以《中药学》角度为例构建妇科门诊中药饮片处方点评模式初探讨*

刘 静 张晓俊 林晶晶 郑丽娥

中药处方点评作为管理中药饮片合理用药的一项重要预措施,已广泛运用于全国多家医院,并发表多篇学术论文[1,2]。研究表明中药处方点评具有提高中药饮片应用的规范性、合理性,有效避免不合理处方的重要作用[3]。但目前全国尚未对中药处方点评进行统一规范标准[4],为了合理规范妇科门诊中药在临床的使用,保障患者用药安全,有效控制医院中药处方合格率,针对门诊妇科处方开具情况,通过《中药学》[5]角度分析其门诊使用中药饮片情况,总结用药规律与用药特点;并开展处方点评相关工作,分析用药合理情况。通过此次研究,以《中药学》[5]角度启发今后中药饮片处方点评工作的新思路与方法,也为门诊选择适合的中药饮片处方点评模式而提供实践基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料2021年1月—2021年12月门诊开具中药饮片处方20598张,通过抽样点评系统,随机抽取妇科门诊中药饮片处方200张。

1.2 方法开展中药处方点评:①团队组建:成立中药处方点评小组,由获得中级以上专业技术职称的主管中药师为点评小组组长,组织4名初级以上专业技术职称的中药师成立该小组。②点评标准:严格按照《医院处方点评管理规范》[6]、《中华人民共和国药典·一部》[7]、《中药处方格式及书写规范》[8]等标准进行中药处方点评。③点评方法:基础点评内容:处方的前记、正文、后记内容,包括书写是否规范,用法是否有误、标注是否不当,处方医师与药师是否签章,中药饮片名称、用法用量及配伍、临床诊断是否存在不符等;不合理用药:在分析不合理用药时,点评是否处方有用药禁忌、用法用量异常、重复用药、诊断与用药不相符、或存在配伍禁忌等情况。④用药特色:将门诊处方数据进行整理,运用Excel进行筛选,统计门诊妇科使用前50味中药,分析这些中药在《中药学》[5]教材里所记载的性味、功效、用药禁忌等特点;对其处方组方进行研究,结合经典名方分析协定处方组方,展现妇科门诊中医特色开方依据,点评用药特色,总结使用情况,对今后中药处方点评工作在门诊各专科全面开展提供系列方法。

2 结果

2.1 妇科门诊使用前50味中药分析此次随机抽取中药饮片处方200张中,统计处方中使用频次前50味的中药,可以得出:使用频次占抽取处方30%以上的中药有丹参、白芍、甘草;使用频次占抽取处方20%以上的有茯苓、桂枝、大腹皮、佛手、浙贝母、麸炒白术、赤芍、莪术、三棱、当归。见表1。

表1 中药使用频次表

2.1.1 性味与归经统计根据《中药学》[5]药性特征里的“四气(寒热温凉)、五味(酸咸甘苦辛)及归经”的划分,对门诊妇科使用前50味中药分析的相关药性特征统计如下:四气主要以寒(包括微寒)、热、温(包括微温)为主,统计结果表明,门诊妇科使用前50味中药以温(包括微温)类药为主。五味以甘、辛、苦3大类为主,由于中药饮片本身成分复杂,具有多样性,所以统计中存在重复统计,最终统计结果表明,门诊妇科使用前50味中药以苦味药为主,甘、辛味药次之。由于中药饮片本身成分复杂,具有多样性,一味药中存在多个归经,所以存在重复统计,最终统计结果表明,门诊妇科使用前50味中药以入肝经为主,入脾、肾、心、肺经药次之。见图1～图3。

图1 四气统计表

图3 归经统计表

2.1.2 功效统计根据《中药学》[5]对功效分类,以补虚药、活血化瘀药、清热药、理气药这4大类为主,最终统计结果表明,门诊妇科使用前50味中药,补虚药并列为主,活血化瘀药次之,清热药居后。见图4。

图4 功效统计图

2.1.3 毒性中药饮片统计从门诊妇科使用前50味中药里含毒性中药饮片情况来看,经统计主要有3味中药饮片,结合《中华人民共和国药典·一部》[7]记载剂量和妇科门诊使用记载剂量情况来看:①燀桃仁,有小毒,药典载其用量5～10 g,处方中均使用9 g;②川楝子,有小毒,药典载其用量5～10 g,处方中均使用9 g;③蜈蚣,有毒,药典载其用量3～5 g,处方中均使用5 g,且使用时较为谨慎,常根据患者病情与体质加减。通过上述可见,妇科门诊这3味毒性中药饮片的剂量使用,均符合规定要求,不存在超剂量使用情况。

2.1.4 用药禁忌统计根据《中药学》[5]统计门诊妇科使用前50味中药,其中中药配伍存在十八反的中药有:①反藜芦:丹参、白芍;②反乌头:浙贝母。经查阅,处方中未存在能与十八反相配伍的药物。中药药性属于孕妇慎用药有:桃仁、牛膝、白花蛇舌草、枳实;孕妇禁用药则有:三棱、莪术、蜈蚣。经查阅,处方中使用慎用药与禁用药,但慎用药大部分用于外洗治疗产后疾病,并无口服,而禁用药用于宫外孕流产的患者。

2.2 妇科门诊处方组方分析通过对此次随机抽取200张处方的组方分析来看,妇科门诊开具处方主要分为2大类,协定方与普通处方,协定方中则分为经方的加减方与医师自拟方,从统计的情况来看,经典名方加减占抽取处方的36%(总计72张),而自拟方占抽取处方的62%(总计124张),可见妇科自拟方在临床使用中占据较大比例。见表2。由于妇科门诊特殊性,患者皆为女性,最小年龄的患者为11岁,最大年龄患者85岁;从年龄区间来看,26～35岁的患者较多,占此次抽取处方比例的58.5%,其次是36～45岁的患者,占此次抽取处方比例的21.5%。见表3。

表2 抽取处方分类情况表

表3 患者年龄统计情况表

2.2.1 生化汤经分析,此次调研门诊妇科处方中大量使用根据生化汤(川芎、干姜、当归、桃仁、甘草)进行加减,此方源自清代妇科专著《傅青主女科》,有“血块圣药、产后良方”之称。生化汤具有养血祛瘀、温经止血的功效,主治血虚寒凝,瘀血阻滞所导致的证候[9,10]。

从门诊妇科处方使用来看,常在生化汤基础上,加蒲黄、益母草,增强其祛瘀止痛效果,或加败酱草,增强清热解毒消肿的作用,多用于妊娠病(西医诊断为药物流产不全);诊断中还将其用于稽留流产,中医上指因气血失调导致的胎死不下,通过对生化汤增加益母草、蜈蚣、红花,使得养血与活血兼顾,通过临床反馈,极大促进了药流成功率,有较好效果。

2.2.2 血府逐瘀汤经分析,此次调研门诊妇科处方中还大量使用血府逐瘀汤进行加减,此方源自清代王清任所著《医林改错》,具有活血化瘀、行气止痛的功效[11]。在临床使用中,妇科在该方基础上保留生地黄、当归、川芎、赤芍、牛膝、甘草,结合中医专家意见,加三棱、莪术、白芍、蒲公英、败酱草、延胡索、陈皮、青皮、皂角刺,并使用外用法将使用方法改为灌肠,增强破血、行气、止痛等功效,西医诊断中常用于盆腔炎的治疗。

2.2.3 自拟方①宫外孕方:由三棱、丹参、桃仁、莪术、蜈蚣、赤芍组成,功效主要为破血行气、活血祛瘀、止痛,常用于治疗宫外孕所需流产患者。②促排卵方:由制何首乌、墨旱莲、女贞子、山药、杜仲、熟地黄、白芍、菟丝子组成,功效主要为补肝、益肾、滋阴的作用,常用于治疗不孕不育症患者。③外洗方:由川芎、当归、熟地黄、白花蛇舌草、益母草、蒲公英、败酱草、赤芍、金银花组成,功效主要为活血祛瘀、消肿止痛,常用于产后会阴切口开裂患者。④月经不调方:由丹参、佛手、大腹皮、桂枝、浙贝母、甘草、白芍、茯苓、麸炒白术组成,功效主要为活血行气、通经止痛,常用于月经不调、不孕及子宫内膜炎等症患者。

2.3 妇科门诊处方点评在对妇科门诊处方进行基础处方点评时点发现未对中药名进行规范统一,个别存在别名现象(共计3张,占点评总处方的1.5%),如益母草(干益母草)、陈皮(制陈皮)等诸如此类;同时还发现对特殊用法未进行脚注(共计7张,占点评总处方的3.5%),如蒲黄,需脚注其“布包”。在分析不合理用药时,点评发现部分处方存在诊断与用药不符的情况(共计9张,占点评总处方的4.5%),分析原因是中医诊断与用药不符,存在原因是只注明西医诊断,而未标明中医诊断与证型。

3 总结

随机抽取2021年1月—12月妇科门诊开具中药处方200张,点评结果如下:①基础处方点评中,中药名进行规范统一不合格处方共计3张,占点评总处方的1.5%;特殊用法未进行脚注,共计7张,占点评总处方的3.5%。②不合理用药发现部分处方存在诊断与用药不符的情况,共计9张,占点评总处方的4.5%。上述不合格处方,总计19张,占点评总处方的9.5%。③统计门诊妇科使用前50味中药,主要以温类、苦味、入肝经、补虚药为主,协定处方以经典名方生化汤与血府逐瘀汤加减方以及经典自拟方为主。

4 讨论

随着近年来中医药的飞速发展,中药房作为药学服务的直接窗口,在开展药学服务与合理用药间有着承上启下的重要作用,传统的药学模式已无法满足,应开始转型,牢固树立“以病人为中心”的服务理念,严把药品质量关,凸显中医药传统特色,努力为患者提供优质、安全、高效、高质量的药学服务。

在药学服务中,中药处方的点评与分析则是尤为重要的环节,中药处方点评工作开展,是对中药处方规范性进行点评,是为了保证临床用药安全,减少不合理处方现象,不影响用药质量,提高患者用药安全,提高临床疗效,规范中医师、中药师工作流程。针对此次处方点评发现问题,立即开展以下工作。

规范处方中药饮片名称。中药因其特殊性,同种药材因不同的产地、采收、炮制方法等确实会出现别名情况,中药师需要依靠专业能力辨别其在处方中是否适宜,也凸显了药师们的专业能力与业务水平。但为了规范今后的药品名使用统一性,减少临床开具误会,经点评小组与中药药事管理小组商议,根据中华中医药学会公示的中药饮片处方用名的相关标准与中药饮片处方应付的标准[12],结合《中华人民共和国药典·一部》(2020年版),以此规范中药饮片名称,避免临床用药混淆。

加强中医药经典学习。为了加强医师对中药特殊用法的掌握,由中药学专业人员整理中药特殊用法目录,并下发至各临床,开展普及与宣讲,并在医嘱系统中,联合信息部门维护进开方系统中,医师在开具处方时可直接跳转至该选项,极大的方便临床开方,避免不合格处方出现。加强医师对于中药开方辨证学习,开展中医经典专著学习讲座,鼓励医师参与省级、市级“西学中”活动,树立中医辨证论治原则,同时安排科室骨干中药师与相关科室“点对点”式对接,负责其合理用药与处方审核工作,从源头上把控。

开展特色专科建设。从处方点评来看,门诊妇科处方,大多数为经典名方生化汤与血府逐瘀汤加减而成的协定处方,有较好的使用基础,在临床使用中,反馈其提高了药物流产成功率,还能在治疗妇科盆腔炎时具有一定成效。从近年研究情况来看,生化汤联合西药辅助护理干预对产后出血患者,能降低并发症发生率[13],体现了传统经典方与西药的中西联用,通过护理干预形成了三者有机结合,有效保障母婴的生命健康,值得在今后的临床工作中进行开展。同时,该科自拟方也是一大亮点,特别是常用于产后会阴切口开裂外洗方,用于月经不调、不孕及子宫内膜炎等妇科常用方,自拟方开具频次占此抽查处方总数的62%(总计124张),可见其在临床使用较广,此次整理也是中药药事工作持续收集临床使用5年以上且使用疗效好、不良作用小的协定处方,为今后专科中药制剂工作开展提供申报基础。

秉持辨证论治原则。通过此次处方点评,在对妇科开具中药处方时,医师应注意以下原则:处方加减应有原则、有依据,避免盲从药用;用药剂量把控需谨慎,应遵循中医辨证论治;注重中药炮制,在其妇科治疗的特性下,注重使用炮制后的中药饮片,如炒炭中药具止血功效、酒制中药具活血功效、醋制中药入肝、盐制中药入肾,不仅能增强药效,缓和燥性,还能达到更好的治疗目的。

中药处方点评新思路。目前全国尚未对中药处方点评进行统一规范标准,针对此次开展的中药处方点评现状,在基础处方点评工作与合理用药分析上,通过《中药学》[5]角度对使用频次较高的中药饮片统计其中药性能与功效,总结常用中药特色组方,根据组方原则与用药特色,侧面反映了特定患者人群的体质、医师的开方依据与用药特色。同时,也为今后临床中药师干预医师处方开具用药合理性提供研究基础,为今后形成专科特色、开展专科诊疗、专科中药协定等工作奠定基础,也是对今后各专科中药处方点评工作提供新思路与方法。