上海市长期护理服务项目存在的问题及对策研究

于子一

摘   要：近年来，随着我国人口老龄化、家庭结构小型化、需求多样化的社会演变，传统的家庭养老和现有的机构养老已难以负载老年人口的养老重担，无法满足老年人日益提升的养老需求。在此背景之下，国家大力倡导养老服务社会化，呼吁社会力量积极参与到养老服务中，促使长期护理居家养老事业蓬勃发展。长期护理居家养老模式为老龄化人口带来规范化和多元化的养老服务体验，不但满足了新时代下老龄人口日益多样的生活需求，同时也帮助政府缓解了养老事业压力。随着长期护理服务模式被更多的老年人接受，其存在的问题也逐渐显现出来，如护理服务的内容设置和项目设置频次少、缺少针对失智老人的服务项目以及生活护理服务项目的错位和失衡等。在此背景下，以上海市长期护理服务项目为例，分析其存在问题的成因，并提出相应的发展对策。

关键词：长期护理服务项目；现状；问题；对策；上海市

中图分类号：Ｃ９１３       文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2023）05-0133-03

一、概念界定

从长期护理的概念角度来说，它与健康护理存在着较大的差别，长期护理一般指的是个体在长期失去自理能力的基础上为其提供的各类护理服务内容。虽然在长期护理的界定上并没有设置年龄限制，也就是说任何年龄都能够享受长期护理服务，但是结合实际情况来看，大多数长期护理服务的开展都是针对我国的老年公民和失去自理能力人员。所以，长期护理的概念从本质上仍然没有明确的标准界定。

结合当前我国对长期护理的界定研究分析，其主要内容包括以下几点：第一，长期护理的周期从概念上来看就是需要长期服务；第二，长期护理的根本目的是为符合服务目标的人员提供照顾服务，一般都是为丧失全部或部分自理能力的病人或老年人；第三，长期护理的主要服务目标是长期不具备自理能力的人，其中包括完全无法自理和部分不能自理的人群，一般为老年人和慢性疾病患者；第四，长期服务的提供方主要包括生活辅助机构、医疗机构、社区机构、家庭、养老院、老年公寓以及医养结合服务体系；第五，长期服务的内容主要包括为符合条件的人员提供运送、居家、社会以及医疗等领域的服务，并且要求由具备国家认证的护理人员、护士、经过专业培训的家属、家政人员提供服务。由此可以看出，长期护理更注重于生活上的照顾，给被照顾者良好的生活体验和希望，维护目标的尊严。医疗护理是一个非必需和非主体的存在，在一些国外的护理机构中，医生并非护理机构的雇员，大多数工作都需要护理员和护士完成。

二、长期护理服务模式现状

针对我国现阶段的长期护理保险制度来说，其中主要针对护理服务分成了居家护理服务模式、養老机构护理服务模式和医疗机构护理模式三类，同时社会上还存在一些不以盈利为目的的养老服务组织，比如福利机构和救助站等。

（一）居家护理

对于居家护理服务模式来说，在为目标提供服务时，主要由专业的医护人员进驻目标家中，采取一对一的专业护理服务模式，而采取居家护理服务模式的好处就是可以全面了解目标任务的具体能力丧失状态，并且具有针对性护理和持续性护理的特点，而且居家护理一般都是通过正规的康复和医疗途径进行服务，让不能自理的老人在家中就可以享受到专业的康复和护理服务。因此，这种居家护理模式一直备受广大群众的喜爱，同时也是最容易被接受和需要的一种长期护理模式。另外，居家护理也属于在医院外的护理和康复治疗工作，这种方式既能够为患者带来专业的康复训练和治疗体验，同时也能够降低我国医疗资源的压力，避免浪费医疗资源的现象，全面提高社会资源和医疗资源的利用效率。结合当前的居家护理方式来看，广泛采纳的是社会服务站构建的居家护理服务体系，为社区内的失能老人或者康复出院的失能病患提供护理和康复训练。

（二）养老护理机构

对于养老机构提供的护理服务而言，一般都是针对老年人提供养老护理服务，康复护理机构一般都为我国长期推行保险制度的长期护理重要载体。由于我国长期护理保险制度不断成熟，因此养老服务机构的设备也要不断完善，为老年人准备充足的床位，提供科学的护理服务，提升服务质量。

近年来，我国为失能者提供住宿的服务机构越来越少，而一些带有住宿的养老服务机构的床位虽然也在每年递增，但是增长速度却与前几年相比有所下滑。另外，当前我国养老服务项目不断减少，养老服务设施功能也在不断完善，但相关设施的利用率并不高，已经无法满足当代老年人的养老护理需求。作为我国未来长期护理的重要方式，必须结合当前情况进行深化改革。

（三）医疗护理机构

医疗护理机构作为专业的长期护理机构，可为高龄老年人和高失能或全失能的病人带来良好的服务体验。医疗护理机构具备一套完善的护理服务体系，为每一位老年人和失能病人提供全方位的系统护理服务，全面提升基层疗养机构、安宁疗养护理机构和护理院的建设，为老年病患者和慢性病患者提供优质的护理管理服务，同时对患者潜在的疾病开展积极的预防工作。我国当前的长期护理床位虽然在逐渐增加，但是现有的数量仍然过少，导致长期护理床位紧张，需求大于服务的现象严重。此外，结合当前的发展情况也可以看出护理院的老年病患者住院周期普遍较长，一般都会维持一两个月，这也与长期护理的特点有着直接关系，所以亟须补充和挖掘更多的长期护理与医疗资源。近几年护理院的住院天数也出现了大幅度下降，意味着我国医疗水平和医疗护理设施补充迫在眉睫。医疗机构护理水平直接关系着长期护理行业的健康稳定发展，所以，康复治疗和长期护理都必须构建完整的服务体系，这也象征着我国医疗服务体系与长期护理服务的日渐成熟。

三、上海市长期护理服务项目的问题及成因分析

（一）失能与失智老人之间的区别没有厘清

针对上海市开展的长期护理保险服务而言，常常会出现把失能老人和失智老人混淆的情况。在对两种不同的服务目标类别开展无差别服务便会出现登记评估错位的现象，导致护理服务项目开展受限。通过上海市长期护理保险政策并未提出明确的对失智老人的护理服务规定指示，护理为失智老人服务时，都会直接按照失能老人进行统一化护理服务。失能与失智并不是同一概念，其服务理念也存在着本质区别，但是在实际服务中却并未被区分。因此，对于失智老人这一特殊的服务目标要展开专项服务，护理人员必须投入更多的精力和爱心，区别于失能老人的服务。

失能老人往往是因为一些老年慢性病或者身体上的残疾不同程度地失去生活自理能力，这些老人的照护需要的是我们目前制定的长期护理服务项目的标准。根据他们各自情况的不同和严重程度进行评估给予不同程度的长期护理服务。

而失智老人相对于失能老人而言，他们的生活自理能力往往更强，但是由于阿尔兹海默症或者其他智力退化的原因，导致他们需要的照护服务往往不是我们现在目录中所设置的医疗护理服务，更多的是需要病症初期的康复治疗、理疗恢复和生活上、心理上的陪伴，帮助他们提高社交能力，重新融入社会来缓解病症。针对这些失智老人的评级标准和护理服务项目，是我们目前所欠缺的。

（二）护理服务与家政援助的界限模糊不清

当前护理服务和家政援助界限不明确的原因笔者认为有两个：其一，我们的长期护理服务评估体系中没有针对家政援助的评估标准以及服务项目的设置。这就导致了很多轻症的老人其实生活自理能力还是比较强的，一方面是需要专业的医疗护理服务；另一方面其实更加需要家政服务上的援助，来帮助高龄老人进行生活上的照料。其二，护理人员的专业性不足带来的问题，护理人员只知道他们是来照顾老人、服务老人，从传统的角度来进行理解，一方面是为老人提供专业的医疗护理服务；另一方面他们也会认为为老人提供简单的打扫等家政服务援助其实也是照顾的一种。这固然是带有人文关怀精神的体现，但其实也是对于专业护理人员资源的浪费。

（三）评估等级与护理服务项目脱节

以中风病患者、糖尿病患者以及其他慢性病的老年病患者为例，针对这些病患的服务等级评定均设置为5级，同时要将这些目标群体视为重度失能人群，在进行长期服务时，一般要保障每周超过7次以上的服务工作，并且结合特殊情况和申请，给予更多的服务次数和补贴。但是实际上这类老年病患者有些是可以实现自理的，失能程度也并没有评估严重，对基本生活的照顾也并没有如此大的需求，甚至一些患者还超出了长期服务的基本条件，这也是服务政策中明令禁止的，这类行为会造成社会资源的大量浪费，无法为更多真正有需要的失能者提供及时的服务。

长期护理服务中的评估进程较为漫长，这就导致护理服务计划严重脱离实际，同时也不能实时地展开服务内容。通过递交长期护理保险申请表，经常需要等待两个月的时间，但依然不见有人上门进行实地评估，同时评估受理的时间都与街道办有着直接关系，寄到办事处的效率直接影响评估和服务。一般情况下，提高申请后十五个工作日内便会有人上门进行评估。

在实际的工作过程中，申请长期护理保险的流程，街道受理和提供评估的环节出现严重的脱节现象，经常发生让老年人和患者空等，延长老年人接受护理服务的时间，与规范流程有所偏差，影响长期护理服务的进一步开展。

四、上海市长期护理服务项目的发展对策

（一）评估标准科学化

根据本研究，目前对于评估标准来说，在实际应用层面存在两大问题：其一，我们对于失智老人的关注程度不够。目前的长期护理保险评价标准中我们没有将失智老人纳入进来，失智老人一般具有较强的自理能力和较高的身体健康程度。但是他们在生活中也都会遇到不同程度的困难，会需要长期护理保险的支持来帮助他们获得生活上的照顾。这是我们现阶段长护险当中缺失的部分。我们现在的评价标准都是根据老人的健康状况、慢性病严重程度来判断的，这不利于处理失智老人的照护问题。其二，长期护理保险的评估标准等级太过于宽泛。比如，苏州市长期护理保险的所有项目都是根据中度以及重度来划分，具体的是通过服务项目进行细分等级，在重度失能老人的护理服务中，主要是针对服务的项目内容开展，而中度失能老人仅仅是给予基础的援助服务。从日本的长期护理服务项目评估来看，它是将患者的护理服务等级从两个等级升级到五个等级，将所有存在失能倾向的人群都进行全面考虑。而德国对于长期护理服务项目评估划分则分为3级，其中还多了一条特殊困难的等级评估，从1—3级的失能老人划分开展针对性服务。上海市在进行长期护理服务项目评估上划分得更加仔细，通过对人口自理情况以及覆蓋人群的数据充分考虑，并不倾向于特殊疾病的老年人群，通过科学的登记评估还可以保障边缘人员的服务，让所有人都能够得到应有的服务，避免发生失能倾向性，这样才能减少失能人口，从而逐步构建出一套完整的长期护理体系。

（二）评估流程高效化

通过相对比来看，日本在长期护理服务项目评估中采用了一套需求评估体系，对目标人群的认定程序较为严格，一般都会通过三次审核流程来完成审核与认定，首先对参与申请的人员进行资格认定，由专业评估人员进行上门调查与访谈，同时对目标老年人的85项评估指标进行采集和取证，通过软件精准测算出老人所需要的护理周期，这仅仅是第一次评估认定，在开展第二次认定时，要求医护人员对申请人进行体检，第三次评估为期半年，可以看出日本在长期护理服务项目评估上有着一定的严谨性与科学性。

而上海市长期护理服务项目评估也要积极吸取日本采用的三次审核模式，通过第三方评估机构上门开展精准的评估与计算，然后指派社区医护人员对申请人的健康状态进行系统评估，同时制定具体的护理计划和内容，最终由制定目标进行严格审核，服务项目实施一段时间后，再进行第三次重新审查。

（三）服务项目由“结果化”转向“过程化”

长期护理保险服务项目具有持续性和长期性的特征，而长期护理服务在老年人的日常生活中也占据着重要的地位。上海市长期服务保险项目当前也在进一步优化，但是结合实际项目服务来看，也仅仅是为目标老人提供生活上的照料和医疗护理，服务项目过于注重“结果”，因此，为了全面解决老年人身体护理需求，必须在老年人的晚年生活中给予全方位的护理服务，其中可以包含购物、配餐、看病以及环境管理等等，通过由原本的“结果化”转向“过程化”服务，更好地服务老年人的衣食住行，将过程化服务作为整个服务项目的逻辑目标，为老年人实现全方位的照顾，优化长期护理服务信息系统，实现资源的全面开发和利用，解决由于信息不对称而引发的资源浪费。

参考文献：

[1]   金振华.浅谈上海长护险的试点成效与商业护理保险的发展契机[J].上海保险，2020，（11）：34-35.

[2]   荆涛，邢慧霞，万里虹，齐铱.扩大长期护理保险试点对我国城镇职工医保基金可持续性的影响[J].保险研究，2020，（11）：47-62.

[3]   吴海波，张珺茹，沈玉玲.长护险背景下失能人群机构护理等级评定标准研究[J].上海保险，2020，（11）：39-44.

[4]   庞世之.完善适应国情的长护险制度框架[N].中国银行保险报，2020-09-24.

[责任编辑   立   夏]