胸部CT灌注成像对肺癌淋巴结转移的预测价值

王铧，徐爱民，田成斌

平煤神马医疗集团总医院放射科，河南 平顶山 467000

肺癌是起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，根据组织病理学特征可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，常伴有咳嗽、痰中带血、胸痛等症状[1]。日益加剧的环境污染导致肺癌的发病率和病死率居高不下，严重影响患者生命健康[2]。肺癌患者的5年生存率仅为15%，但对于早期肺癌患者，其治愈率和生存率均可达到80%[3]。分化程度、临床分期、淋巴结转移等均是影响肺癌预后的因素，其中淋巴结转移影响患者的远期临床转归，同时影响治疗方案的选择。研究显示，伴有纵隔淋巴结转移的肺癌患者术后5年生存率在30%以下[4]。肺癌患者确诊时多处于中晚期，失去了最佳治疗时机，导致预后较差。胸部CT 灌注成像对病灶区域进行灌注扫描成像，可判断淋巴结转移风险[5]。本研究探讨胸部CT 灌注成像对肺癌淋巴结转移的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年5月至2021年5月平煤神马医疗集团总医院收治的肺癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）》[6]中的相关诊断标准；②手术方式为肺叶切除术；③无远处转移；④无凝血功能障碍；⑤病变周围无炎性病变或渗出性病变；⑥临床资料完整。排除标准：①有碘类对比剂过敏史；②检查前进行过放化疗等肿瘤治疗；③严重心肝肾功能障碍；④恶病质及严重贫血；⑤严重感染；⑥继发性肺癌；⑦影像学图像不清晰。根据纳入、排除标准，共纳入120 例肺癌患者，其中，男性70 例，女性50 例；年龄30～75 岁，平均（50.22±2.12）岁；肿瘤直径2～8 cm，平均（4.01±0.43）cm；体重指数16～26 kg/m2，平均（22.75±2.25）kg/m2；病理类型：小细胞未分化癌20 例，腺癌40 例，鳞状上皮细胞癌60 例；肿瘤部位：中央型68 例，周围型52 例；分化程度：高分化30 例，中分化50 例，低分化40 例；有淋巴结转移70例，无淋巴结转移50 例。对患者随访1年发现，70例淋巴结转移患者中，48 例出现术后复发转移，22例未出现复发转移。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 检查方法

CT平扫：扫描前患者进行屏气训练，使用64排螺旋CT 在患者屏气状态下进行心肺平扫。扫描参数分别为电流100 mA，电压120 kV，层厚5 mm，矩阵512×512，扫描范围为胸廓入口至肺底。多层螺旋CT 灌注扫描：根据CT 平扫图像选取4 个层面进行灌注扫描，使用高压注射器经前臂浅静脉注入100 ml 碘海醇进行连续动态扫描，获得80 层连续图像，主动脉为灌注流入动脉。扫描参数分别为电流80 mA，电压120 kV，采集时间30 s，扫描速度每圈0.5 s。扫描时患者尽量屏气。图像后处理选择在结节强化最明显的区域，避免血管影、钙化、结节边缘、其他伪影等。

1.3 观察指标

①比较有淋巴结转移和无淋巴结转移患者的胸部CT灌注成像参数。血流量：根据不同强化时间的增强CT值，推算器官血流量；血容量：通过对比剂浓度，推算循环血量；强化峰值：即肿块增强CT最大值-肿块平扫CT 值；对比剂平均通过时间：血流通过血管系统的时间；表面通透性：对比剂由毛细血管进入细胞间隙的传输速率。②分析胸部CT 灌注成像参数中的表面通透性和灌注值预测淋巴结转移的价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析CT 灌注参数对淋巴结转移的预测价值；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

有淋巴结转移患者肿瘤直径大于无淋巴结转移患者，周围型肺癌和鳞状上皮细胞癌比例均低于无淋巴结转移患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 有淋巴结转移和无淋巴结转移肺癌患者临床特征的比较

2.2 胸部CT 灌注成像参数的比较

有淋巴结转移和无淋巴结转移肺癌患者血流量、血容量、强化峰值、对比剂平均通过时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；有淋巴结转移患者表面通透性和灌注值均明显高于无淋巴结转移患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

表2 有淋巴结转移和无淋巴结转移肺癌患者胸部CT 灌注成像参数的比较

2.3 表面通透性和灌注值对肺癌淋巴结转移的预测价值分析

表面通透性预测肺癌淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确度分别为77.80%、84.00%、75.00%，曲线下面积为0.796；灌注值预测肺癌淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确度分别为60.00%、70.00%、78.00%，曲线下面积为0.692。（表3、图1）

图1 表面通透性和灌注值预测肺癌淋巴结转移的ROC曲线

表3 表面通透性和灌注值对肺癌淋巴结转移的预测价值

3 讨论

近年来，随着工业化进程的加快和城市化的发展，人们的饮食和生活习惯均发生了较大变化，加上目前空气质量较差，使肺癌的发病率和病死率逐年升高，已成为恶性肿瘤死亡的首要因素[7]。肺癌的转移过程非常复杂，毛细血管可为肿瘤细胞的侵袭提供便利，当肿瘤血管形成，肿瘤细胞会存活于血液循环中[8]。正常人体淋巴结是免疫应答的主要器官，也是产生免疫应答的场所，病原体入侵机体后，淋巴细胞产生淋巴因子，对肿瘤细胞和病毒的清除率非常低[9]。淋巴结转移会影响手术方案的选择，且其对于术后放化疗等综合治疗有重要的参考作用，因此评估肺癌患者的淋巴结转移有较高的临床意义。常规的CT 检查仅从肿瘤形态和特点预测淋巴结转移，诊断价值较低，无法提供准确的分期参考。因此选择一种有效的诊断方式对肺癌的准确诊断和精准治疗非常重要。

常规CT 由于受扫描速度和层厚的影响，无法保证在肺小结节及肺癌的检查中获得良好的诊断效果[10]。CT 灌注成像是一种功能成像和形态学成像相结合的新型影像学方法，可反映病理生理改变，鉴别病变的良恶性[11]。胸部CT 灌注成像能够避免上述因素的影响，最大程度提高薄层扫描的速度，扩大扫描范围，提高图像纵向分辨率，进而保证CT 图像质量[12]。胸部CT 灌注成像连续扫描感兴趣区层面，利用图像处理软件重建和处理图像信息，进而反映组织血流灌注情况[13-14]。相较于常规CT，胸部CT 灌注成像利用多排探测器可获得更加清晰的断面图像，清晰显示病灶大小、病灶位置及与周围组织的关系，有效提高诊断的准确度[15-16]。本研究结果显示，有淋巴结转移患者肿瘤直径大于无淋巴结转移患者，周围型肺癌和鳞状上皮细胞癌比例均低于无淋巴结转移患者，提示肿瘤直径、肿瘤部位及病理类型对淋巴结转移的影响，原因可能与肿瘤直径越大，肿瘤浸润肺门淋巴结的风险越高有关。因此在临床实践中，对病灶体积较大的患者应高度关注。另外，本研究结果还显示，有淋巴结转移患者表面通透性和灌注值均明显高于无淋巴结转移患者，表面通透性和灌注值预测淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确度均在60%及以上，提示CT 灌注成像的特殊影像学特征表面通透性和灌注值可提高淋巴结转移的预测价值。饶艳莺等[17]研究320 排CT 双入口灌注参数对肺癌的诊断效能时发现，其利用胸主动脉和肺动脉同时获取CT 灌注参数值，可预测肺癌是否发生纵隔淋巴结转移，与本研究结果相符。发生淋巴结转移的患者病灶组织的血流灌注密度较高，CT灌注成像可发现血流灌注值升高[18]。肺部肿瘤的生物学特征是肿瘤生长和转移的生物学基础，会导致血流量、灌注值等生理指标改变，构成了CT强化的基础。胸部CT 灌注成像可在任何部位重建高质量的血管造影图像和三维图像，为支气管内壁结节的发现提供依据，另外64 排螺旋CT 可进行任意间隔的回顾性图像重建，避免遗漏更小的病灶，进而提高病灶检出率和CT 测量准确性[19-20]。在临床实际操作中，胸部CT 灌注成像受肺气肿、肺不张的影响，加上受操作者的经验影响，使临床诊断灵敏度不高，因此结合临床特征能够提高诊断效能。随着临床对胸部CT 灌注技术的不断认知，其必将为临床提供更准确的血流动力学信息，帮助临床诊断肺癌及淋巴结转移。

综上所述，胸部CT 灌注成像可有效预测肺癌淋巴结转移情况，具有临床指导意义。