刍议白术对肠道疾病的双向调节作用

王梦琪 熊航 刘亚军 沈洪 刘军楼

白术,味甘、苦,性温,归脾、胃经,具有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎等功效。白术被奉为“安脾胃之神品”,其健脾补中之功相较苍术更胜一筹,作用偏重于里。按照《中国药典》2015 版［1］和《中药学》［2］教材的记述,白术治疗脾胃病主要针对食少便溏、脘腹胀满、脾虚痰饮等病证,其中肠道疾病仅涉及泄泻。药理研究表明,白术中挥发油组分、水洗脱液组分和多糖组分能促进胃肠蠕动,石油醚组分和醇洗脱液组分能抑制胃肠蠕动［3］；动物实验表明,白术既可使被过度抑制的胃肠道平滑肌恢复正常运动,又能缓解胃肠道平滑肌的痉挛,对胃肠功能具有双向调节作用［4,5］。近年来,包括溃疡性结肠炎、肠易激综合征、慢性腹泻及便秘等在内的多种肠道疾病发病率逐年增加,严重影响患者生活质量。本文试追溯白术的本草学沿革,探讨古今医家运用白术双向调节治疗肠道疾病的辨治思路,以期在临床能灵活运用白术,进一步提高治疗肠道疾病的临床疗效。

1 白术的本草学历代沿革

1.1 白术的功效演变 白术的运用历史悠久,古书中有大量描述白术功效的文献记载。秦汉《五十二病方》［6］中即用术入复方治金伤疼痛,《神农本草经》［7］列术为上品,不分苍、白,名山蓟,其“主风寒湿痹死肌,痉疸,止汗,除热,消食”。东汉时期张仲景在《伤寒杂病论》中广泛运用白术,功效涉及健脾益气、消痞、利水化饮、祛风除湿、止呕止渴、安胎［8］。魏晋南北朝时期陶弘景《名医别录》［9］首次区分赤术(苍术)和白术,但未对其功效及运用有所区分,对白术的味和毒性进行补充,认为白术味甘、无毒,在《神农本草经》的基础上提出白术具有治风眩头痛、痰水、心下急满、霍乱吐下、利腰脐间血、益津液的功效,基本延续了张仲景对白术的认识。唐代对白术功效的认识在《药性论》［10］中得到进一步完善,并在此时期白术被全面应用在诸如橘皮汤、鲤鱼汤、白术散等方剂中。金元时期《医学启源》［11］言白术“能除湿益燥,和中益气,利腰脐间血,除胃中热”,对白术的功效进行完整概括。明清时期的本草专著更为全面地对白术的功效进行归纳和总结,清代张璐在《本经逢原》［12］中认为白术“生用则有除湿益燥,消痰利水,治风寒湿痹,死肌痉疸,散腰脐间血及冲脉为病、逆气里急之功。制熟则有和中补气、止渴生津、止汗除热、进饮食、安胎之效”。

1.2 白术双向调节的理论溯源 历代医家对白术功善止泻的论述较为深入。陶弘景在《本草经集注》［13］中指出白术可治“霍乱、吐下不止”。宋代《太平惠民和剂局方》［14］四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)成为后世健脾益气的基础方剂。明代医家李中梓所著《雷公炮制药性解》［15］中认为白术“除湿利水道,进食强脾胃……止泄泻”。清代黄元御《长沙药解·卷—白术》［16］认为白术“入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿,止渴生津,最益脾精,大养胃气,降浊阴而进饮食,善止呕吐,升清阳而消水谷,能医泄利”。

白术的通便功效鲜有在历代本草学著作中提及。《伤寒论》第174 条“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之,若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”是直接阐述白术通便作用的最早记载。张仲景用“术”虽未分赤白,但在功效运用上已有所区分,此条文实为仲景通过白术祛在表湿邪,宣通营卫之气,使肺气得以宣降,津液下布大肠,则大便硬得解［17］。清代《王旭高·医书六种》云：“白术生肠胃之津液,大便硬是肠胃之津液干枯,故加白术”［18］。叶天士在症见饥时垢血通爽、饱时便出不爽之案中,辨其为脾阳失运,用理中汤去参加桂圆肉(白术、干姜、甘草、桂圆肉)辛甘化阳以通便［19］。京城名医魏龙骧提出脾胃之药首推白术,大便干结责之阴液不足,运化脾阳促津液得复实为治本之图,重用生白术治疗老年便秘疗效甚佳［20］。

2 白术治疗肠道疾病的中医学理论基础

白术属脾、胃经,为治脾胃病要药,然脾与胃相表里,胃与肠同为腑,脾、胃、肠共同参与了消化、吸收、排泄的全过程,因而肠与脾、胃在解剖位置、功能特点和疾病发生上存在诸多联系,主要体现在生理和病理两个方面。

2.1 肠与脾、胃的生理联系 脾、胃居人体中焦,脾与胃以膜相连,运纳协调,升降相因,燥湿相济,化生气血,灌四旁,滋养后天。脾、胃与大肠、小肠关系密切,脾运化水谷,主升清,胃受纳腐熟,主通降,小肠泌别清浊,大肠传导糟粕,脾、胃、大肠、小肠共同完成了运化-腐熟-吸收-排泄的消化过程,脾气充沛,气机畅达,则输布津液精微如常,肠道得润,糟粕可出。

2.2 肠与脾、胃的病理联系 脾胃功能失常可导致肠道疾病的发生,主要表现为排便的异常。《素问·脏气法时论》［21］云：“脾病者,虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”《素问·太阴阳明论》［21］亦云：“清气在下,则生飧泄”。脾胃受损,脾不升清,湿困脾土,肠道分清泌浊失职,清浊不分,下注肠道,发为泄泻。《素问·厥论》［21］云：“太阴之厥,则腹满胀,后不利,不欲食”。脾气不运,升清降浊失司,中焦气机不畅,则腑气不通；脾气亏虚,推动无力,大肠传导失常,则排便困难、大便艰涩难解；脾不健运,气血化生无源,津液布散不利,肠道失于濡润,则糟粕聚于肠中难下；脾运失常,脾湿内生,水湿不化,湿阻肠道,则见排便不尽感［22］。

基于上述对肠与脾、胃生理病理联系的讨论,可知白术具有治疗肠道疾病的中医学相关理论支撑。

3 古今医家运用白术双向调节治疗肠道疾病的辨治思路

基于上述中医学理论基础,古今医家在治疗肠道疾病时常根据白术的本草学特征,发挥其止泻与通便的双向调节作用。作者试对历代医家运用白术治疗肠道疾病的辨治思路进行整理,主要归纳为以下两个方面。

3.1 补脾益气燥湿土 《素问·太阴阳明论》［21］即有“湿胜则濡泄”的论述,泄泻的病理因素在于湿。李中梓“治泻九法”之一即为燥脾,湿皆本于脾虚［23］,脾胃受伤,水反为湿,谷反为滞,清浊不分上下,精华之气反下降,加用白术可强健脾气,使脾气得升,胃气可降,升降相因。正如明代李中梓《本草通玄》［24］所言：“得补脾胃之药更无出其右者……土旺则清气善升而精微上举。浊气善降,而糟粕下输,故吐泻者不可缺也”。同时白术苦而温燥,可燥脾土之湿,以助泄泻止。

金代医家刘完素在《素问病机气宜保命集》［25］中认为白术味甘能入胃而除脾胃之湿,表现为四肢倦怠、小便不利、纳谷减少的泄泻病证宜用调胃去湿之法,拟白术汤(白术、芍药 干姜、甘草)用治秋冬寒泄,拟白术芍药汤(白术、芍药、甘草)治太阴脾经受湿而水泄注下、水谷不化者。元代医家朱丹溪在《丹溪心法》［26］中提出脾泻者当补脾气,用炒白术四两使健运复常,属气虚所致泻水腹不痛者宜用四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)倍白术,并首创痛泻要方(白术、白芍、陈皮、防风)以白术为君药用治脾虚肝旺之痛泻。明代医家王肯堂认为泄泻所致五脏虚弱、中焦脾胃阳气衰竭的危候,参附汤之力已不足以挽救,必加七味白术汤(炒白术、白茯苓、白芍、陈皮、炙甘草)温复脾阳而固元气［27］。清代医家李用粹在《证治汇补》［28］中选用白术茯苓汤(白术、茯苓、甘草)统治泄泻,四苓散(白术、茯苓、猪苓、泽泻)治清泻不分因作泄泻。此外,含白术的著名方剂如四君子汤、补中益气汤、参苓白术散、健脾丸、理中丸等均可补脾益气止泻。

3.2 运脾和胃生津液 《素问·太阴阳明论》［21］云：“足太阴者三阴也,其脉贯胃属脾络嗌,故太阴为之行气于三阴。阳明者表也,五脏六腑之海也,亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明,故为胃行其津液”。水饮入胃,经脾运化,化生津液,脾主升清,输送津液以濡润胃肠。若脾虚不运,水饮难化则水湿困脾,胃肠失润则大便坚硬。张寿颐在《本草正义》［29］中提出白术“最富脂膏,故虽苦温能燥,而亦滋津液,且以气胜者流行迅利,本能致津液通气也”。黄宫绣在《本草求真》［30］中认为白术“既能燥湿实脾,复能缓脾生津”。因此便难之证运用白术健脾益气,使津液生化有源,脾能为胃行其津液,津液得以正常输布,所谓“增水以行舟”,肠道得润,则大便可通。此外,胃气不降可认为是便秘的基本病机［31］,胃腑以通为顺,运用白术以健运脾气,促使中焦气机升降恢复,胃气得降、津液得生,血运得旺,肠道涩滞可解,则肠腑得畅。

枳术丸源自《金匮要略》中枳术汤(枳实、白术),张元素改汤剂为丸剂,将枳实与白术的比例变为1∶2,用于饮食所伤所致痞证,伤食必有食积,食积日久致脾胃受损,脾胃虚弱亦可加重食积,故用白术补脾胃元气,枳实消胃肠积滞,李东垣在此基础上继承枳术丸原方补元气、通胃气、泻邪气的基本原则,进行多种化裁以“治痞、消食、强胃”,如《内外伤辨惑论》中枳实导滞丸、草豆蔻丸等［32］,后代医家基于此学术思想,常将枳术丸用于治疗脾虚便秘或功能性便秘［33-35］。

4 影响白术双向调节作用的因素

4.1 炮制方法 根据临床治疗需求的不同,白术主要有生用白术、土炒白术、麸炒白术和焦白术等多种炮制品。白术中的挥发油组分、水洗脱液组分促进胃肠蠕动,白术内酯抑制胃肠蠕动,而多糖是健脾止泻的物质基础,炒制后多糖含量更高,并且经过炒制的过程后白术燥性得到缓和,挥发油含量明显降低,白术内酯Ⅲ的含量增高,因此白术炒制时对胃肠道蠕动的抑制程度更大,故临床用炒白术抑制胃肠蠕动以达到健脾止泻的功用,用生白术促进胃肠蠕动以达到通便的功用［36-38］。

4.2 剂量大小 白术在药典中记载常用量为6～12 g,临床医家用生白术泻下通便的剂量可用至30～60 g,甚可达90～120 g［39-41］,取“补药之体作泻剂,但非重用不为功”之义健脾助运以通降,生津液以濡润肠道,治疗虚秘或虚实夹杂秘［40］。并有实验证明高剂量生白术水提取液对小鼠便秘具有明显的肠道推进作用［42］。

5 白术的配伍应用及使用注意事项

当便秘辨证为脾虚不运或脾虚致津液不足而濡润肠道失常时,运用生白术通便的疗效会更佳。对于饮食积滞所致大便不通者,可配伍枳实、陈皮等理气消积；对于便秘伴气虚不行、气滞者,可配伍枳壳、柴胡等行气理气；对于肺燥而肃降失常致便秘者,可配伍桔梗、紫菀等宣肺下气；对于便秘伴肠燥者,可配伍火麻仁、郁李仁等果仁类润肠通便；对于阴结脾约证及寒证便秘者,可配伍肉桂、附子、厚朴、干姜等温阳散寒；对于便秘伴脾肾阳虚者,可配伍肉苁蓉等补肾润肠；对于气血虚弱之虚秘者,可配伍当归、熟地等养血补血［43］；对于阴津亏虚之便秘者,可佐用生地、麦冬、玄参等增水行舟［33］。

《雷公炮制药性解卷二·草部上》［15］中对白术的配伍禁忌进行阐述,即“防风地榆为使,忌桃、李、雀肉、青鱼菘菜”。“防风地榆为使”,可理解为白术甘温除湿,功能止泻、定呕、止汗,从三焦而言,防风主上焦,辛散行风而胜湿,白术主中焦,健脾而燥湿,地榆主下焦,收敛而祛湿,防湿热下注,湿邪流走血分,从六经而言,白术入脾、胃,防风入肺,地榆入胃、大肠,肺脾同属太阴,湿土为本,白术佐防风,太阴阳明互为表里,除内外之湿,白术佐地榆,地榆阖阳明,寒温并用,助燥湿之力,收敛大肠。“忌桃、李、雀肉、青鱼菘菜”,从药性而言,可理解为白术性燥,桃、李、雀肉、青鱼菘菜为发物一类,雀肉亦属热性,若与白术配伍则恐助其燥性,从脾病病机而言,白术为脾家要药,所治皆为脾弱,脾胃不足之源,为阳气不足、阴气有余,脾胃阳气虚衰,心火下乘土位,阴血受火邪而阴盛,则上乘阳分,阳道不行,不能生发,阴火伏血,津亏血燥,《脾胃论·用药宜禁论》［44］云：“病禁者,如阳气不足,阴气有余之病,则凡饮食及药,忌助阴泻阳……诸姜、附、官桂辛热之药,及湿面、酒、大料物之类,助火而泻元气”。若同食桃、李、雀肉、青鱼菘菜一类,会助火伤阴,加重脾胃衰弱,故忌之。

6 小结

泄泻与便秘是临床常见肠道疾病,又常可交替出现,白术虽具有双向调节的作用,但在临床运用的过程中仍当谨记辨证论治的原则,尤其是在用白术通便时,因其不同于传统攻下及润下之法,不可只顾其“症”而忽视其“证”,宜结合舌脉征象,善用配伍。