下肢动脉硬化闭塞症患者腔内治疗术后运动及患侧肢体侧支血管的现况调查

陆爽爽 刘 遵 史伟浩 朱 磊 冷 冰 范伟健 崔晓晟 曹艳佩

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指由于下肢动脉粥样硬化继发腔内斑块形成，管腔堵塞，引起病变下肢血供不足的慢性进展性血管疾病，临床以间歇性跛行、下肢皮温降低、静息性疼痛，甚至组织溃疡或坏死等为主要表现［1］。最近的研究估计，全球ASO 的患病人数超过2 亿人［2］，王玲琳等［3］经研究调查指出，上海程桥社区60 岁以上人群的发病率为8.7%。ASO 血管腔内治疗具有创伤小、安全性高、手术恢复快、手术并发症少等优势［4］，已被当前指南推荐为一线治疗方法［5］。然而，腔内治疗术后的并发症，支架内再狭窄（instent restenosis，ISR）的发生率高达48%［6］。严重的再狭窄使患者再次出现肢体缺血缺氧，行走能力下降，被迫反复进行手术，严重影响生活质量，并承受巨大经济负担。运动锻炼不仅能有效刺激血管扩张，还能刺激动脉新生，诱导侧支循环建立［7］，增加组织血供，缓解血供障碍，降低患者再次进行手术干预的必要。但是，目前ASO 腔内治疗术后患者运动锻炼与侧支血管建立的现况研究匮乏，有无参加运动锻炼的患者在侧支血管的大小和数量方面的差异性尚不明确。本文旨在描述ASO 腔内治疗术后患者运动训练及患肢侧支血管建立的现况，并探索参加运动锻炼及无运动的患者在侧支血管的大小和数量方面的差异性。

方 法

1.研究对象

根据纳排标准，采样连续抽样的方法，选取2020年7月至2021年7月在复旦大学附属华山医院和复旦大学附属浦东医院进行腔内治疗术的下肢动脉硬化闭塞症（ASO）患者。纳入标准：①下肢DSA 造影确诊为ASO 的患者；②首次行腔内手术治疗的患者；③能进行书面或语言沟通者；④自愿参与本研究，并签署知情同意书；排除标准：①腔内手术时未进行支架植入的患者；②合并其他严重躯体疾病的患者；③由于截肢、瘫痪、四肢无力等导致无法进行运动者；④有精神疾病不愿配合者。研究对象根据文献中的上海程桥社区60 岁及以上ASO 发病率π=8.7%［3］，取量α=0.05%，允许误差δ=5%，根据横断面样本量计算公式，最小样本量为123 例，考虑到样本中可能存在无效回答为10%，最终确定样本量确定为136例，本研究最终纳入样本量140例。

2.研究工具

2.1 自制患者一般资料表

包括人口学资料（年龄、性别等）；疾病情况（合并症、吸烟、手术方式、病变部位、支架数量、长度及类型等）；运动情况（锻炼方式，频次、时间和是否有人陪伴等）。根据文献［8］所示，只有当ASO患者每周至少进行60 min的运动时，锻炼的效果才会持续存在，因此本研究只有当患者每周锻炼时长大于60 min时，才认为是有效运动，并纳入运动锻炼组。

2.2 CT血管成像（CTA）

检查患者是否有再狭窄及侧支循环。支架内狭窄的程度达到50%及以上即视为支架内再狭窄。CTA检测支架是否有再狭窄已应用于下肢动脉硬化闭塞症患者［9］。侧支循环分为小侧支和大侧支，小侧支是指占据成像大腿长度25%和股浅动脉直径的50%的侧支；大侧支是指占据成像大腿长度的25%以上和股浅动脉直径的50%［10］。侧支血管按大小分为5 级［10］：一级为≤5 个侧支小血管，二级为＞5 个侧支小血管，三级为≤5 个侧支大血管，四级为＞5 个侧支大血管。按数量分为三类［10］，第一类为0～3 个侧支血管，第二类为4～7个侧支血管，第三类为8个及以上侧支血管。图像由一位血管外科主治医生和研究者本人分别进行评级，如出现意见不一致，则请血管外科副主任医生进行确定侧支血管的大小与数量的等级。

3.资料收集方法

选取腔内治疗术后12 个月复诊的患者；在患者复查就诊时，获取患者及家属的知情同意；填写问卷时，研究者保持中性态度，由患者和家属完成问卷；进行CTA检查。

4.统计学分析

采用SPSS23.0 软件进行统计分析。①采用频数和百分率描述ASO 腔内治疗术后患者一般情况、运动现况及侧支血管的现况；②采用卡方检验比较运动锻炼组和无运动组的侧支血管大小与数量的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况描述性分析

140 位调查对象中，男性为104 人（74.3%），女性为36人（25.7%），详见表1。

表1 ASO腔内治疗术后一般情况描述性分析

2.运动情况

140 例患者中，59 例（42.1%）有运动。其中55例（93.2%）采取步行的运动方式，另外还有爬楼梯、自行车、做操、打太极、跑步、游泳等方式。在这59 例患者中，35 例（59.3%）每周运动3～5 次，另有40.7%的人每周运动≥6次。每次运动平均时间为30.4 min。10 例（16.9%）运动时有人陪同，另有49例（83.1%）运动时无人陪同。

3.侧支血管描述性分析及差异比较

140例患者中，有12例失访（未进行CTA复查），再狭窄的人数为23例（17.9%），出现时间在术后1～10个月，主要为3～6个月。用频数和百分率描述侧支血管在运动组和不运动组的情况，并采用秩和检验比较组间差异，以P＜0.05为有统计学差异，详见表2。

表2 ASO腔内治疗术后患者侧支血管情况的描述性分析及差异分析

4.典型病例

患者1，女性，75 岁，以“双侧下肢疼痛半年余”就诊，术前双下肢CTA VR 及MIP 图像（图1A、1B）示双下肢分支细小，管壁钙化明显（侧支血管大小分级为一级，血管数量为0～3），局麻下行双下肢经皮动脉内球囊扩张术+经皮动脉支架植入术，术后患者并未进行运动锻炼，12 个月后复查（图1C、1D）侧支血管的大小分级及分级与术前相同。

图1 典型病例影像

患者2，男性，74岁，以“双下肢行走不利2年”就诊，术前双下肢CTA VR 及MIP 图像（图1E、1F），术前双侧侧支血管大小分级为一级，数量分级为0～3，局麻下行右下肢经皮动脉内球囊扩张术+经皮动脉支架植入术，术后该患者开展了每周3～4 次，每次时间30 min 的步行运动，术后13 个月复查时（图1G、1H），双侧侧支血管大小分级为四级，数量为＞8 个，在影像学上呈现了侧支循环的建立。此外，患者2 左侧未进行腔内治疗术，在影像学上显示患者的主干动脉仍然处于闭塞状态（图1G、1H），但由于侧支循环的建立，增加其分支血流、补偿血液供应，缓解组织内的缺血和缺氧，患者现并没有明显的间歇性跛行和行走障碍。

讨 论

1.ASO腔内治疗术后患者特征分析

在本研究中，研究对象的平均年龄为（72.5±8.5）岁，男性患者多于女性患者，与2016 版《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》［5］中的人口学特征基本吻合。一项回顾性研究指出，ISR 发生的平均时间为（22.1±20.1）个月［11］，其峰值在腔内治疗术后的9～15 个月，2 年后ISR 的发生率较低，本研究纳入的患者均为腔内治疗术后12 个月左右，再次干预的时间范围在1～10 个月，主要为3～6 个月，符合ASO 的疾病学特征。研究对象中92.9%的都有高血压和/或糖尿病，近一半的患者有或曾有吸烟史，符合指南［5］对于ASO病因特征的阐述。

欧洲心脏病学会 （European Society of Cardiology， ESC）［12］指出，对于球囊血管成形术难治的复杂病变，支架植入术是更有效的治疗方式，然而，在复杂病变中使用支架会导致ISR 的高发生率。Boc 等［13］指出在110 例裸金属支架植入术中，46.4%支架均有ISR，其中一半的病例有症状，本研究纳入的研究对象金属裸支架的植入率为82.1%，23 例（17.9%）出现再狭窄，低于国外学者的报道，可能与国人的生活、饮食习惯与国外不同有关。

2.ASO腔内治疗术后患者的运动水平低

只有当患者每周锻炼时长大于60 min 时［8］，锻炼的效果才会持续。在本研究的140 例患者中，仅有59 例（42.1%）有运动，其中55 例（93.2%）采取步行的运动方式，另外还有爬楼梯、自行车等方式。虽然血管腔内治疗术后，肢体血液循环改善，患者的行走能力在短时间内有所提高，但由于再狭窄等病理结局的存在，患者中远期的治疗结果仍不理想。而据研究［14］显示，腔内治疗术后进行有监督的运动训练能显著改善患者中远期的行走能力。本次研究的群体的运动率不足，运动方式杂乱、运动频率和时间均不统一，且运动时缺乏保障。因此，医务人员应该特别重视腔内治疗术后患者的运动情况，加强患者的运动方式、运动频率、运动时间、运动时需要监督等的指导。此外，在本研究中，仅有10例（16.9%）患者在运动时有家属进行陪伴。虽然专业人员监督下的运动对于ASO 患者至关重要，但以家庭为基础的锻炼可以避免患者前往医疗中心进行监督锻炼，大大降低了相关的时间、精力和成本。因此，与专业监督锻炼计划相比，基于家庭的步行锻炼有可能具有更好的依从性，更易被ASO腔内治疗术后患者接受。

3.ASO 腔内治疗术后积极运动有助于患者侧支血管的形成

ISR 会导致患者的血运功能下降，引起血管再次闭塞继而造成活动障碍。因此，在腔内治疗术后的有限时间区间内促进患肢建立有效的侧支循环提高患肢对缺血的耐受能力尤为重要。研究［15］证实，血管闭塞但侧支循环建立后，丰富的侧支循环可部分维持远端动脉血流充盈，从而有效地对远端组织进行代偿。远端血供得到代偿后，可改善组织缺血和缺氧，减轻跛行或疼痛等缺血症状。

本研究的128例进行CTA复查的患者中，利用秩和检验分析得出有运动的患者，侧支血管无论是大小还是数量均有显著改善。我国2016 版的《下肢动脉硬化闭塞症的诊治指南》［5］也指出，步行运动是ASO患者的基础治疗。运动时，多种神经、体液因子的释放不仅可以使血管扩张刺激，还能增加血管壁的内皮切应力（endothelial shear stress， ESS）［16］。而血管扩张，ESS 均是动脉生成的驱动力。运动能强烈地刺激动脉生成，形成侧支循环［7］，并能增加血管直径，增加血流量［17］。有文献［17］指出长期进行训练的运动员与未经训练的普通人群相比，前者的肢体主要动脉直径更大。

本研究结果显示，本组ASO 腔内治疗术后患者，开展运动锻炼的比例低，运动方式杂乱、频率和时间也不统一，且没有足够的运动监督与指导；开展运动锻炼的患者下肢侧支循环的再生能力强。提示我们医务人员应该特别重视腔内治疗术后患者的运动的宣教。目前国内学界对ASO 患者运动锻炼的方式、时间、强度等尚缺少基于循证医学的标准。建议研究人员积极开展临床研究，构建适宜的、有临床意义的运动方案，有利于ASO 腔内治疗术后患者获得更好的预后。