独卧;实则伤热,热则惊悸,精神不守,卧起不宁;胆热则多睡,胆冷则无眠。”郑齐等[10]认为,《中藏经》中虽未详细论述虚则如何伤寒、胆冷则何以致无眠,但对胆病的辨治做了寒热虚实的分类,特别是对胆之冷热与睡眠的关系做了明确界定。巢元方《诸病源候论》[11]认为:“大病之后,脏腑尚虚,荣卫未和,故生于冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。”大病之后脏腑亏虚,阴阳失衡是不眠的主要基础,以心烦与虚烦划归心热与胆冷,“若心烦不得眠者,心热也;若但虚烦而不得眠者,胆冷也。”这些观点也足以说明当时认识由“胆虚”逐渐向“胆寒”转变,进而为温胆汤立方奠定了理论基础。

1.3 脏热腑寒理论现今虽无法在《集验方》一书中窥得温胆汤全貌,并且当时之医家崇尚诊疗经验的直接总结,对于理论研究大多未做深入探讨,或可从《集验方》时代相近的著作中看出一些立方思路。魏晋南北朝历经三百余年,医著医家众多,但受时局动乱影响,政权频繁更迭,造就了独特的脏腑辨治体系。王洪图[12]、王玉川[13]考证与《集验方》同时期的《删繁方》后认为,胆虚寒本质是“髓虚”。《删繁方》谓:“髓虚者,脑痛不安,髓实者,勇悍,凡髓虚实之应,主于肝胆,若其脏腑有病从髓生,热则应脏,寒则应腑。”肾主骨生髓,髓聚而成脑,故脑为髓海,为精明之府。胆气升发,又内寄相火,催动精明之用,因此髓虚者亦可从胆寒论治。温胆汤方名由来与今天我们所熟知的脏病多虚寒、腑病多实热的认识不同,南北朝时期拥有明显特征的辨证理论体系,认为“热则应脏,寒则应腑”即“脏热腑寒”理论。胆主勇怯,胆壮者勇猛果敢,胆虚者胆怯犹豫,若以髓虚实对应“脏热腑寒”理论去推论,可以认为“腑多属寒,胆为腑,治寒用温药”,故名“温胆”。

综上,先贤对胆病的病机、表现、治则、方药认识早在《黄帝内经》就已记载,半夏秫米汤为温胆汤的成型做了方药储备;《脉经》《中藏经》《诸病源候论》对胆虚寒的论述奠定了胆寒的理论基础;而南北朝时期独特的“脏热腑寒”辨治理论体系让温胆汤理论更具传承发展性。因此,温胆汤是针对胆虚寒病机的专方,以“温胆”命名者,直指其方要义。

2 温胆汤之“温”

“温”在《说文解字注》作:“从水声。今以为温煗(通“暖”,作温暖用)。”《辞源》中“温”有以下含义:暖和;平和,柔和;温习。“温”之含义也在发生变化。温胆汤变革始自陈无择《三因极一病证方论》,将该方主治病证拓展为“心胆虚怯”“气郁生涎,涎与气搏”,自此如吴崑、汪昂、罗美等医家逐渐开始探究其方义。其中,讨论的焦点在其方“清”“温”属性上。持“清胆”论者多基于《金匮要略》中“病痰饮者,当以温药和之”原则,从少阳为枢,主胆,和解为利,为温和之气之论出发,认为胆以和为温,强调胆清净之府的特性,以不寒不热为宜。持“温胆”论者多以原方所载内容为依据,认为胆性属阳,少阳胆初生之气娇嫩,易受侵袭而致胆虚生寒,治寒当用温药,加之方中温性药量数倍于凉性药,故温胆汤是温疗胆寒专方。笔者认为,温胆汤以温疗胆寒为目的,温运少阳初生之气,输转阳气,主持输布相火,而达温养脏腑之效。

2.1 胆主枢机,温升阳气

2.1.1 胆主枢机少阳之气与胆功能发挥密切相关。《黄帝内经》云:“太阳为开,阳明为合,少阳为枢”。枢,《说文解字》释:“户枢也,户所以转动开闭之枢机也”;《辞海》总结为“事物运动的关键”。《周慎斋遗书·阴阳脏腑》曰:“阳之初生而始发则从胆,胆为转阴至阳之地,为少阳,是阳之枢。”吴崑则认为:“少阳在于表里之间,转输阳气,犹枢轴焉。”吴鞠通有言:“盖胆为少阳,主升阳气之先,输转一身之阳气,体本阳也。”徐灵胎亦说:“敷布阳气谓之开,受持阳气谓之合,转输阳气谓之枢。少阳为枢,外以助太阳之开,内以助阳明之阖。”上述之论可见,医家对少阳之胆输转阳气的过程极为重视。少阳行春生之令,主人体升发之气,是全身气机启动运转之处,称一阳、小阳、稚阳、嫩阳、幼阳,具有沟通表里,贯通上下,联系太阳、阳明作用。因此,少阳胆之枢机作用是全身阳气运转平衡的关键。胆气枢转通利,则一身之阳气得以运转,脏腑正常运行,胆气壮则勇猛果决。若少阳胆经枢机不利,失于升发疏泄,初生之阳转输受阻,一身之阳失于温运,阳气郁遏,不能司其生长发陈之令而致胆阳不足,表现为一派虚寒之象。故胆主枢机对胆气发挥升发特性的重要性显而易见。

2.1.2 胆气春升《黄帝内经》云:“凡十一脏取决于胆。”王冰注《素问·六节藏象论》曰:“胆者,中正刚断无私偏,故十一脏取决于胆也。”《类经》曰:“五脏六腑共为十一,禀赋不同,情志各异,必资胆气,各得庶成其用,故皆取决于胆也。”脏腑运行依赖胆气充养,胆腑中正果断是诸脏腑正常运转的前提。《黄帝内经灵枢集注》言:“胆主甲子,为五运六气之首,胆气升则十一脏腑之气皆升,故取决于胆也。”张介宾《类经·藏象类》载:“惟胆以中虚,故属于腑,然藏而不泻,又类乎脏,故足少阳为半表半里之经,亦曰中正之官,又曰奇恒之腑,所以能通达阴阳,而十一脏皆取决乎此也。”胆属少阳,居于半表半里之处,通过胆气的升发与胆汁疏泄协调脏腑阴阳气血活动,使决断有时,推动脏腑活动。李东垣则从“胆气春升”角度继承并丰富了“凡十一藏取决于胆也”内涵,认为胆气的升发是人体脏腑气机升降更替循环的起点和动力,遣方用药时要重视升阳[14]。《脾胃论》[15]中论到:“胆者,少阳春升之气,春气升则万化安。故胆气春升,则余脏从之。”胆属甲木,通于春气,春乃万物之萌动,为阳气始动之源,一日之中则为人身之阳气萌发之际,故李中梓云:“胆为奇恒之腑,通全体阴阳,况胆为春生之令,万物生长化收藏,皆于此托生察命也。”再则,从胆与天干、地支对应关系看,胆为甲子,即甲属胆。甲为天干之首,乃万物生发之始。同理,地支对应脏腑经脉,子属胆,子为地支之始,如此一来,胆便为脏腑之始,占据着人体阳气升发之时。一日之中,胆为子时,子时一阳生,故胆有将阳气输注到全身十二经脉、主持阳气发挥正常功能的作用。胆主少阳春生之气,为万物发生之始,其阳气盛衰关乎决断之用,唯有胆气输布阳气,流转以布散全身,其他脏腑阳气得以充沛调畅,才能正常发挥各自生理作用;如果少阳经气为病,胆气升发无力,胆失春升,阳气始动无门,则阳虚气弱无力运转,各脏腑功能失调,出现“苦,眩,厥,痿,足指不能摇,躄,坐不能起,僵卧,目黄,失精巟巟”等胆虚寒之象。因此,少阳春升之气影响胆气的升发。

2.2 胆肾相通,内寄相火

2.2.1 胆肾相系胆肾之间关系密切。一方面,根据五行相生理论,胆与肾有相生关系,肝胆属木,肾膀胱属水;再者肝肾同源,而肝胆互为表里,如《外经微言·胆木》曰:“胆寄于肝,而木必生于水……岐伯曰:肾水生木,必先生肝,肝即分其水以生胆……故肾水旺而肝胆同旺,肾水衰而肝胆同衰[16]。”因此,胆属甲木,肾属癸水,木水相生,胆与肾属相生关系。其次,足少阳胆经与足少阴肾经的经气在带脉上有所相通,京门穴既为足少阳胆经腧穴,同为肾之募穴,将胆经和肾经相沟通[17]。《医学求是》言:“人身自幼至成人,生长之机全赖少阳相火,形体既实……用为生育[18]。”肾和胆共司相火,相火是生命的原动力,凡生命的形成、胚胎的发育、人体的代谢等皆赖相火所为[19]。而相火内寄于肝、胆、三焦等以温煦长养,“寄”有客居、出入之意。历代医家也多认为,胆中“内寄相火”[19-21]。如蒲辅周所言:“相火乃肾中真阳,寄藏于肝胆之中,为人体升发之气。”胆肾既相互配合,又相互影响,胆气须依赖肾的闭藏而发挥决断之能,肾的闭藏需胆中精气荣养而发挥藏精之用。若胆肾受病,胆“虚则伤寒,寒则恐畏”,肾又在志为恐,见“心下澹澹,恐人将捕之”等恐惧胆怯之肾虚证。故《笔花医镜》曰:“胆之寒,脉左关必迟。其症为精滑,为呕吐,为舌苔滑。精滑者,肢肿食少,心虚烦闷,坐卧不安,温胆汤主之”[22]。胆寄相火,而肾为相火之源,命门之火亏虚,无以温煦胆腑,可致胆气虚寒;而胆为刚脏,胆气壮有助于肾中相火温煦,免受惊恐所伤,以温胆汤主治“胆虚寒”,意在于恢复胆肾之间沟通联系。

2.2.2 输布相火相火是温养脏腑的元气之火,是维持人体正常功能活动的动力来源,是人体不可或缺的重要元素。肾和胆共司相火,相火发于命门,为三阳之根本,内寄于胆,游行三焦以布散全身,温煦脏腑经络、腠理百骸,促进脏腑气化。胆主枢机,应于春,其气主升,主持调节相火以温煦全身。黄元御在《四圣心源》[23]中提到:“足少阳以甲木而化气于相火……降于肾脏,以温癸水。”胆、三焦、心包同秉相火,皆赖胆经统率。胆气主升,以阳气为用,对相火运动起主导作用,促进其温煦长养作用的发挥。肾中相火充盛,是推动各脏腑活动的源泉,胆腑得相火温养不致生寒,发挥胆主决断的功能。《临证指南医案》言:“惊则伤胆,恐则伤肾。”胆和肾在情志内伤方面的表现具有一致性,如若胆阳不足,枢调相火异常,主持调节功能失司,无力升发阳气以温煦机体,则胆无从决断,不足以维持脏腑活动而胆虚寒更甚,是谓“胆寒则恐畏”,表现出失眠、恐惧、畏寒、肢冷、面色苍白、筋痿、脚弱、胆小等神志症状[24]。胆虚寒证,本因胆的升发机能衰减,失于统率主导之职而导致相火“温”煦输布失司,不能发挥温养和激发脏腑经络的作用,受此影响胆寒更甚,故温胆汤为胆虚寒而设,意在恢复胆之升发之性、决断统率之权,促进相火温养功能的发挥。

3 胆寒需“温养”

3.1 从胆寒“不眠”解析温胆汤组成人之寤寐全赖阴阳两经对气血津液营卫的起承转接。少阳主枢,少阳胆经上接少阳三焦经,下启厥阴肝经,出于阳经入于阴经,因此胆经的畅达与否与人的寤寐有着紧密关系。胆寒的发生多由胆失温煦而生浮火,气机失于畅达,致胆阳不足,虚寒内生,虚烦不眠是其主要特征。《千金要方》所载温胆汤由半夏、竹茹、枳实各二两,橘皮三两,生姜四两,甘草一两组成。方中生姜用量四两,居全方之冠,主以温胆疗寒。《本草经解》载:“生姜气微温,禀天初春之木气,入足少阳胆经、足厥阴肝经……气味俱升,阳也[25]。”生姜归足少阳胆经,辛温发散以助升阳之效,温煦少阳春升之气,以温胆寒。半夏辛温性燥,专擅燥湿化痰,降逆止呕,又能助脾胃升清降浊。张元素在《脏腑标本虚实寒热用药式》中将半夏列为“温胆”药之一。张璐《千金方衍义》[26]言:“虚则胆气不充,寒则痰气搏聚,故用姜、半温胆”。张锡纯认为:“诚以半夏生当夏半,乃阴阳交换之时,实为由阳入阴之候,故能通阴阳合表里,使心中之阳渐渐潜藏于阴,而入睡乡也。”故而,温胆汤中半夏取其由阳入阴之性,治疗胆寒不寐。陈皮苦辛温,辛能散气,温能和气,助半夏、生姜升阳,起枢利气机之效;枳实辛苦微寒,辛开苦降,行气消滞、通痞化痰,与陈皮共为臣药,一温一凉,共奏理气畅中之功。竹茹甘凉,归脾、胃、胆经,功以清热化痰、除烦止呕。竹茹性味虽凉,却无苦寒伤阳之弊,既防温燥太过,以佐生姜偏温之性,又清虚阳浮火以除烦入眠。甘草甘平,调和诸药为使,又调和营卫,以助温胆,宜治虚烦不得眠。从全方来看,温胆法以辛温为主,核心乃是半夏、生姜。方中虽有清热化痰之药,但仅有枳实、竹茹二药性微寒,整体药性以温热为主。药物温凉相配,无大寒大热及峻烈之品,以补胆虚、温胆寒为要,促胆之升发,复胆腑宁谧,助阴阳相通以入眠。

3.2 温胆汤的疗效温胆汤主治病机为大病“虚烦不得眠”。胆属少阳甲木,为初生之嫩阳,初生之阳其气微弱,大病久病最易损及而生虚寒,故见“胆冷则无眠”。隋唐之前辨证多以寒热虚实为纲,主张“虚则寒,实则热”,认为内寒多为阳虚所生,治疗胆阳不足而虚寒内生,寒宜温,虚宜补,故以温胆汤名之,这与“温经汤”“温脾汤”含义相似,为温补虚寒之义,同为“寒者温之”之法。胆在脏腑经脉的气血阴阳输布中发挥了极其重要的作用。胆为阳腑,枢调全身气机,与肾相通,相互影响,主持调节肾中相火输布以温煦脏腑,又极易受病理相火影响,若命门火衰,引发胆气虚寒。《素问·针解》曰:“言实与虚者,寒温之气多少也。”可见,温胆汤之“温”,本义并非清胆、温和之意,而是温养、温寒之义。因而笔者认为,温胆汤之功重在恢复胆腑自身功能,而对于温胆汤方义的认识,亦重在认识胆腑特性。所以,古代医家的本义是温养胆气、温补胆寒,以固决断之权,而恢复胆腑升发之性最为重要,所以温胆之“温”应是“温养、温寒”之温。

4 结语

综上,自从温胆汤诞生以来,其功效之确凿,应用之广泛,发展之悠久,类方衍生之多实属罕见。虽然历代医家关于温胆汤之“寒温”属性的争鸣从未停止,但直接或间接地影响胆腑理论及温胆汤方证认识的不断发展。本文以温胆汤的理论背景来源作为立足点,认为温胆汤受秦汉时期胆腑虚实特性论述影响,上承《黄帝内经》“寒者温之”原则,对温胆汤证的病机认识由“胆虚”逐渐深入“胆寒”。而对温胆汤“温”之解读,笔者认为,胆为奇恒之腑,属少阳春生之气,主枢利一身之阳气,温运脏腑气血阴阳,且胆肾相系,胆内寄相火,主持调节相火以温煦全身,以达温养之功,维持机体生命活动。温胆汤之温为温运、温养之义,其方组成药物以辛温为主,配微寒之药,其意为温补胆虚寒。经典名方研究探索任重道远,需要我们认真对待,在学习和研究过程中更应重点把握经典名方背后的理论核心,才能更好地将经典名方应用于临床。

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