直径小于4 cm实性团块型异位妊娠的超声特征及其与血清β-HCG值的相关性研究*

张 玉,冉素真,董虹美,史颖悟

(重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院超声科 401147)

异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)的临床症状为停经、腹痛及阴道不规则流血[1],实验室检查可发现患者血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高且48 h翻倍不理想[2-3],诊断依据有临床表现、血清β-HCG水平和超声检查。经阴道超声诊断异位妊娠的灵敏度为73.9%～98.5%[4-6],经阴道三维超声诊断特殊部位EP具有更高的准确率[7-8]。EP在超声表现上具有多样性,不同的学者将超声图像分为不同类型,较为推荐的分类[6,9-10]为实性团块型、空妊娠囊型、含卵黄囊型、无胎心妊娠囊型和有胎心妊娠囊型,其中实性团块型最为常见[3]。

在治疗方案上,含卵黄囊型及含胚芽的妊娠囊型EP滋养细胞活性强,容易破裂大出血,选择手术治疗毋庸置疑。而针对直径小于4 cm的实性团块型EP(solid mass ectopic pregnancy less than 4 cm in diameter,SSM-EP)会根据患者血清 β-HCG值、临床症状、包块大小、盆腔积液量、患者意愿等选择期待治疗、药物治疗或手术治疗。多项研究表明[11-13],在严格掌握指征的前提下,期待治疗、药物治疗和手术治疗EP在临床转归、输卵管通畅率、重复异位妊娠、未来妊娠率等方面差异无统计学意义。期待治疗对患者伤害最小,可避免化疗药物带来的不良反应;手术治疗患者创伤最大,术后并发症多,治疗费用昂贵。对于符合条件的异位妊娠患者,首先考虑期待治疗,其过程与疾病的自然转归更为符合,可将药物不良反应减低,短期优点明确[14];其次选择药物治疗;手术治疗仅作为非手术治疗失败时的一种补救措施。既往选择期待治疗的考量参数包括临床症状、超声检查中显示的胎心情况、妊娠包块大小及血清 β-HCG水平[15]。但有研究报道超声所测量的包块包括妊娠物、渗出积血及周边增粗输卵管等,不能有效地反映有活性滋养细胞组织数量[16]。有研究发现EP期待治疗治愈组和失败组包块大小差异无统计学意义[17],包块大小和包块吸收消退时间没有相关性[18]。此外,在复合妊娠中,患者血清β-HCG水平不能反映包块活性。因此,亟须寻找评估包块活性的其他超声参数,以帮助临床对SSM-EP或直径小于4 cm实性团块型复合妊娠进行合理管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2021年1-10月于本院诊断为EP且超声表现为SSM-EP的病例75例,所有患者均行经阴道超声检查及血清β-HCG检查,收集患者基本信息、妇科病史、超声图像报告、实验室检查结果等资料。纳入标准:(1)患者血清β-HCG水平升高且超声诊断为EP,符合实性团块型且直径小于4 cm;(2)不伴有妊娠滋养细胞疾病及卵巢肿瘤;(3)子宫肌层未见明显占位性病变。排除标准:(1)辅助生殖技术妊娠患者;(2)复合妊娠患者;(3)瘢痕妊娠、宫颈妊娠、宫角妊娠患者;(4)经过治疗的EP患者;(5)超声检查和血清β-HCG检测间隔时间超过24 h患者;(6)有子宫肌瘤、子宫腺肌病等疾病患者。

1.2 方法

1.2.1仪器

采用GE Voluson E8、 GE Voluson S6彩色多普勒超声仪,腔内探头,频率5～9 MHz。团块灰度值计算采用ImageJ软件分析。

1.2.2SSM-EP超声诊断

表现为附件区独立于卵巢的直径小于4 cm的实性团块状回声,其周边或内部或可见少许欠规则透声差的偏心性无回声区,未见明显妊娠囊。根据超声特征则分为形态规则及形态不规则、内部回声均质及不均质。形态圆形或类圆形定义为形态规则;内部回声不均质定义为其内见少许欠规则透声差的偏心性无回声区。

1.2.3团块校正灰度值计算

手动勾勒出团块轮廓,通过软件计算团块平均灰度值,再取小范围同侧子宫底部肌层,计算肌层平均灰度值,团块校正灰度值=团块平均灰度值-肌层平均灰度值,见图1。

A:软件计算团块平均灰度值;B:软件计算同侧底部肌层平均灰度值。

1.3 统计学处理

所有数据处理和统计分析均采用SPSS24.0软件,计数资料以例数或百分比表示,经正态性检验,本研究中计量资料均不服从正态分布,以M(Q1,Q3)表示;使用Spearman检验分析团块校正灰度值、平均直径、阻力指数(RI)值和血清β-HCG水平相关性;血清β-HCG水平在不同超声形态、内部回声、盆腔积液上的差异采用Mann-WhitneyU秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SSM-EP超声特征

根据超声特征将SSM-EP分为形态规则(圆形或类圆形)及形态不规则,内部回声均质及不均质,见图2。

A:形态规则(圆形或类圆形);B:形态不规则;C:内部回声均质;D:内部回声不均质(其内见少许欠规则、透声差的偏心性无回声区)。

2.2 SSM-EP患者血清β-HCG水平分布特点

75例SSM-EP患者血清β-HCG水平为17.2～2 586.6 IU/L,中位数为362.6(144.3～871.4)IU/L。其中血清β-HCG水平<2 000 IU/L患者占94.7%(71/75)、<1 500 IU/L患者占92.0%(69/75),<1 000 IU/L患者占84.0%(63/75)。

2.3 团块校正灰度值、平均直径、RI值和血清β-HCG值相关性分析

团块校正灰度值范围为-50～86,平均直径范围为1.0～3.6 cm,RI值范围为0.4～0.7,团块校正灰度值和血清β-HCG水平呈正相关(r=0.547,P<0.05),平均直径、RI值和血清β-HCG水平均无明显相关性(P>0.05),见表1。

表1 SSM-EP不同超声特征和血清β-HCG水平线性相关性分析

2.4 血清β-HCG水平在超声形态、不同回声、盆腔积液量的差异性分析

团块形态规则者占52.0%(39/75),形态不规则者占48.0%(36/75)。形态规则者血清β-HCG水平为730.7(297.9～1 097.0)IU/L,形态不规则者血清β-HCG水平为226.1(81.7～383.3)IU/L,二者血清β-HCG水平差异有统计学意义(P<0.05)。团块内回声均质者占48.0%(36/75),回声不均质者占52.0%(39/75),回声均质者血清β-HCG水平为303.9(122.8～647.6)IU/L,回声不均质者血清β-HCG水平为402.4(209.2～957.0)IU/L,二者血清β-HCG水平差异无统计学意义(P>0.05)。盆腔积液深度<3 cm者占80.0%(60/75),盆腔积液深度≥3 cm者占20.0%(15/75),盆腔积液深度<3 cm者血清β-HCG水平为304.9(112.1～813.6)IU/L,盆腔积液深度≥3 cm者血清β-HCG水平为426.2(303.8～1 037.0)IU/L,二者血清β-HCG水平差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 SSM-EP不同超声特征患者血清β-HCG水平比较(n=75)

3 讨 论

EP是指受精卵种植在子宫体腔以外的部位,包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、子宫肌壁间妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠和宫颈妊娠,其中输卵管妊娠最常见。EP的危险因素包括:盆腔粘连、手术史、剖宫产史、妊娠次数、人工流产史、药物流产史、体外受精-胚胎移植史、宫内节育器(IUD)放置史等[13],以停经、阴道流血、腹痛为主要临床表现,妊娠包块破裂的患者可出现晕厥或休克的症状[12]。连续血清β-HCG测定能较好地预测胚胎的活力,β-HCG水平间隔48 h上升<53%为可排除正常宫内妊娠,当血清β-HCG>2 000 IU/L、阴道超声未见宫内妊娠囊时,EP诊断基本成立[19]。EP患者盆腹腔血及阴道血内含有滋养细胞分泌的HCG,以腹腔血与静脉血HCG比值(Rp/v-HCG)或静脉血与阴道血β-HCG比值(Rv/c-HCG)>1.0为标准,可以帮助快速准确诊断EP[19]。经阴道超声提示附件区可见含有卵黄囊和(或)胚芽的宫外孕囊,可明确诊断EP,若阴道超声检查发现附件区独立于卵巢的肿块或包含不均质回声的肿块,应高度怀疑为EP,其诊断灵敏度为87.0%～99.0%,特异度为94.0%～99.9%[20]。

许多早期EP的自然过程具有自限性,最终导致输卵管流产或再吸收,因此对于此类EP主张采用期待治疗。期待治疗是血清β-HCG水平较低的EP安全有效的治疗方法[19],其要求血清β-HCG水平<1 500 IU/L[10,21]。SSM-EP患者血清β-HCG水平相对较低,75例SSM-EP患者中血清β-HCG水平<1 500 IU/L者占92.0%(69/75),因此,对于临床稳定、无盆腹腔出血、血常规及肝肾功能检查正常的SSM-EP患者,推荐优先考虑期待治疗。值得关注的是,在复合妊娠中,患者血清β-HCG水平不能反映EP活性,复合妊娠治疗方法可参考EP团块的超声分型,超声准确分型可帮助临床医生对复合妊娠进行合理管理,降低不必要的手术干预率。

灰度值定量分析能反映组织的异质性和血管新生情况,可评估组织的密度和含量,有学者将灰度值用于反映正常腓肠肌结构差异[22]、定量分析肾脏肿瘤回声[23]、鉴别食管贲门部间质瘤和平滑肌瘤[24]、判断新生儿缺血缺氧脑损伤[25]等。本研究将灰度值应用在评估SSM-EP患者血清β-HCG水平上。团块校正灰度值通过团块平均灰度值减去肌层平均灰度值获得,排除了检查人员主观性、仪器增益调节、不同患者声通道回声衰减等因素影响,可客观、科学反映团块回声强度。研究结果显示团块校正灰度值和血清β-HCG水平呈正相关,团块校正灰度值越高,其血清β-HCG水平越高,其相关系数r值为0.547。推测可能原因为:灰度值是由声阻抗决定,界面反射越多,声阻抗越大,组织内细胞的含量可影响界面反射,因此,灰度值可反映团块内绒毛组织的含量,而绒毛组织是血清β-HCG的主要来源,所以团块校正灰度值和血清β-HCG存在正性相关关系。

EP绒毛外中间型滋养细胞可侵入输卵管壁,侵蚀输卵管壁血管,管壁动脉压力高于绒毛膜血管,血液流入绒毛间,绒毛滋养细胞持续侵蚀,包蜕膜内侧压力增加,包蜕膜发生破裂出血,形成输卵管内血肿,囊胚剥离,在输卵管内可向腹腔逆向蠕动,发生EP完全流产或不全流产[16,26],因此超声可见EP团块形态不规则,周边见积血样回声。本研究发现SSM-EP团块形态规则患者血清β-HCG水平高于形态不规则者,差异有统计学意义。团块形态可反映EP生长趋势,在预测血清β-HCG水平上具有重要价值。

综上所述,SSM-EP患者血清β-HCG水平偏低,团块校正灰度水平、团块形态与血清β-HCG水平具有相关性,校正灰度值低、形态不规则的SSM-EP患者血清β-HCG水平相对较低。该研究仅适用于SSM-EP患者血清β-HCG水平的评估,其他形态EP团块的血清β-HCG水平评估有待进一步研究。理论上团块校正灰度值低、形态不规则的SSM-EP患者在病情稳定的情况下可优先考虑期待治疗,但需要临床实践来进一步验证。