从肝脾论治耳鸣耳聋

杨谋 陈祖琨

【摘 要】

陈祖琨教授经过长期的临床实践总结，认为耳鸣耳聋的发生多责于肝脾，宜从肝脾论治。临床辨证常以肝郁化火、痰湿上蒙、脾虚下陷、肝肾阴虚多见，宜给予清肝泻火、燥湿化痰、健脾益气、滋补肝肾之法治之。在整体辨证的基础上，注重耳窍局部病变特点，强调辨证与辨病的结合，临床取得良好疗效。

【关键词】

耳鸣耳聋；肝脾论治；经验

【中图分类号】R766.14   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）07-0066-03

Treating Tinnitus and Deafness From Liver and Spleen

YANG Mou1 CHEN Zukun2*

1.Department of Otolaryngology， Yunnan Provincial Hospital for Veteran Cadres， Kunming 650034， China;

2.Otolaryngology， The Second Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650041， China

Abstract：

Professor Chen Zukun believes that the occurrence of tinnitus and deafness is mainly due to the liver and spleen， and should be treated from the liver and spleen. In clinical syndrome differentiation， liver stagnation and fire， phlegm dampness， spleen deficiency and liver and kidney Yin deficiency are common. It is suggested to clear liver and fire， dry dampness and phlegm， strengthen spleen and qi， and nourish liver and kidney. On the basis of overall syndrome differentiation， attention was paid to the characteristics of local lesions in the ear and the body， and the combination of syndrome differentiation and disease differentiation was emphasized.

Keywords：

Tinnitus and Deafness; Treatment of Liver and Spleen; Experience

耳鳴是指患者自觉耳内有鸣响的感觉而周围环境中并无相应声源；耳聋是指不同程度的听力障碍，轻者听力下降，重者全然不闻外声［1］。耳鸣耳聋的病因病机及辨证治疗基本相似，两症常合并出现［1］，《医学入门》曰：“耳鸣乃耳聋之渐也。”故两病合并讨论。陈祖琨教授系云南省第五批中医药师带徒工作指导老师、云南中医药大学第二附属医院教授，擅长从肝脾论治耳鸣耳聋，现将其经验总结如下。

1 耳鸣耳聋研究现状概述

据保守估计，中国总人口当中约有10%的人患有耳鸣［2］，48岁以上人群患耳鸣的概率根据所划分的研究人群的不同在8%～39%之间波动［3］，现代社会的快速发展导致生存环境及工作压力的增大、人口老龄化、工业噪声、心血管疾病患者增多，所以耳鸣的发病率逐年上升，耳鸣、耳聋、眩晕被称作耳科的三大症状急需解决［4-5］。耳鸣伴不同程度的听觉丧失，特别是耳鸣作为一种主观症状，会给患者的日常生活带来不便，部分重症患者强烈且持续的耳鸣会产生烦躁、焦虑、抑郁，以及睡眠障碍等精神心理状态的改变［5-6］，严重影响生活工作质量。西医认为耳鸣病因复杂，机制不清［7］。治疗包括病因治疗、药物治疗、声掩蔽治疗、高压氧治疗、习服疗法、重复经颅磁刺激、助听器治疗、心理咨询、膳食补充疗法等［8-10］。单独使用时这些疗法的疗效往往有限，有研究［9］表明，没有任何一种治疗方法能够有效治疗所有的耳鸣患者。目前耳鸣的西医治疗尚无疗效确切的药物，而中医药在减缓耳鸣症状、改善预后等方面有其独特优势［11］。

2 中医对耳鸣耳聋病因病机的认识

中医对耳鸣耳聋病因病机的认识源远流长，认为由外感邪气、脏腑病变、内生病理产物、气血津液代谢失常等引起。《三因方》曰：“内关五脏，外合六淫，故风寒暑湿，使人聋聩耳鸣。”提出外感六淫能致耳鸣耳聋。《医学正传》言：“心火上炎，其人两耳或鸣或聋。”《素问》曰：“肺病者……虚则耳聋。”《景岳全书》云：“每多耳鸣……是皆阴衰肾亏而然。”指出内脏病变引起耳鸣。《张氏医通》曰：“此是痰火上升，郁于耳中而鸣。”《医林改错》言：“耳孔内小血管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭，故耳聋。”点出痰、瘀病理产物壅结于耳窍致病。《医学入门》云：“耳聋……有精脱、气脱不同。”《诸病源候论》曰：“血气不足，故为劳聋。”《圣济总录》曰：“气不宣通，内外窒塞，斯有聋聩之疾。”指出气血津液代谢失常可致耳鸣耳聋。近年来，中医学者对耳鸣耳聋病因病机的研究，多集中于外邪侵犯、肝火上扰、肝郁气滞、痰火壅结、气滞血瘀、肾精亏损、脾胃虚弱、心火亢盛、气血不足、三焦病变等方面［1，12-19］。

3 从肝脾论治耳鸣耳聋

3.1 肝脾病变致耳窍失聪 陈祖琨教授经过长期的临床实践观察，认为耳鸣耳聋的发病是多方面的，而主要病位在肝脾，宜从肝脾论治。肝主疏泄而藏血，肝胆之气上行通于耳，肝与胆互为表里关系，胆经循耳，肝的络脉亦络于耳。耳的正常生理功能有赖于肝气的条达升发与肝血的奉养。脾主运化，为气血生化之源，升清降浊，脾气健运，则清升浊降，耳窍得以濡养而发挥其正常生理功能。肝脾密切相关，肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，脾的运化有赖于肝的疏泄。

随着社会的发展，生活节奏加快，工作学习生活等各方面压力加大，超过自身承受及调节能力导致肝气郁结，日久气郁化火，火热循少阳经上扰耳窍，引起耳鸣耳聋。肝郁日久克脾土，或过食生冷，或嗜食肥甘厚腻，致脾虚聚湿生痰，痰湿上蒙耳窍，引起耳鸣耳聋。先天禀赋不足，或劳倦过度等损伤脾气，气虚下陷，清阳不升，耳窍失养，引起耳鸣耳聋。现代人生活方式改变，熬夜、吸烟等耗伤阴血，致肝血不足，肝肾同源，肝血不足引起肾精亏损，肝肾阴虚不能上荣耳窍，引起耳鸣耳聋。临床辨证以肝郁化火、痰湿上蒙、脾虚下陷、肝肾阴虚证型多见，宜给予清肝泻火、祛湿化痰、健脾益气、滋补肝肾之法治之。

3.2 从肝脾遣方用药 肝郁化火以耳鸣如闻潮声、胁肋胀痛，常在日久抑郁或恼怒后发生或加重，舌红、苔黄，脉弦数为辨证要点，治以清肝泻火，方选龙胆泻肝汤为基础方加减；伴头痛、眩晕加天麻、钩藤；夜寐不安加生龙骨、生牡蛎。脾虚下陷以劳倦后加重，倦怠乏力，脉虚弱为辨证要点，治以健脾益气，方选补中益气汤为基础方加减；伴大便稀溏加山药、茯苓，腹胀加厚朴、大腹皮；舌苔厚腻加苍术、陈皮；纳差加焦三仙。痰湿上蒙以耳鸣，耳中胀闷，头重如裹，胸脘满闷，苔白腻，脉滑为辨证要点，治以祛湿化痰，方选二陈汤合五苓散为基础方加减；伴恶心呕吐较甚加旋覆花、代赭石、厚朴；痰多加葶苈子、白芥子；眩晕加天麻、钩藤，腹胀加厚朴、陈皮。肝肾阴虚以耳鸣声小，夜间较甚，口唇指甲色淡，腰膝酸软，脉细弱为辨证要点，治以滋补肝肾，方选一贯煎合耳聋左慈丸为基础方加减；伴寐差加酸枣仁、夜交藤，盗汗、遗精加煅龙骨、煅牡蛎；月经量少加当归；手足心热加知母、黄柏，腰膝酸软加杜仲、桑寄生。

临证见肝郁化火为主时，重在清肝散郁通窍，并佐以健脾之药，提防“木乘土”。徐大椿《难经经释》注解云：“补其脾气，则能御肝，不受克贼也。”见脾胃虚弱时，重在益气健脾通窍，并佐以疏肝理气之品，以防“土悔木”，《难经·七十五难》云：“土欲实，木当平之。”临床实践中遵从《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”原则随证变化，灵活运用。

3.3 “以通为用”，强调“化痰”“通瘀” 注重耳窍局部病变特点。耳为清阳之窍，以通为用。若为邪滞，窍道闭阻，气血难以入内，耳窍失空失养而发病。肝郁气滞，气滞致耳络瘀阻；痰湿停滞，痰阻血瘀，痰瘀壅堵耳络；脾气不足无力推动血行致血瘀耳络；肝肾阴虚，津亏不能载血以运行，则瘀阻耳络。瘀可生痰、痰可生瘀，二者互为因果，痰浊与瘀血均为阴浊之邪，黏滞胶着，易于搏结［20-21］，痰瘀互結为耳窍局部病变特点。故在从肝脾论治的同时，还需应用活血化痰通窍之法，体现辨证与辨病的统一。陈祖琨教授善用川芎、石菖蒲以活血化痰通窍。川芎辛温，归肝、胆经，辛散温通，既能活血又能行气，为“血中气药”，《本草汇言》曰：“芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气。”石菖蒲辛苦温，归心、胃经，开窍化湿，宁心和胃，《本经》云其：“补五脏，通九窍，明耳目。”川芎配石菖蒲辛香走窜，川芎祛窍中之瘀，石菖蒲豁窍中之痰，活血可助涤痰，痰化可助祛瘀，二药合用起活血化痰通窍之效。

4 病案举隅

患者刘某，男，50岁，民营企业负责人。2021年8月23日初诊。主诉：两耳鸣，耳中胀闷半年余，加重5天。患者近半年来反复出现耳鸣，耳内胀闷，头重如裹，胸脘满闷，口淡无味，大便不爽。平素嗜食肥甘厚腻之品。曾到我省某医院就诊，诊断为“神经性耳鸣”，予银杏叶片、甲钴胺片改善内耳微循环及营养神经治疗，病情未见好转。期间经多次中西医治疗，效果不佳。5天前因饮酒后，耳鸣复发并加重。刻下症见：耳鸣，耳中胀闷，头重如裹，胸脘满闷，恶心，呕吐，返酸，口淡无味，大便不爽，舌淡，苔白腻，脉滑。查体：双外耳道通畅，双耳鼓膜完整，标志清楚。西医诊断：神经性耳鸣。中医诊断：耳鸣耳聋（痰湿上蒙证）。治以祛湿化痰，通窍开闭。方以二陈汤合五苓散为基础方加减：法半夏15g，陈皮12g，茯苓12g，白术10g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝15g，苍术12g，藿香12g，佩兰12g，川芎12g，石菖蒲15g，生姜2片，甘草5g。共7剂，每日1剂，水煎内服，每日3次。

2021年8月30日二诊：患者耳鸣、耳内胀闷等症状已明显缓解，但仍有恶心、呕吐、返酸，舌淡，舌苔中央白腻，脉稍滑。予一诊方加旋覆花15g，代赭石15g，厚朴10g以降逆止呕，共4剂，每日1剂，水煎内服，每日3次。

2021年9月3日三诊：患者无耳鸣、耳内胀闷症状，恶心、呕吐、返酸症状改善，舌淡红，苔白稍腻，脉沉，继用二诊方4剂，每日1剂，水煎内服，每日3次。

2021年9月7日四诊：患者药后诸症悉除。

按：本案属痰湿上蒙证。患者平素嗜食肥甘厚腻之品致脾失健运，酿湿生痰，痰湿上蒙耳窍，痰阻血瘀，则耳鸣、耳中胀闷；痰湿蒙蔽清阳则头重如裹；痰湿困结中焦，枢纽升降失常，则口淡无味、大便不爽、胸脘满闷、恶心、呕吐、返酸、舌淡、苔白腻、脉滑。治宜祛湿化痰，通窍开闭，用二陈汤合五苓散为基础方加减。二诊时患者痰瘀阻窍之象已明显缓解，胃气上逆之症突显，加旋覆花、代赭石、厚朴以降逆止呕。后方守用，巩固疗效，病证悉除。

5 小结

陈祖琨教授从肝脾论治耳鸣耳聋，临床辨证分为肝郁化火、痰湿上蒙、脾虚下陷、肝肾阴虚四型，分别给予清肝泻火、祛湿化痰、健脾益气、滋补肝肾治疗之法及相应方药。同时，重视耳窍局部病变特点，善用川芎、石菖蒲以活血化痰通窍。

参考文献

［1］阮岩.中医耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，2016：111-113.

［2］杨东，周慧芳.耳鸣的发病率与病因分析［J］.中国医药科学，2014，4（11）：39-42.

［3］BOGO R，FARAH A.KARLSSON K K，et al. Prevalence，Incidence Proportion，and Heritability for Tinnitus：A Longitudinal Twin Study［J］.Ear and hearing ，2017，38（3）： 292-300．

［4］陈艳，韩淼，王咪，等.耳鸣诊疗进展［J］.临床误诊误治，2019，32（1）：109-113.

［5］DAVID J.耳鸣及其美国的诊治指导方案［J］.中国听力语言康复科学杂志，2005（1）：58-61.

［6］HENRY J A．“Measurement”of Tinnitus［J］．Otol Neurotol，2016，37（8）：e276-e285．

［7］黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2018：1033.

［8］白治丽，杨花荣.耳鸣的相关机制与诊疗进展的研究［J］.医学理论与实践，2017，30（16）：2375-2377.

［9］吴迪，郑芸，向婷.耳鸣的治疗方法进展［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，32（18）：1436-1439.

［10］张硕颖，张天虹.耳鸣相关治疗的研究进展［J］.医学综述，2019，25（15）：3071-3074.

［11］吴惠兰，吴飞虎，宋任洁，等.中医药治疗耳鸣研究进展［J］.國医论坛，2021，36（2）：76-78.

［12］袁媛，陈小宁.国医大师干祖望”泻离填坎法”论治耳鸣经验探析［J］.时珍国医国药，2016，27（6）：1500-1502.

［13］李莉，王俊锋. 熊大经教授辨治耳鸣经验［J］.中国民间疗法，2011，19（2）：17-18.

［14］邱旭东，马瑞鸿，丁明辉，等.基于2003年—2013年期刊文献中药治疗耳鸣的辨证分型及用药规律研究［J］.世界中西医结合杂，2015，10（12）：1643-1646.

［15］司亚研，严季澜，李柳骥.从三焦论治耳鸣耳聋初步探讨［J］.四川中医，2017，35（4）：44-45.

［16］李蒙蒙，史慧娇，曹铁民，等.干祖望从心论治耳鸣经验拾零［J］.浙江中医杂志，2019，54（1）：16.

［17］曹祖咸.王士贞教授运用自拟方治疗耳鸣思想初探［J］.中医眼耳鼻喉杂志，2012，2（1）：45-46.

［18］姜辉，刘大新，魏然，等.刘大新从“肝郁”治耳鸣经验举隅［J］.世界中西医结合杂志，2020，15（4）：613-615.

［19］曹祖威，岳凤娟，卢兢哲，等.以调理脾胃为中心治疗耳鸣的疗效观察［J］.广州中医药大学学报，2016，33（1）：22-27.

［20］张会择，余宗明，傅勤为，等.从《黄帝内经》痰瘀理论探讨葛根 、川芎、石菖蒲药组的脉证规律及临床应用［J］.光明中医，2019，34（7）：1107-1109.

［21］王林现.论痰浊与瘀血之关系［J］.江西中医药，2007，38（298）：19-20.

（收稿日期：2022-08-03 编辑：杜玲玉珊）