早期徒手淋巴引流联合压力袖套预防乳腺癌相关淋巴水肿的效果

姚晨丝雨,季 红,袁 越,边令梓

(1.潍坊医学院护理学院,山东 潍坊,261053;2.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院护理部;3.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院乳腺外科)

世界卫生组织国际癌症研究机构发布的数据[1]显示,乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤,2020年全球新增的乳腺癌病例数达226万,占所有新发癌症的11.7%。中国乳腺癌年新发病例数居全球第一,约占全球的18.4%,且有逐年上升的趋势[1-2]。随着乳腺癌手术治愈率与生存率的提高,乳腺癌术后的生活质量成为关注的焦点。乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer-related lymphedema,BCRL)是术后最常见的严重并发症之一,会导致患肢出现疼痛、肿胀、麻木等症状,严重时可能影响患肢的外形与功能[3],从而降低患者术后生命质量,甚至引起焦虑抑郁等负性情绪[4]。有学者提出,考虑到BCRL对患者患肢功能、生命质量的影响,及其治疗所产生的社会成本,要将重点放在预防BCRL的发生上[5]。早期识别BCRL的高危因素并采取有效干预措施对于降低BCRL发生率、提高患者术后生命质量非常关键。徒手淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)及压力袖套作为BCRL治疗手段中的重要组成部分,对BCRL的预防作用也逐渐被关注。但目前针对MLD及压力袖套的早期预防性应用在国内尚未形成具体的规范,仍需进一步研究探索。因此本研究针对BCRL的预防问题,制定了MLD及压力袖套联合MLD的干预方案,探讨两种方法对降低BCRL发生率、改善相关症状、提高患者生命质量的效果,以期为乳腺癌术后预防BCRL提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据多组率的样本量计算公式计算得出总样本量为92例,考虑失访率约为20%,最终至少需要纳入114例。选取2021年12月至2022年8月符合条件的研究对象114例。纳入标准:(1)均由病理检查确诊为乳腺癌;(2)均行乳腺癌改良根治术合并腋窝淋巴结清扫术;(3)经乳腺癌患者术后淋巴水肿风险评分系统评为高危;(4)患者了解自身病情,并同意参加本研究;(5)癌细胞未发生远处转移;(6)未合并其他器官严重疾病。排除标准:(1)非原发性乳腺癌;(2)无法正常沟通交流;(3)术前存在上肢水肿、功能异常;(4)患肢皮肤存在破溃、感染或患肢存在静脉血栓等。根据随机数字表法将患者分为对照组、干预1组与干预2组,每组38例。其中5名研究对象因不能配合完成全部干预而脱落,占纳入总研究对象的4.39%。最终共109例研究对象参与完成本研究,对照组38例,干预1组36例,干预2组35例。研究对象均为女性,平均(54.514±7.414)岁,三组患者在年龄、身体质量指数、受教育程度、婚姻状况、工作状况、费用支付方式、手术方式、癌症分期及术前化疗方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

本研究干预方案通过文献总结,结合我国现实情况,初步构建乳腺癌术后早期MLD联合压力袖套干预方案。并邀请相关专家对方案进行论证与修改,形成最终干预方案。

1.2.1对照组实施乳腺癌术后常规护理措施

(1)术后即刻使用柔软的织品将患肢固定,防止患肢外展。(2)常规伤口、引流管护理及疼痛评估。(3)心理护理,了解并安抚患者情绪,帮助其掌握治疗的相关知识,提高对疾病的认识与信心。(4)以一对一及集体相结合的方式,采用口头讲解、操作示范、视频宣教等手段进行健康教育。内容主要包括伤口自我护理措施、引流管自我护理措施、下肢静脉血栓预防措施、淋巴水肿基础预防措施。淋巴水肿基础预防措施参照中华护理学会团体标准[6],包括识别淋巴水肿的早期症状、保护患肢及皮肤、功能锻炼与健康生活方式。(5)发放软尺及双上肢周径记录表,以操作示范与视频宣教相结合的方式指导患者及其家属进行测量,并请其演示。统一规定于晨起时测量。

1.2.2干预1组在对照组的基础上增加术后早期MLD干预

(1)干预前评估患者是否存在MLD禁忌证。(2)开通淋巴通路(激活):嘱患者平躺,身体放松,进行10～15次腹式呼吸。用食指、中指、无名指或手掌的大鱼际,以静止旋转的方式按摩患者耳前后淋巴结、颈部淋巴结、锁骨上下淋巴结、腋窝淋巴结(腋窝引流管拔除后)、肘窝淋巴结及腹股沟淋巴结区,以刺激淋巴结。每个部位按摩10次[7-8]。(3)淋巴引流:沿淋巴回流的方向,自患侧肢体的远心端向近心端进行环状推进及勺形推进的操作。从手指开始,沿手掌、腕部、前臂的淋巴管走行按摩至上臂,再从上臂推送至锁骨上侧淋巴结区并向下推送至腹股沟淋巴结区;胸部伤口上侧的淋巴液按摩引流至对侧腋窝,伤口下侧的淋巴液则向下引流至腹股沟淋巴结区,术后伤口未愈合者暂缓胸部引流[7-10]。每个部位按摩5～10次。(4)按摩时手法应缓慢且轻柔,发力应均衡,力度轻于常规按摩。并以不引起皮肤发红、推动皮肤时不出现褶皱为宜[8,10]。嘱患者保持自然呼吸,勿屏气。注意皮肤的清洁卫生,避免感染。(5)培训患者与(或)其主要照顾者居家自我引流手法,确保患者掌握正确操作手法,并请其演示。术后第2天开始,每天早晚各1次,每次30 min。住院阶段的干预时长根据患者的住院时间及学习能力一般定为7～10 d,操作均由经认证的淋巴水肿治疗师完成,经过培训的研究者进行辅助;出院后患者进行自我居家引流。两阶段共计持续1个月。

1.2.3干预2组在干预1组的基础上增加压力袖套辅助MLD

(1)干预前评估患肢皮肤情况及是否存在血栓风险,询问是否存在皮肤过敏史。(2)选择相应尺寸的袖套,确保袖套贴紧皮肤但不过紧。(3)向患者与(或)其主要照顾者说明压力袖套的穿脱方法。并告知患者,在压力袖套使用过程中若皮肤出现红肿、疼痛、皮疹,手指缺血缺氧或袖套易脱落,需移除袖套,并联系医护人员评估袖套尺寸是否合适。(4)从术后第7天开始,晨起后或完成MLD后佩戴,洗澡时与睡前摘下。初始佩戴时间可控制在每天2～4 h,并逐渐增加至每天8～10 h。佩戴持续至术后1个月。

1.3 质量控制

(1)患者住院期间的MLD由经过国际认证的淋巴水肿治疗师及经过培训的研究者进行操作。(2)将不同组的研究对象安置在不同的房间,并向其强调研究的科学性,参与研究期间不可与其他患者交流本研究干预方案的内容。(3)采用统一的流程、语言进行指导。患者出院前发放统一的软尺,规定在晨起后测量。(4)向患者发放居家手法引流记录表,记录引流的频次与时间。(5)住院期间以健康教育手册、康复锻炼视频等健康教育形式,向患者强调预防BCRL的重要性。患者出院后定期通过电话、微信等方式提醒进行相应的自我护理操作,并向其发送相关知识,以确保患者的依从性。

1.4 伦理问题

本研究已通过单位伦理委员会审批,并遵循以下原则:(1)研究对象均签署知情同意书后加入本研究,确保研究对象均了解本研究的有关信息,自愿参与,研究过程中可随时退出。(2)研究内容涉及研究对象个人隐私时,遵循保密原则。(3)研究随机分组,保证各组研究对象的选择基于公平原则。(4)研究人员应尽最大努力保护参与者的权益,确保研究过程中不会对其造成不必要的伤害或损失,干预实施过程中不会影响或改变患者的正常治疗。

1.5 观察指标

(1)术后1、3个月使用非弹性软尺测量研究对象的双上肢周径,规定测量点为虎口、腕横纹、肘窝下10 cm、肘窝上10 cm、腋下顶部。以任意测量点患侧周径较健侧增加超过2 cm作为判断淋巴水肿的边界。水肿分级:轻度水肿:双侧肢体周径差值2～4 cm;中度水肿:双侧肢体周径差值4～6 cm;重度水肿:双侧肢体周径差值>6 cm[6]。(2)术后3个月采用乳腺癌淋巴水肿症状指数量表[11]评估患者相关症状发生情况,该量表症状发生状况部分由24个条目组成,采用李克特量表,依次计为0～4分,总分为0～96分,分值越高表明症状越重,每个条目根据症状是否发生作为二分类变量。该量表中文版克隆巴赫α系数为0.930～0.967,重测信度为0.705[12]。(3)术后3个月采用乳腺癌患者生命质量测定量表[13]评估患者术后生命质量,该量表包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况及附加关注5个领域,共36个条目,采用李克特量表评分,正向条目依次计为0～4分,反向条目依次记为4～0分,总分0～144分,分值越高表示患者生命质量越好。量表五个领域及量表总分重测信度分别为0.82、0.85、0.85、0.85、0.86与0.89;五个领域的克隆巴赫α系数分别为0.84、0.84、0.79、0.83与0.61[13]。

1.6 统计学处理

应用SPSS 26.0软件进行数据分析。计数资料以频数、百分比描述,采用χ2检验与Fisher确切概率法;计量资料以中位数、上下四分位数进行描述,采用Kruskal-Wallis 秩和检验进行组间比较。

2 结 果

2.1 BCRL发生情况

术后1个月,三组BCRL发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月,对照组BCRL发生率高于干预组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者术后BCRL发生率的比较[n(%)]

2.2 BCRL相关症状情况

术后3个月,对照组BCRL相关症状总得分中位数为12.0(11.0,14.0),高于干预1组的6.0(5.0,7.0),且干预1组得分高于干预2组,差异有统计学意义(P<0.001)。对各条目进行两两组间比较,其中手臂活动受限、患肢僵硬、患肢不灵活、患肢触痛或压痛及患肢无力在对照组与干预1组、对照组与干预2组之间的差异有统计学意义(P<0.05)。患肢麻木在对照组与干预2组、干预1组与干预2组之间的差异有统计学意义(P<0.05)。肘部活动受限、上肢肿胀、患肢紧绷、患肢沉重、患肢疼痛/隐痛/酸痛及患肢麻木在三组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者术后3个月BCRL相关症状发生率的比较[n(%)]

续表2

续表2

续表2

2.3 生命质量情况

对照组与各干预组间生命质量总分差异有统计学意义(P<0.05),但干预1组与干预2组间差异无统计学意义(P>0.05)。三组间生理状况、功能状况差异均有统计学意义(P<0.05)。社会/家庭状况、情感状况得分在对照组与干预1组、对照组与干预2组间的差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者术后3个月生命质量评分的比较[M(P25,P75)]

3 讨 论

3.1 MLD及压力袖套有助于预防BCRL的发生

本研究中,术后3个月干预组BCRL发生率低于对照组,提示护理干预有助于预防术后BCRL的发生,但两种干预手段预防效果无差异,降低BCRL发生率的效果相似。MLD是作用于浅表淋巴结及浅表淋巴管网的一种轻柔的按摩手法,通过加速静脉回流,促进淋巴循环及组织液的吸收;增加侧支淋巴循环的建立;改善局部组织的营养供应,加快组织间隙废物的清除[14-15]。Tan等[16]的研究发现,实施MLD后淋巴系统收缩速度在受BCRL影响的肢体中平均增加23%,在无症状、未受影响的肢体中增加25%,且MLD会立即改善淋巴功能。聂立婷等[17]的Meta分析结果表明,在常规术后护理基础上,增加适当、专业的MLD,可能会对BCRL的预防与治疗起到积极作用。因此,本研究中MLD的干预措施能有效降低BCRL发生率。在Paramanandam等[18]的研究中,对乳腺癌患者术后第1天开始实施压力袖套干预,结果显示预防性使用压力袖套可减少与延缓BCRL高危女性在术后第一年手臂肿胀的发生。压力袖套的作用类似于肌肉收缩,可通过向血管施加压力降低血管的渗透率,进一步抑制渗出,并能促进淋巴液及血液回流[19-20],减少淋巴液在组织中积聚,进而预防BCRL的发生。术后1个月,三组间水肿发生情况差异无统计学意义,分析可能与术后两年内BCRL的发生率随着时间的推移而增加[21]、术后短期内BCRL发生率较低有关。

3.2 MLD及压力袖套有助于预防BCRL相关症状的出现

本研究结果表明,干预组MLD及MLD联合压力袖套的使用不仅可预防BCRL的发生,也可有效减少术后BCRL相关症状的出现。且在MLD的基础上增加压力袖套的使用,在减少肘部活动受限、上肢肿胀、患肢紧绷、患肢沉重、患肢疼痛/隐痛/酸痛、患肢麻木症状的出现方面有更加突出的作用。术后早期MLD可促进淋巴液的流动,避免淋巴液在手臂与腋窝积聚引起淋巴水肿,而压力袖套可加强这一效果,通过对患肢的压迫,减少渗出并增加淋巴液的排出与循环,从而避免水肿的形成,减轻肿胀相关症状。同时也能减轻渗出液对外周感受器的刺激,进而降低患肢的疼痛感及不适感,疼痛感及不适感的减少也利于患者进行相应的康复锻炼,改善关节活动度[19],从而达到更好的康复效果。并且MLD的效果会受操作者技术与经验的影响,可能出现不够精确与规范的操作,而压力袖套则可产生并维持固定的梯度压力,对使用者的技术要求较低,进而可在MLD的基础上提高淋巴引流的效率。

3.3 MLD及压力袖套有助于改善患者生命质量

本研究采用的两种干预方法与对照组相比均可改善患者的生命质量,尤其在生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况领域;而在生理状况、功能状况方面,压力袖套辅助MLD的干预效果更加显著。有研究报道[22],发生BCRL的乳腺癌患者与未患BCRL的患者相比,其生活质量明显下降。同时,由于BCRL造成的各种症状及不适反应,也会加重患者的焦虑、抑郁等情绪[23],而焦虑、抑郁、消极等负性情绪会影响患者进行自我护理的依从性[24-25]。本研究通过术后早期护理干预,预防BCRL的发生,并减少BCRL相关症状的出现,进而改善患者的生理及功能状况。症状的减少也有助于患者身体形象的改善,患者可更好地进行日常活动与工作,增强生活自理能力,使患者恢复正常的家庭角色,从而提升自尊心与自信心,缓解负性情绪,改善情感状况。

Ridner等[26]通过研究发现,33%的乳腺癌患者表示缺乏家庭或社会的支持会使自己感到易被误解、感觉被批评及需求被最小化。家人不了解自己的病情可能使患者的自我护理无法得到家属的帮助与支持,可能会给患者的自我护理造成更大的困难。尤渺宁等[27]的研究显示,家庭与社会支持情况会影响患者的自我护理依从性。本研究通过指导家属协助患者进行出院后的护理干预,增加了患者家属的参与度,使患者感受到家人的支持与照顾,不仅可改善患者的家庭支持情况,也有助于减轻患者面对疾病时的心理负担,提升患者的情感状况,减轻对疾病的消极情绪。

BCRL可导致肿胀、疼痛、运动受限、形象改变等一系列生理问题,同时也会给患者带来心理压力,降低生命质量。且BCRL的治疗需要耗费大量的时间与资源,对医疗系统、患者而言是不可忽视的经济负担[28]。因此BCRL的预防对于患者的康复至关重要。本研究针对乳腺癌改良根治术后患者实施术后早期MLD及MLD联合压力袖套干预,可有效降低BCRL发生率,减少其相关症状,提高患者的生命质量。其中MLD联合压力袖套干预在减少BCRL相关症状出现、提高患者生命质量方面的作用显著优于单纯实施MLD。但本研究具有一定的局限性,包括样本量较小、干预及随访时间较短,今后应进一步扩大样本量,并延长干预随访时间,深入研究相关干预对预防BCRL的长期效果。