聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂在乳腺癌治疗中的临床研究进展△

段秋华，胡莉钧，戴李宸，于静萍,2#

1南京医科大学附属常州第二人民医院放疗科，江苏 常州 213003

2上海中医药大学附属曙光医院放疗科，上海 201203

女性乳腺癌已经超过肺癌，成为全球发病率第一的恶性肿瘤[1]。近年来，采取针对乳腺癌分子分型的多模式治疗策略显著提高了患者的生存率和生活质量，但对于乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突变等难治性乳腺癌的疗效仍具有局限性[2]。聚腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly（ADP-ribose）polymerase，PARP]抑制剂作为靶向DNA 损伤的新型抗肿瘤药物，通过与烟酰胺腺嘌呤二核苷酸氧化态竞争性结合PARP 的活性位点，不仅抑制PARP 活性，还参与PARP1-DNA 捕获，并凭借与BRCA突变在DNA 损伤修复途径中的合成致死作用，为携带BRCA突变的乳腺癌患者提供了新的治疗方向[3]。2018年PARP 抑制剂奥拉帕尼（olaparib）、他拉唑帕尼（talazoparib）被美国食品药品管理局（FDA）批准用于BRCA胚系突变（germline BRCA mutation，gBRCAm）的晚期乳腺癌患者。而后研究者们不断扩大PARP 抑制剂的适用范围，试图将其应用于早期乳腺癌患者以及同源重组修复（homologous recombination repair，HRR）突变甚至无突变的乳腺癌患者。另一方面，随着临床PARP 抑制剂的广泛应用，耐药问题逐渐凸显，学者们试图采用PARP 抑制剂联合治疗方案来解决这一难题，陆续开展了多个临床试验并获得了阶段性的研究成果。本文综述PARP抑制剂在乳腺癌治疗中的临床研究进展及亟待解决的问题。

1 PARP 抑制剂单药治疗乳腺癌的临床研究进展

1.1 PARP 抑制剂单药治疗晚期乳腺癌

OlympiAD 研究是一项Ⅲ期多中心、随机对照的临床研究，主要针对携带gBRCAm和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阴性的转移性乳腺癌（metastatic breast cancer，mBC）患者。该研究旨在比较PARP 抑制剂olaparib 单药治疗与化疗的疗效和安全性[4]。结果表明，olaparib 组患者的中位无进展生存期（median progression-free survival，mPFS）较化疗组显著延长（7.0 个月vs4.2 个月，P﹤0.01），客观缓解率（objective response rate，ORR）也明显提高（59.9%vs28.8%），并且olaparib 组具有更低的3～4 级不良反应发生率（36.6%vs50.5%）。这一研究结果为晚期乳腺癌患者找到了一种新型低毒的治疗药物。由此，olaparib 于2018年1月被FDA 批准用于携带gBRCAm、HER2 阴性mBC 患者的治疗。2019年更新的数据显示，试验组和对照组的中位总生存期（median overall survival，mOS）比较，差异无统计学意义（19.3 个月vs17.1 个月，P=0.513），但在亚组分析中发现，既往未接受过化疗的mBC患者的mOS对比接受过化疗的患者延长7.9个月（P=0.020）[5]。

EMBRACA 研究与OlympiAD 研究设计类似，该研究将携带gBRCAm、HER2 阴性的局部晚期乳腺癌或mBC 患者以2∶1 的比例分配到talazoparib组和化疗组[6]。结果表明，talazoparib 组患者的mPFS 较化疗组明显延长（8.6 个月vs5.6 个月，P﹤0.01），ORR 也显著提高（62.6%vs27.2%，P﹤0.01）；不良反应结果显示，接受talazoparib 治疗的患者更易发生血液学3～4 级不良事件（55%vs38%），关于非血液学3～4 级不良事件发生率，talazoparib 组比化疗组略低（32%vs38%）；总体而言，talazoparib 的安全性在可控范围内。基于上述结果，talazoparib 成为第二个被FDA 批准用于携带gBRCAm、HER2 阴性晚期乳腺癌或mBC 患者的PARP抑制剂。2020年更新的OS数据显示，与化疗（19.5个月）相比，talazoparib治疗并没有显著改善患者的mOS（19.3个月，P=0.17），但安全性良好[7]。

上述结果表明，PARP 抑制剂单药治疗未明显延长患者远期OS，可能是因为PARP 抑制剂和相关化疗药物之间具有共同的耐药机制所致。除此之外，其余数据均支持PARP 抑制剂单药治疗为BRCA突变的晚期乳腺癌患者带来了临床获益，且PARP 抑制剂越早使用，患者获益越大。

1.2 PARP 抑制剂单药治疗早期乳腺癌

随着PARP 抑制剂在BRCA突变晚期乳腺癌患者中获得广泛认可，近年来研究者们试图将PARP抑制剂应用于早期乳腺癌患者。OlympiA 研究是一项随机、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，该研究将携带gBRCAm、HER2 阴性的高危早期乳腺癌患者按1∶1 的比例随机接受olaparib 或安慰剂治疗1年，入组前患者已接受过局部治疗和（新）辅助化疗。结果表明，olaparib 组患者3年无浸润性疾病生存（invasive disease-free survival，iDFS）率显著高于安慰剂组（85.9%vs77.1%，P﹤0.01），3年无远处转移生存（distant disease-free survival，DDFS）率也显著提升（87.5%vs80.4%，P﹤0.01）[8]；随访3.5年，olaparib 组患者OS 较安慰剂组显著延长（P=0.009），达到预设的统计学临界值；随访至第4年，olaparib 组和安慰剂组患者的OS 率分别达到89.8%和86.4%[9]。故2022年3月FDA 批准olaparib用于既往接受过（新）辅助化疗且携带gBRCAm、HER2 阴性的高危早期乳腺癌患者。此外，Litton等[10]评估了talazoparib 单药新辅助治疗对携带gBRCAm、可切除乳腺癌患者的效果，其中20 例患者接受talazoparib 新辅助治疗6 个月后进行根治性手术，术后依据医师的判断接受相应的辅助治疗，主要终点是残留肿瘤负荷（residual cancer burden，RCB），结果显示，在可评估患者（n=19）中，患者的病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）率/RCB-0 达到53% ，RCB-0/Ⅰ为63% 。Spring 等[11]评估了尼拉帕尼（niraparib）新辅助治疗在HER2 阴性、携带gBRCAm可切除乳腺癌患者中的抗肿瘤活性和安全性，结果显示，在接受niraparib新辅助治疗2 个周期后，患者通过MRI 评估肿瘤缓解率达到90.5%，38%的患者在接受niraparib 新辅助治疗后获得pCR，整个过程没有患者因不良事件停止治疗。

上述结果表明，PARP 抑制剂在携带gBRCAm的早期乳腺癌患者治疗中呈现出良好的临床获益，有望开创早期乳腺癌患者治疗的新格局。

综上所述，PARP 抑制剂单药在晚期或者早期乳腺癌患者临床治疗中均显示出令人满意的临床疗效，这是PARP 抑制剂从晚期挽救治疗向早期辅助治疗的临床跨越，未来期待更高级别的临床试验进一步进行验证。

2 PARP 抑制剂联合治疗乳腺癌的临床研究进展

PARP 抑制剂单药治疗乳腺癌已取得显著的临床效果，但在临床应用中常常会出现PARP 抑制剂耐药，影响患者的预后。为解决这一难题，学者们试图将PARP 抑制剂与其他治疗手段联合起来，一方面可延缓耐药性、降低复发风险，另一方面也希望扩大PARP 抑制剂的临床应用范围，使更多人群获益。

2.1 PARP 抑制剂联合化疗

化疗药物的作用机制是导致细胞DNA损伤，这一点与PARP 抑制剂抑制DNA 损伤修复不谋而合。因此，二者的组合也是近年来研究探讨的热点。

Diéras 等[12]开展了一项前瞻性、双盲、多中心的Ⅲ期临床研究（BROCADE3），该研究将携带gBRCAm、HER2 阴性的晚期乳腺癌患者随机分配（2∶1）到维利帕尼（veliparib）组（卡铂+紫杉醇+veliparib）和对照组（卡铂+紫杉醇+安慰剂）。考虑到二者可累积叠加不良反应，veliparib 以120 mg（每天2 次）进行间断给药，并在双药化疗方案停止后继续使用veliparib 单药/安慰剂维持治疗。结果显示，veliparib 组患者mPFS 较对照组显著延长（14.5个月vs12.6 个月，P=0.0016），mOS 分别为33.5 个月和28.2 个月，差异无统计学意义（P=0.67）；进一步亚组分析发现，如果患者在疾病进展前停用该化疗方案并继续接受veliparib 单药/安慰剂治疗直至疾病进展，则接受veliparib 单药治疗的患者mPFS 显著长于对照组（25.0 个月vs14.6 个月，P﹤0.01）[13]。但由于该研究是BROCADE3 研究的事后探索，后续药物维持治疗的时机、决定等均受到先前联合治疗阶段各方面因素影响，且接受亚组分析的患者并不代表随机样本，因此目前的结果只能说明患者在接受veliparib+卡铂+紫杉醇治疗几个周期后，使用veliparib 单药维持治疗可能有助于观察到具有临床意义的PFS 改善，对于进一步猜想需要进行更加严格的随机对照试验才能加以证明。

BrighTNess 研究是一项随机、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，该研究将PARP 抑制剂联合化疗应用于乳腺癌新辅助治疗中，即把临床分期为Ⅱ～Ⅲ期的三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）患者随机分配（2∶1∶1）到三药联合组（紫杉醇+卡铂+veliparib）、紫杉醇+卡铂组（紫杉醇+卡铂+veliparib 安慰剂）以及紫杉醇组（紫杉醇+卡铂安慰剂+veliparib 安慰剂）。其中veliparib 以50 mg（每天2 次）低剂量给药，所有患者每2～3 周接受1次多柔比星+环磷酰胺（AC）方案的新辅助化疗，共4 个周期。结果表明，三药联合组患者的pCR 率显著高于紫杉醇组（53%vs31%，P﹤0.01），但与紫杉醇+卡铂组相比，差异无统计学意义（53%vs58%，P=0.36）[14]。在最新4年随访数据中该结果得到了延续，三药联合组患者无事件生存期（eventfree survival，EFS）与紫杉醇组相比显著改善（P=0.02），但与紫杉醇+卡铂组相比，差异无统计学意义（P=0.62）[15]。上述结果肯定了卡铂加入新辅助化疗方案为TNBC 患者带来的pCR 和EFS 的双重获益，同时否定了veliparib 对患者pCR 率的贡献，认为在紫杉醇中添加卡铂和veliparib 后患者pCR的改善在于卡铂，而非veliparib。

综上所述，PARP 抑制剂联合铂类化疗后继续单药维持治疗在携带gBRCAm的晚期乳腺癌患者中具有一定疗效，但其联合铂类化疗在早期乳腺癌新辅助治疗方面的协同效应仍有待商榷。基于上述两个临床研究veliparib 给药剂量不同，提出疑问，TNBC 的新辅助治疗是否可以在更高剂量的veliparib 中获益？未来希望有相关临床试验能解答这一问题。

2.2 PARP 抑制剂联合放疗

放疗的作用靶点为DNA 分子，其可导致DNA单链及部分双链断裂，进而负反馈激活DNA 损伤修复通路。PARP 是DNA 损伤的感受器，一旦DNA 发生损伤，PARP 便可识别并修复损伤的DNA。故有学者提出，抑制DNA 损伤修复通路中的PARP 蛋白可增强肿瘤细胞对放疗的敏感性[16]。近年来，多项临床前研究也证实了这一观点。Feng 等[17]证实，veliparib 对多种乳腺癌细胞具有增强放射敏感性的作用，且认为其放射增敏程度与BRCA突变状态无关。究其深层次原因，Keung等[18]认为这主要与乳腺癌细胞对PARP 抑制剂的反应程度有关，其结果表明，PARP 抑制剂的抑制活性不仅限于BRCA突变的乳腺癌细胞系，对没有BRCA突变的TNBC 等细胞系同样有效。一项关于olaparib 联合放疗治疗TNBC 的RADIOPARPⅠ期试验已经证实了这种联合治疗模式的不良反应可耐受[19]。此外，其他几项PARP 抑制剂联合放疗治疗乳腺癌的临床试验正在进行中，如Michmerhuizen 等[20]首先在临床前研究发现PARP 抑制剂对炎性乳腺癌（inflammatory breast cancer，IBC）细胞具有明显的放疗增敏作用，可显著延长小鼠体内肿瘤倍增时间，且毒性有限；随即又开展了一项Ⅱ期临床试验（NCT03598257），旨在观察383 例IBC 患者采用放疗联合olaparib 辅助治疗与单纯放疗之间疗效的差异，期待该项研究的结果。

综上所述，PARP 抑制剂联合放疗在乳腺癌中的应用处于起步阶段，Ⅰ期临床试验提示这种联合治疗模式不良反应可耐受，未来期待这些临床研究有好的结果，能提高局部控制率，进一步优化乳腺癌辅助治疗的模式。

2.3 PARP 抑制剂联合免疫治疗

有研究表明，PARP 抑制剂可能通过诱导DNA损伤、激活抗原呈递细胞、介导环状GMP-AMP 合成酶/干扰素基因刺激因子（cyclic GMP-AMP synthase/stimulator of interferon gene，cGAS/STING）通路招募更多的T 淋巴细胞，并通过促进程序性死亡受体配体1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也称PD-L1）表达上调等多种方式与免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）协同发挥抗肿瘤免疫效应[21-22]。Jiao 等[23]发现，PARP 抑制剂可以通过使糖原合成酶激酶3β（glycogen synthase kinase 3β，GSK3β）失活反过来增强其介导的PD-L1 上调。Wang 等[24]证实，PARP 抑制剂可通过增加Ⅰ型（α）和Ⅱ型（γ）干扰素的活性，增强肿瘤中CD4+细胞和CD8+细胞的浸润性。这些观点均为支持PARP 抑制剂和ICI 联合治疗乳腺癌提供了有利的实验证据。

目前，多项关于PARP 抑制剂联合ICI 的临床试验正在进行中。TOPACIO 是一项多中心、单臂的Ⅱ期临床研究，旨在评估niraparib 联合帕博利珠单抗治疗转移性TNBC 患者的疗效[25]，结果表明，疾病控制率（disease control rate，DCR）达到49%，在亚组分析中发现，BRCA突变患者比BRCA野生型患者有更高的ORR、DCR（47%vs11%，80%vs33%）和更长的mPFS（8.3 个月vs2.1 个月）。MEDIOLA 是一项评估olaparib 与德瓦鲁单抗治疗多瘤种疗效的多中心、Ⅰ/Ⅱ期临床研究，其中一个队列评估了联合疗法用于携带gBRCAm的mBC 患者的疗效，结果显示，患者12 周和28 周的DCR 分别为80.0%和50.0%，12 周的ORR 为63.3%，mPFS为8.2 个月（95%CI：4.6～11.8），mOS 为21.5 个月（95%CI：16.2～25.7）[26]。上述两个研究表明，PARP抑制剂联合免疫疗法治疗晚期乳腺癌显示出较好的临床疗效，DCR 比预期的要高。

除了在晚期乳腺癌中的应用，研究者们也尝试将联合疗法用于乳腺癌新辅助治疗中。I-SPY2 是一项多臂、随机的临床研究，其中一组评估了在标准新辅助化疗（紫杉醇）中加入olaparib 和德瓦鲁单抗对Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者的疗效。所有患者完成手术后进行疗效评估，最终结果表明，在标准新辅助化疗中加入olaparib 和德瓦鲁单抗可显著改善所有HER2 阴性乳腺癌患者的pCR，其pCR 率从20%提高到37%；进一步亚组分析，在激素受体阳性/HER2 阴性乳腺癌患者中pCR 率从14%提高到28%，在TNBC 患者中pCR 率从27%提高到47%，即使在未达到pCR 的患者中，该组合也减少了患者的RCB[27]。但是由于该试验是将olaparib 和德瓦鲁单抗作为一个整体来观察其带来的治疗效果，所以并不清楚二者在其中分别所占比重大小。不过，随着近年来ICI 成功打开肿瘤治疗的大门，PARP 抑制剂联合ICI 的临床试验逐渐增多，相信在不久的未来，该组合会给乳腺癌患者的治疗带来新的生机。

2.4 PARP 抑制剂联合靶向治疗

据不完全统计，大约有450 种蛋白质参与DNA损伤修复通路，其中包括PARP、共济失调毛细血管扩张突变基因（ataxia telangiectasia-mutated gene，ATM）、细胞周期检查点激酶1（checkpoint kinase 1，CHK1）、RAD51 同源物重组蛋白（recombinant RAD51 homolog，RAD51）等，这些蛋白质都在DNA 损伤修复过程中发挥关键作用。一旦发生突变，可以产生与携带gBRCAm一样的某些共同表型及特征，因此被统称为“BRCAness”[28]。这些携带BRCAness 表型的肿瘤可以像BRCA突变一样在一定程度上增加PARP 抑制剂的敏感性，从而起到协同杀伤作用。此外，有学者还提出PARP 抑制剂与靶向药物的其他几种组合，如与细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（cyclin-dependent kinase 4/6，CDK4/6）抑制剂、BET 抑制剂、蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又称AKT）抑制剂、热休克蛋白90（heat shock protein 90，HSP90）抑制剂等组合。Yap 等[29]评估了olaparib 联合AZD5363（AKT 抑制剂）对64例晚期实体瘤患者的抗肿瘤活性和安全性，其中包括18 例晚期乳腺癌患者。结果表明，在18 例晚期乳腺癌患者中，8 例（44%）患者有临床获益。进一步亚组分析，在7 例转移性晚期乳腺癌患者中，5例（71.4%）患者有临床获益。接着研究者分别进行了两种剂量递增试验，一种是olaparib 300 mg（每天2 次）与AZD5363 从320、400、480 mg（每天2次）依次剂量递增，另一种是olaparib 300 mg（每天2 次）与AZD5363 从480、560、640 mg（每天2 次）依次剂量递增。结果显示，在两种剂量方案中患者的耐受性均显示良好。尽管该研究样本量不大，但最终结果支持olaparib 和AZD5363 联合的治疗方案。

目前，PARP抑制剂联合靶向治疗的临床试验仍处于初始阶段，值得在临床试验中进一步探索，未来期待该组合可以为乳腺癌患者带来新的治疗方案。

3 小结与展望

尽管PARP 抑制剂在乳腺癌患者的治疗中具有不错的应用前景，但其耐药问题十分棘手。目前认为，HRR 功能的恢复是导致PARP 抑制剂耐药的主要机制。它可以通过诱导DNA 末端切除以及核蛋白丝、D 环的形成恢复同源重组通路，导致PARP 抑制剂耐药的发生。还有人提出关于PARP抑制剂耐药的其他机制，包括BRCA1/2二次逆转突变使得基因重新恢复开放性阅读框，进而导致HRR 功能恢复；稳定的DNA 复制叉通过保护新生DNA 链免受降解从而导致细胞对PARP 抑制剂产生抗性；P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）的过度表达、ADP 核糖基化的恢复等[30-31]。因此，为克服PARP 抑制剂的耐药性，越来越多的学者开始探索PARP 抑制剂联合疗法给耐药患者带来的临床获益。目前几种常见联合治疗的基本情况已经在前文逐一概述，其中部分临床试验已经取得可喜的结果，但仍有很多问题亟待深入探究。例如：如何特异性筛选对PARP 抑制剂敏感的人群进而实现患者分层？如何基于PARP 抑制剂耐药机制找到延缓或防止药物耐药出现的解决办法？如何优化联合治疗模式？相信解决好上述问题，PARP 抑制剂一定会给乳腺癌患者带来更大的获益。