肾蠲痹汤联合针刺治疗膝关节骨关节炎临床观察

李 斌

膝关节骨关节炎是中老年人群常见和多发疾病之一,随着人口老龄化的加剧,此病的发病率呈现上升趋势,现已成为威胁中老年人群健康,导致其致残和生活质量下降的主要因素之一。西医疗法虽具有一定效果,但仍存在不足。中医虽无膝关节骨关节炎病名,但根据临床症状和体征,可归属于“痹证”范畴,在治疗方面拥有悠久的历史,这为此病的治疗实践提供了理论依据。针刺治疗痹证由来已久,早在《金针赋》中就有相关记载,但单一治疗,存在明显的个体差异。肾蠲痹汤具有益肾、蠲痹、通络的功效。笔者通过观察膝关节功能、炎症因子水平等指标,发现肾蠲痹汤联合针刺治疗此病具有较好的效果,现报道如下,旨在为临床治疗膝关节骨关节炎提供更多的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料从2018年11月—2021年12月在湘乡市第二人民医院骨科就诊的膝关节骨关节炎患者中选取辨证为肝肾亏虚型的82例,运用抛硬币随机分组法将82例患者分为2组,其中针刺组41例,年龄48～75岁;病程最短11个月,最长5年。针药组41例,年龄49～70岁;病程1～4年。2组膝关节骨关节炎患者一般资料经比较,差异无统计学意义。见表1。本次研究已在医院伦理委员会备案。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准①西医诊断参考《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》[1]中“膝关节骨关节炎”:近期(1个月内)反复膝关节疼痛;晨僵时间在30 min及以内;活动时有骨摩擦音或摩擦感;站立位或负重位X线片显示,膝关节间隙变窄,关节边缘有骨赘形成,软骨下骨硬化或/和囊性变。②影像学分级根据 Kellgren-Lawrence 分级法从膝关节间隙、骨赘形成和关节软骨磨损程度制定:0级为膝关节无明显异常;I级为可疑,存在微小骨赘,但意义不肯定;II级为轻度,存在明显骨赘,未见明显膝关节间隙狭窄;Ⅲ级为中度,存在中等量骨赘,明确有关节间隙变窄,有硬化改变;Ⅳ级为重度,存在大量骨赘,关节间隙明显变窄,存在软骨下骨硬化。 ③中医诊断参考《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[2],辨证为肝肾亏虚型:主症:膝关节隐隐作痛,遇劳痛甚,关节屈伸不利;次症:腰膝酸软,神疲乏力,头晕耳鸣;舌脉象:舌质淡,苔薄白,脉沉细。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:根据病史、临床查体、膝关节X线片等综合诊断为“膝关节骨关节炎”;符合中医肝肾亏虚型辨证标准;影像学Kellgren-Lawrence 分级为I～Ⅲ级;受试者自愿签署知情同意书;生活可基本自理,能与医护人员正常沟通。排除标准:有膝关节手术史;妊娠或哺乳期女性;存在严重心、脑、血管、肝、肾等疾病;有皮肤病、代谢性骨病;有精神病史;针刺不耐受。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法针刺组:给予针刺治疗,酒精消毒内膝眼、外膝眼、阳陵泉、血海、梁丘、足三里等穴位。华佗牌一次性针灸针先直刺内膝眼、外膝眼,后在两穴左右各旁开1寸处针尖朝向穴位斜刺,待针尖到达穴正中,施以导气手法,加强针感。剩余穴位用平补平泻法进针,得气后,将刺入内、外膝眼的针柄与电针仪相连,根据患者耐受程度,选择合适的挡位,以患者肌肉轻度收缩为佳。每次30 min,每日1次。持续2周。 针药组:给予肾蠲痹汤联合针刺治疗。方剂组成:淫羊藿10 g,补骨脂10 g,肉苁蓉10 g,当归15 g,白芍15 g,川芎12 g,丹参15 g,黄芪20 g,独活10 g,鸡血藤10 g,茯苓10 g,延胡索10 g,甘草10 g。水煎服取汁300 ml,分早晚2次温服,每次150 ml,每日1剂。2周为1个疗程,持续2个疗程。

1.4.2 观察指标①VAS评分:采用视觉模拟评分法(VAS),让患者根据自身主观感受在0～10 的标尺上标记疼痛,对应分值越大表明疼痛越剧烈。疼痛可分为5个等级,0分为无痛,1～3、4～6及7～10分分别表示轻度、中度和重度疼痛。②lysholms评分:运用膝关节lysholms评分量表(lysholms)对2组膝关节功能进行评估。lysholms量表由疼痛、肿胀、跛行、下蹲、关节不稳、运动困难等组成,最高分100分,分值高低与膝关节功能成正相关。③WOMAC评分:治疗前后运用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表(WOMAC)对2组临床症状和体征严重程度进行评估。WOMAC量表由僵硬、关节疼痛和功能活动3方面组成,得分分别为0～8、0～20和0～68分。总分0～96分,分值高低与病情严重程度成正相关。④炎症因子:治疗前后抽取患者晨起空腹静脉血5 ml,离心后取上层清液,采用ELX800 型酶标仪检测白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

1.4.3 疗效判断标准根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3],结合患者临床症状和体征,将疗效分为临床控制、显效、有效和无效4个等级,采用尼莫地平法计算中医疗效指数=(治疗前中医证候总积分-治疗后中医证候总积分)/治疗前中医证候总积分×100%。临床控制:中医疗效指数在90%及以上,膝关节疼痛、僵硬消失;显效:中医疗效指数在60%～89%,膝关节疼痛、僵硬明显改善;有效:中医疗效指数在30%～59%,膝关节疼痛、僵硬有所改善;无效:中医疗效指数小于30%,膝关节疼痛、僵硬无变化或加重。

2 结果

2.1 2组膝关节骨关节炎患者VAS Lysholm及WOMAC评分比较2组膝关节骨关节炎患者治疗前VAS、Lysholm及WOMAC评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组VAS和WOMAC评分均下降(P<0.05),Lysholm评分增大(P<0.05),其中针药组VAS和WOMAC评分小于针刺组(P<0.05),Lysholm评分大于针刺组(P<0.05)。见表2。

表2 2组膝关节骨关节炎患者VAS Lysholm及WOMAC评分比较 (分,

2.2 2组膝关节骨关节炎患者炎症因子水平比较2组膝关节骨关节炎患者治疗前TNF-α和IL-6水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后TNF-α和IL-6水平均下降(P<0.05),其中针药组TNF-α和IL-6水平低于针刺组(P<0.05)。见表3。

表3 2组膝关节骨关节炎患者炎症因子水平比较 (例,

2.3 2组膝关节骨关节炎患者临床有效率比较针药组膝关节骨关节炎患者治疗后临床有效率比针刺组高(P<0.05)。见表4。

表4 2组膝关节骨关节炎患者临床有效率比较 (例,%)

3 讨论

膝关节骨关节炎是引起中老年人膝关节疼痛、行动不利的重要病因之一。该病属于中医学“痹证、骨痹、膝痹”等范畴。《张氏医通》指出“膝为筋之府,膝痛未有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之”。《症因脉治》言:“肾痹之症,即骨痹也”。历代医家经过长期探索,发现肝肾亏虚为发病之本。肾主藏精,精生骨髓,肾气盛,则精髓充足,骨骼发育正常而强健有力;反之则腰膝酸软无力。肝为藏血之脏,主筋,肝血充足,筋有所养则筋脉劲强,筋束骨而利机关。风寒湿邪侵袭为发病之标,邪犯关节可致筋脉不通,气血运行不畅,发为膝痛。由于患者多为中老年人,本就肝肾虚亏,正气不足,更易感染外邪致气血运行不畅,日久成瘀,瘀血阻滞,不通则痛,故而成痹,则见膝关节疼痛,故临床多见于肝肾亏虚型。因此,宜以补益肝肾、活血化瘀、通络止痛为主要治则。

针刺具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用。针刺所选的内、外膝眼为经外奇穴,具有通经络、止痹痛的作用,是治疗膝关节骨关节炎常用效穴,《太平圣惠方》记载:“膝眼四穴,在膝头骨下两傍,陷者宛宛中……主膝冷疼痛不已”。再配以左右各旁开1寸的阿是穴,以疏通气血,濡养关节。阳陵泉为筋气会聚之处,针刺之可激发筋气,濡养关节。血海为血汇聚之处,针刺之可活血化瘀、调血合营。梁丘主膝脚腰痛,冷痹不仁,跪难屈伸,针刺之可调和气血。从解剖学角度看,梁丘位于属于股四头肌的股外侧肌肉和股直肌腱之间,而股四头肌具有稳定膝关节的功能,故而针刺梁丘可提高膝关节稳定性。足三里为足阳明胃经的合穴,足阳明胃经多气多血,针刺足三里可疏通局部气血、温养经脉。现代研究证实,针体进入膝关节周围可深层刺激其神经末梢感受器,启动或增强机体自动修复功能,从而改善膝关节活动度,缓解疼痛[4]。屠建锋等[5]通过针刺治疗膝骨关节炎发现,患者疼痛症状显著改善,日常活动能力也明显提高。

肾蠲痹汤中的淫羊藿性甘辛温燥烈,可补肾阳、强筋骨、祛风湿。《滇南本草》记载:“淫羊藿入肝肾二经,兴治阳痿,强筋骨”。药理学指出,淫羊藿提取物—淫羊藿甙可抑制关节软骨细胞形成,降低关节腔内TNF-α等炎症因子水平,改善骨性关节炎的微环境;有效成分黄酮类可通过调节多种骨相关蛋白及其mRNA表达,抑制破骨细胞,促进软骨形成[6]。补骨脂温肾助阳,主治肾阳不足、腰膝冷痛等,《本草新编》指出其有“止腰膝酸疼,补髓填精”之效。现代药理证实,补骨脂可促进骨代谢,提高成骨细胞内碱性磷酸酶活性[7]。肉苁蓉补肾阳,益精血,主治肾阳不足阳痿早泄,筋骨痿弱等,《本草经解》言其可“暖腰膝”。现代医学指出,其所含的甜菜碱、苯乙醇苷类、多糖除了具有补肾壮阳的作用外,还具有抗疲劳,增强机体免疫力的作用[8]。人至老年,肾阳虚衰,外邪易袭,故三者共用旨在温补肾阳。当归甘温而润,辛香善走,可补血活血。药理学证实,当归可促进关节软骨细胞合成与修复[9]。白芍养血柔肝,可改善肝的疏泄藏血功能,所含的白芍总苷可降低炎症因子水平、抑制关节软骨细胞凋亡。川芎为血中气药,可活血化瘀,行气止痛。《本草经解》指出:“川芎入肝而辛温,则血活而筋舒,痹者愈而挛者痊也”。从药理学角度看,川芎具有抗炎、抗血小板聚集、抗氧自由基等多重作用[10]。丹参、延胡索活血散瘀。研究表明,延胡索具有抗炎、降低血压、抗肿瘤等作用[11]。黄芪健脾补中,益卫固表,所含黄芪甲苷可抑制破骨细胞形成、抗衰老等。有研究表明,黄芪可降低膝关节液内TNF-α和白介素-1β水平[12]。茯苓可补益脾胃。风寒湿三气杂至,合而为痹,独活主入肾经,“专理下焦风湿”,故加独活以祛风胜湿,散寒止痛。鸡血藤不仅可活血通络止痛,还能养血舒筋,其水提取物具有明显的抗炎、抗病毒作用。甘草缓急止痛,调和诸药。诸药合用,蠲痹通络,活血止痛等。

本研究显示,针药组治疗后临床有效率高于针刺组。VAS和WOMAC评分低于针刺组,Lysholm评分高于针刺组。提示肾蠲痹汤联合针刺可缓解患者膝关节疼痛,改善关节功能等。针药组治疗后INF-α和IL-6水平低于针刺组。表明肾蠲痹汤联合针刺对抑制炎症反应有积极作用。从现代医学角度看,膝关节骨关节炎的发生与炎症因子密切相关。TNF-α是一种炎症前因子,在该病的病程中主要起破坏关节软骨的作用,其所具有的促炎作用可诱导骨母细胞产生破骨细胞活化因子,选择性抑制蛋白聚糖合成和软骨胶原产生,促进破骨细胞吸收和软骨细胞合成,从而加快骨软化和软骨破坏以及病变进程。此外,TNF-α还可通过核转录因子-κB信号通路,促进基质金属蛋白酶群和ADAMTS的表达,加快关节软骨细胞凋亡;促进体内环氧化酶及前列腺素的表达,加重炎症反应。有研究发现,膝关节骨关节炎患者关节滑液中TNF-α明显高于健康人群,且含量随着疾病分期程度的增加而增大[13]。IL-6也是介导软骨破坏的重要因子,在膝关节骨关节炎的发生和发展中发挥了重要作用,可诱发抗自身软骨的自身免疫反应、增强关节炎性反应,最终导致关节软骨进行性破坏。而从前文的分析中可以看出肾蠲痹汤中含有多味具有抗炎作用的药物,这可能是其能够降低INF-α和IL-6水平的原因。

综上所述,肾蠲痹汤联合针刺治疗可缓解肝肾亏虚型膝关节骨关节炎患者疼痛,改善膝关节功能,降低炎症因子水平,具有重要的推广价值。