羚角钩藤汤结合西医治疗小儿热性惊厥发作临床研究

蒋廷廷

小儿热性惊厥是儿童时期常见的神经系统急症之一,多与高热引起的脑内兴奋与抑制过程失衡,脑内运动神经元异常放电有关,临床表现为全身或局部肌群呈强直性或阵挛性抽搐、昏迷等,具有起病急、病情凶险、变化迅速的特点,且长时间惊厥可导致惊厥性脑损伤,对患儿智力、语言发育等造成严重影响。因此对小儿热性惊厥给予积极有效的治疗已成为相关领域的普遍共识。目前,苯巴比妥和地西泮为临床治疗小儿热性惊厥的常用药物。但长期临床观察发现,苯巴比妥具有潜在的神经毒性,可能会对脑的神经系统功能发育造成损害,地西泮具有引起呼吸骤停的风险,因此探讨一种疗效确切,安全可靠的治疗方案至关重要[1,2]。中医认为,小儿热性惊厥属于“惊风”,与肝风内动、血热生风等有关,对此,笔者对84例热性惊厥患儿采用凉肝熄风的代表方——羚角钩藤汤进行治疗,取得良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料84例热性惊厥患儿均为江西省乐平市中医医院临床中医儿科2020年1月—2021年6月收治,年龄1～5岁。采用Excel表随机分为对照组和观察组,每组42例。其中对照组男22例,女20例;年龄1～5岁;惊厥发作持续时间1～10 min;原发疾病:急性上呼吸道感染30例,支气管炎7例,支气管肺炎5例。观察组男25例,女17例;年龄1～7岁;惊厥发作持续时间1～8 min;原发疾病:急性上呼吸道感染28例,支气管炎10例,支气管肺炎4例。2组患儿一般资料经统计学比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准西医诊断参考《小儿神经系统疾病》[3]中“小儿热性惊厥”:患儿发热,体温>38.5 ℃,发热后24 h 内骨骼肌不自主收缩,伴有短暂性意识丧失,但可很快清醒。中医诊断参考《中医儿科学》[4]中“小儿热性惊厥”:起病急,发作前有发热、烦躁、嗜睡,时有惊啼等症状;多伴有咳嗽、头痛、流涕等外感之症;发病时神昏,四肢抽搐。舌苔薄白,脉浮数等。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:确诊为高热惊厥;患儿家属或监护人知情同意,并签字确认;无中枢神经系统感染;无代谢异常及严重神经系统疾病;就诊前惊厥发生次数≥2次。排除标准:既往有癫痫病史;严重心、肝、肾功能异常;血液系统疾病;过敏体质;就诊前采用其他药物治疗;患儿配合度较差。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组采取西医治疗:患儿取侧卧位,清除鼻腔分泌物,必要时给予吸氧。惊厥发作时给予静脉推注地西泮(天津金耀药业有限公司,国药准字 H12020957)0.5 mg/kg,视患儿情况间隔20 min可重复给药1次。肌内注射苯巴比妥(天津金耀氨基酸有限公司,国药准字 H12020381)20 mg/kg,期间严密观察患儿生命体征。同时给予物理或药物降温,待惊厥控制后积极治疗原发疾病。观察组给予羚角钩藤汤结合西医治疗。组方羚羊角(冲服)1 g,钩藤(后下)9 g,菊花9 g,生地黄9 g,浙贝母9 g,白芍9 g,桑叶9 g,茯苓9 g,竹茹6 g,甘草3 g。加水煎煮取汁,每日1剂,分早晚2次温服,连服3 d。

1.4.2 观察指标①发热持续时间和惊厥持续时间:统计2组发热持续时间和惊厥持续时间。②神经元特异性烯醇化酶(NSE)和髓鞘碱性蛋白(MBP)水平:治疗前后抽取患儿空腹外周静脉血3 ml,离心后,取上层清液置于-70 ℃冰箱待检。采用酶联免疫吸附法检测NSE和MBP水平,试剂盒购自南京建成生物工程研究所。③复发率:出院后对2组总有效患者随访1年,每隔3个月随访1次,了解2组惊厥复发率。复发为符合小儿热性惊厥临床诊断标准。

1.4.3 疗效判断标准根据“第 14 届全国小儿神经学术会议暨北大国际小儿神经论坛会议纪要”[5]中相关论述制定疗效判断标准:根据临床症状和体征改善情况以及疗效指数(N)=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前积分×100%判定。显效:发热及惊厥症状显著改善,N≥90%;有效:发热及惊厥症状有所改善,75%≤N<90%;无效:发热及惊厥症状无明显好转,N<75%。总有效=显效+有效。

2 结果

2.1 2组患儿发热持续时间和惊厥持续时间比较观察组惊厥患儿治疗后发热持续时间和惊厥持续时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿发热持续时间和惊厥持续时间比较 (例,

2.2 2组患儿NSE和MBP水平比较2组惊厥患儿治疗前NSE和MBP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组NSE和MBP水平均下降(P<0.05),且观察组NSE和MBP水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿NSE和MBP水平比较

2.3 2组患儿临床有效率比较观察组惊厥患儿临床总有效率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿临床有效率比较 (例,%)

2.4 2组患儿复发率比较随访1年,观察组有2例复发,复发率为5.00%(2/40);对照组有8例复发,复发率为23.53%(8/34),2组复发率比较差异有统计学意义(χ2=3.930,P=0.047<0.05)。

3 讨论

热性惊厥是小儿常见病,多见于5岁以下儿童,发作时体温常在38.5～39.0 ℃以上,临床特征为全身性阵挛或强制性阵挛,持续时间在15 min内,伴有暂时性意识丧失。该病的病因和发病机制尚未完全明确,公认为与感染、炎症反应及离子通道等有关。有研究指出,约86%的热性惊厥与病毒感染有关,其中以呼吸道感染最为常见,这与本研究中患儿原发疾病所属类型基本一致[6]。此外还与胃肠道感染、幼儿急疹等有关。感染会导致发热,而随着体温升高可引起呼吸性碱中毒,进而通过对钙离子调节等来增加未成熟大脑皮质神经元的兴奋性,引起惊厥。关于炎症递质是否直接引起惊厥还尚不明确,但近年来有研究发现,白介素-6、肿瘤坏死因子-α等可能贯穿了热性惊厥的发生、发展过程[7]。离子通道是生物电活动的基础,离子通道功能异常可导致相应的局部受损组织兴奋性改变,电活动的异常,从而引发热性惊厥。目前对于热性惊厥的治疗主要在于预防惊厥发作、控制惊厥发作和改善预后,西医临床主要以镇静、退热、积极治疗原发疾病等对症治疗为主,但存在一定局限如无法较好的控制惊厥发作,部分患儿复发率较高等。因此寻找更加科学有效的治疗方案具有重要意义。

中医学理论认为,热性惊厥属于“急惊风”范畴,惊风病名始见于宋代《太平圣惠方》:“夫小儿惊风,由气血不和,夙有实热,为风邪所乘,干于心络所致也”。说明惊风外因为外邪侵犯机体,内因在于气血不和,失于调理。后来钱乙在《小儿药证直诀》中对急惊风进行了详细的论述,其曰:“小儿急惊者,本因热生于心,热盛则风生,风属肝,此阳盛阴虚也”“小儿痰热客于心胃,因闻声非常,则动而抽搐矣。若热极虽不因闻声而惊,易自发搐”,并确立了“急惊合凉泻,慢惊合温补”的治疗原则。元代曾世荣则认为此病的病位在于心、肝,盖心有热,肝有风,二脏乃阳中之阳,肝风、心火为阳物,风主手动,火得风则烟焰起,二阳相鼓,风火相搏,肝藏魄,心藏神,风热则神魄易动,则发惊,热极生风,则能成搐。综合历代医家观点,可知此病与外感内邪、心火及肝风相关。小儿脏腑娇嫩,肌腠疏松,抵抗力相对较弱,受到风寒等外邪侵袭时易传变,易陷心包,扰及神明清窍,而致神昏抽搐。又因小儿阳常有余,患病后病邪易从阳化热,热极生风,风盛则搐。此外,小儿肝常有余而肾不足,肝失所养则易动生风,发为惊厥之症,因此在治疗时宜平肝熄风、镇静安神等。

羚角钩藤汤方中的羚羊角归心、肝经,具有平肝熄风、散血解毒之效。《本草纲目》记载羚羊角“平肝舒筋,定风安魂……辟恶解毒,治子痫痉疾”。现代药理学[8]证实,本品具有镇静、解热、抗惊厥之效。钩藤归肝、心包经,可清热熄风,平肝止痉。《别录》中记载“(钩藤)主小儿寒热,十二惊痫”,《药性本草》亦指出钩藤可治小儿惊啼,瘛疯热壅等。药理学发现,钩藤含有的钩藤生物碱可增加大鼠脑内高香草酸含量,抑制小鼠运动反应,在抗惊厥、镇静方面有较好效果[9]。二药配伍共奏清火平肝、熄风止痉之功。菊花疏风散热,平肝明目,《本草正义》指出:“菊花……秉秋令肃降之气,故凡花皆主宣扬疏泄,独菊则摄纳下降,能平肝火,息内风,抑木气之横逆”。桑叶不仅能解风热外感表证,还可清肝胆郁热,具有解痉、镇咳、抗菌等多重药理作用。与菊花共用,可助羚羊角和钩藤熄风清热。浙贝母归心、肺经,功在清热散结、化痰止咳。生地黄归肝、心、肾经,可清热凉血,养阴生津。白芍归肝、脾经,可柔肝、敛阴、平抑肝阳。现代药理学指出,白芍提取物可镇静、解痉、抗惊厥等[10]。与生地黄合用可酸甘化阴、柔肝舒筋、养液滋阴。茯苓健脾,宁心安神。竹茹除烦止呕、清化热痰。甘草清热解毒、调和诸药。现代药理研究,甘草的醇提物可减轻惊厥所致的痉挛性疼痛。诸药配伍,清补并举,共行凉肝熄风、养液滋阴之功效。

本研究显示,观察组治疗后临床总有效率高于对照组,发热持续时间和惊厥持续时间均短于对照组。提示与单纯西医治疗相比,羚角钩藤汤结合西医治疗效果更佳,对控制惊厥发作有积极作用。石立业等[11]通过观察羚角钩藤汤控制小儿惊厥发作的临床效果,发现患儿治疗后体温、神志恢复时间均短于接受常规西医治疗的对照组,证实了羚角钩藤汤防治小儿惊厥的有效性。惊厥反复发作可引起中枢神经系统损伤,当中枢神经系统损伤后NSE和MBP可释放入血,从而导致血清NSE和MBP水平增高,且其水平与惊厥的严重程度密切相关。研究显示,观察组治疗后上述指标水平均低于对照组,表明羚角钩藤汤对热性惊厥患儿中枢神经系统具有一定的保护作用,这可能是其作用机制之一。2组复发率比较,观察组比对照组低,可见羚角钩藤汤在预防惊厥复发方面疗效确切,钟远兵等[12]的研究佐证了这一点。此外帅云飞等[13]亦肯定了羚角钩藤汤在预防小儿热性惊厥复发中的积极作用。

综上所述,羚角钩藤汤结合西医治疗小儿热性惊厥发作临床效果较好,可缩短发热持续时间和惊厥持续时间,下调NSE和MBP水平,降低复发率,具有一定的推广价值。