脓毒症的病原类型与合理治疗

范鹏

脓毒症是一种常见的全身炎症反应综合征，是烧伤、大手术、严重创伤、休克后常见并发症。近年来，受广泛应用抗生素、院内感染、人口老龄化、细菌耐药等因素的影响，脓毒症的发病率不断攀升，严重影响国民身体健康。脓毒症的常见病原类型是细菌感染，真菌、病毒也可能会使免疫抑制、合并共病的患者出现脓毒症。研究发现，约半数以上的脓毒症患者存在革兰氏阴性菌感染。

脓毒症的危险因素

（1）年龄：老年人更易罹患脓毒症，可能与其免疫力低下、合并多种内科基础疾病等有关；（2）性别：男性比女性更易患脓毒症，可能与饮酒、吸烟比例较高有关；（3）使用广谱抗生素：长期过量使用此类药物，容易改变原有共生菌状态，使得条件致病菌、非致病菌大量繁殖，从而引发感染，造成脓毒症；（4）体腔内异物：例如长期留置静脉导管，会提升罹患脓毒症的风险；（5）局部病灶处理不当：如清创不彻底、引流不畅、未及时引流脓肿、伤口有异物等；（6）免疫力低下：如长期使用抗癌药、免疫抑制剂、糖皮质激素等均会降低免疫力，增加脓毒症的患病风险。

脓毒症的预防措施

由于脓毒症预后较差，所以做好预防措施是关键。包括：（1）积极避免身体受到病原菌感染，若是有感染症状，不要忽视或自行处理，应当及时就诊，遵医嘱使用抗生素；（2）注意室内通风透气，在气温骤变时做好保暖工作，避免呼吸道感染；（3）规律作息，避免熬夜和过度劳累；（4）免疫力低下患者，需多吃富含蛋白质的食物，保持营养均衡，每周适度锻炼，逐渐增强免疫力；（5）糖尿病患者，需遵醫嘱管理血糖水平，以免因高血糖状态而诱发各种炎症反应，甚至造成全身性感染；（6）尿潴留患者，需促进自主排尿，情况必要时遵医嘱接受膀胱造口，以免发生尿路感染。

如何合理治疗脓毒症

当确诊为脓毒症后切勿盲目惊慌，可以听从专业医生建议，采取下述治疗方案。

西医治疗

（1）液体治疗。重在补充丢失的液体，确保有效循环血量，减少继发器官功能障碍，改善组织器官低灌注状态。液体治疗包括初始复苏、后续液体治疗两部分。其中，早期、充分的液体复苏能够提高预后，常用的一线复苏液体是晶体液。待完成初始液体复苏目标后，考虑到持续液体正平衡可能损伤脏器功能，医护人员会先行评估患者循环状态，在此基础上再确定后续治疗方案。而后续液体治疗强调降低血乳酸，保证肾脏、胃肠道的有效灌注，同时为了评估液体复苏效果，减少盲目补液。治疗期间，还会进行连续性动态监测，如采用床旁心脏超声、无创血流动力学监测等。

（2）抗病原微生物治疗。针对脓毒症患者，必须及时控制感染、治疗原发病。临床研究发现，确诊脓毒症1 h内静脉注射抗生素，能够提高治疗效果，随着应用抗生素的时间推迟，患者病死率增加。所以，医护人员通常会先行留取培养标本，再应用广谱抗生素，之后结合病原学检查结果，调整用药方案。多数脓毒症患者接受7～10 d抗菌治疗即可。而对感染灶清除不完全、疗效反应慢、免疫缺陷的患者，需酌情延长抗生素治疗疗程。特别是对于多重耐药菌感染者，为了保证疗效，亦需联用抗生素。

（3）血管活性药物。若是患者接受液体复苏治疗后，脏器低灌注状态、血压未得到纠正，此时会采用血管活性药物。首选药物为去甲肾上腺素，可以收缩黏膜与内脏血管，改善外周阻力，确保重要脏器组织得到血液灌注。较之去甲肾上腺素，多巴胺对于心动过缓、心功能低下的脓毒症患者有较好效果，不过易发生心律失常。

（4）糖皮质激素。若是液体复苏、采用血管活性药物后，仍未达到理想的血流动力学指标，可采用氢化可的松等小剂量糖皮质激素药物，有助于逆转休克。

（5）机械通气。针对合并急性肺损伤的脓毒症患者，还需进行小潮气量机械通气，有助于提供充足氧气，及时纠正急性呼吸窘迫综合征。但是，机械通气期间注意控制气道平台压，以免因过度通气损伤肺功能。

（6）血液净化。该法借助吸附、弥散等方式，能够清除血液内炎症介质、内毒素、细胞因子，纠正电解质紊乱，改善酸碱平衡，调节免疫系统功能，稳定血流动力学。

（7）营养支持。由于脓毒症患者处于高分解代谢状态，容易大量消耗蛋白质、脂肪、糖类，同时伴有胃肠功能障碍，极易造成营养不良或是负氮平衡，影响免疫功能，提高病死率，所以还需进行早期的充足营养支持，以便维持机体代谢，提高预后质量。现阶段临床认为，肠内营养价格低、并发症少，更有助于减少内毒素、肠道细菌移位，以及维持肠黏膜屏障功能。所以，若患者胃肠道情况符合肠内营养标准，医护人员还会尽早进行肠内营养支持。若不能达到标准，也会适当进行肠外营养支持，以满足患者营养需求。

（8）控制血糖。脓毒症患者常伴有应激性血糖增高的情况，而高血糖会对炎症、免疫、凝血等产生不利影响，降低预后质量。所以，医护人员会对患者血糖状况进行监测与管理。

（9）其他。随着临床对于脓毒症病理生理研究的深入，发现脓毒症还与免疫抑制、内皮屏障损伤、过度的促炎应答、凝血系统异常等有关。所以结合上述机制，采用合适的治疗药物，例如阿托伐他汀可以缓解氧化应激反应、减轻血管炎症、调节免疫功能，维生素C可以抗氧化、调节炎症，乌司他丁能够改善微循环、抑制过度炎症反应、避免因缺血再灌注而损伤器官。上述药物均在治疗脓毒症方面存在一定的效果。

中医治疗

祖国医学无“脓毒症”这一病名的记载，但结合其症状，能够归于“外感热病”“温病”等范围，病因病机包括热、虚、毒、瘀等。所以可以采用活血化瘀（如采用血必净）、通里攻下（如采用承气汤）、扶正固本（如采用生脉散、参麦注射液）、清热解毒（如采用清瘟败毒饮、黄连解毒汤）等方法；同时也可采用针刺疗法，有助于调气活血、疏通经络、扶正祛邪，以调节免疫、抵抗炎症。另外，进行穴位贴敷、中药灌肠疗法，可改善脓毒症患者的胃肠功能，控制炎性反应。

总之，脓毒症是发病率高、病情危重、预后差、并发症多的常见疾病，与免疫力低下、体腔内异物等因素有关，常见病原类型有细菌、真菌等，应积极做好预防措施，一旦确诊为脓毒症，需遵医嘱接受治疗，以尽早恢复健康。