人工肝支持系统治疗急性肝衰竭短期预后的影响因素

刘丽华,高阿娜,任麦芳,南雪平,苏 娟

西安国际医学中心医院消化内科,陕西西安 710000

肝衰竭是临床发病率及病死率均较高的重症疾病,也是一种严重肝病症侯群。目前,肝衰竭常见的治疗方法包括肝移植、人工肝支持系统治疗和内科治疗[1-2]。肝移植具有诸多缺点,包括肝移植后的排异反应、肝源稀缺及移植费用昂贵等,因此,肝移植很难在临床普及[3-4]。单纯内科治疗肝衰竭起效较慢,患者可能发生多脏器功能衰竭而死亡[5-6]。而人工肝支持系统治疗肝衰竭能够充分发挥暂时性替代肝脏功能的作用,从而促进肝细胞功能恢复和再生[7]。国内外研究表明,人工肝支持系统联合内科治疗肝衰竭较单纯内科治疗肝衰竭临床好转率更高[8-9]。因此,本研究采用回顾性分析方法评价了人工肝支持系统治疗急性肝衰竭短期预后的影响因素,以及清蛋白-胆红素(ALBI)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)对患者预后的预测作用,旨在为肝衰竭的临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年10月至2022年5月在本院治疗的158例急性肝衰竭患者的临床资料。根据《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[10]中规定的诊断标准对患者进行诊断。纳入标准:(1)凝血酶原时间≤30 s患者;(2)年龄≥18岁患者;(3)符合相关诊断标准且均接受人工肝支持系统治疗的患者。排除标准:(1)接受肝移植患者,以及进行规律透析合并原发性肾衰竭的患者;(2)妊娠期女性;(3)精神疾病患者。158例急性肝衰竭患者治疗3个月后,92例临床好转患者纳入预后良好,66例临床恶化患者纳入预后不良组。本研究经过本院医学伦理委员会批准。

1.2治疗方法 患者入院后均给予内科基础治疗,包括并发症综合治疗、对症治疗等。同时,患者均给予人工肝支持系统治疗,患者人工肝治疗次数、类型不限。人工肝支持系统治疗方法如下,(1)血浆置换术:在术前采用0.40%的肝素钠盐水冲洗血浆分离器与管路,给予患者股静脉穿刺并留置导管,根据患者凝血功能和疾病程度,于股静脉注射适量的低分子肝素钠,并注射适量的地塞米松以预防血浆置换时发生血浆过敏。连接血浆分离器(型号为3MUG7851,生产厂家为德国费森尤斯集团),治疗时间2～3 h,血浆交换率20～30 mL/min,血流速度120～150 mL/min,同种异体血浆每次置换2 500～3 000 mL。(2)双重血浆分子吸附术:在术前采用0.40%的肝素钠盐水冲洗血浆分离器与管路,分别使用0.08%、0.40%的肝素钠盐水串联冲洗中性大孔树脂吸附器(型号为HA330-Ⅱ;生产厂家为珠海健帆生物科技股份有限公司)与离子交换树脂吸附器(型号为BS330;生产厂家为珠海健帆生物科技股份有限公司),血流速度145～150 mL/min,血泵驱动血浆回路的流速为25～50 mL/min,将分离出来的血细胞与被吸附血浆混合,并输注给患者,治疗时间2～4 h。(3)给予患者双重血浆分子吸附术与血浆置换术交替治疗,具体方法根据患者病情决定。术后根据患者疾病进展情况,间隔2～5 d,重复采用双重血浆分子吸附系统术或血浆置换术进行治疗。

1.3观察指标 比较两组的基线资料,包括性别、年龄、住院时间、住院费用、非生物人工肝治疗次数、乙型肝炎(乙肝)患者比例、肝硬化患者比例、肝性脑病患者比例。比较两组实验室指标,包括天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、NLR、终末期肝病模型(MELD)评分、血清肌酐(SCr)、基于4因子的纤维化指数(FIB-4指数)、血小板计数(PLT)、国际标准化比值(INR)、中性粒细胞计数、总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、ALBI评分、清蛋白(Alb)、淋巴细胞计数。评价影响患者预后的独立危险因素,以及相关因素单独或联合检测预测患者短期预后的效能。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 预后良好组的住院时间明显短于预后不良组,肝性脑病患者比例明显低于预后不良组,差异有统计学意义(P<0.05)。预后良好组与预后不良组性别、年龄、住院费用、非生物人工肝治疗次数、乙肝患者比例、肝硬化患者比例比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2两组血常规、凝血与肝功能等指标比较 与预后不良组比较,预后良好组中性粒细胞计数、TBIL、SCr、INR、FIB-4指数、MELD评分、ALBI评分、NLR明显降低,PLT、淋巴细胞计数、ALT、AST、Alb水平明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血常规、凝血与肝功能等指标比较[M(P25,P75)]

2.3多因素Logistic回归分析急性肝衰竭患者预后不良的危险因素 将患者预后是否良好作为因变量(临床恶化=1,临床好转=0),将表2中差异有统计学意义的指标纳入多重共线性分析,对自变量进行赋值,建立多因素Logistic回归模型,结果显示,ALBI评分与NLR升高是急性肝衰竭患者预后不良的独立危险因素(P<0.05),ALBI、NLR每增加一个单位,患者发生死亡的风险将分别增加至1.218、1.985倍。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析急性肝衰竭患者预后不良的危险因素

2.4ALBI与NLR单独或联合检测预测急性肝衰竭患者短期预后的效能 ROC曲线分析结果显示,ALBI、NLR单独及二者联合检测预测急性肝衰竭患者短期预后不良的AUC分别为0.768、0.885、0.947。ALBI、NLR联合检测预测急性肝衰竭患者短期预后不良的灵敏度为0.883,特异度为0.889。见表4、图1。

图1 ALBI评分与NLR单独或联合检测预测急性肝衰竭患者预后的ROC曲线

表4 ALBI评分与NLR单独或联合检测预测急性肝衰竭患者预后的效能

3 讨 论

急性肝衰竭主要表现为失代偿性腹水、黄疸急剧加重与极度乏力等,是危害人体健康的重大疾病。该病病死率较高,患者通常预后不良,且常合并肝性脑病[11-12]。中、晚期肝衰竭患者最有效的治疗方法是肝移植,但该方法难以在临床推广,因为患者的供肝来源严重缺乏[13]。人工肝支持系统治疗也是肝衰竭有效的治疗方法,近年来在临床逐渐被推广。人工肝支持系统中的血浆置换技术能够去除与血浆结合的各种物质,这些物质包括免疫复合物、内毒素、胆红素等。因此,血浆置换技术能够阻断严重排异反应、去除致病因素并净化血液。而为了补充患者体内的凝血因子、调理素与清蛋白,给予患者输入新鲜冰冻血浆,可以提高患者的无肝移植生存期,提供良好的内环境以利于肝细胞再生,替代肝脏的部分功能[14-16]。因此,准确地评价人工肝支持系统治疗急性肝衰竭患者短期预后的影响因素,并根据这些因素对患者制订个性化的治疗方案对于提高急性肝衰竭患者的生存率具有重要意义。

JOHNSON等[17]的研究评价了1 313例肝细胞癌患者的临床数据和生存率,并在此基础上设计了肝功能储备评分模型,该评分模型没有纳入肝性脑病、腹水等主观数据,仅纳入了血清Alb、TBIL两项客观实验室指标,避免了主观指标被重复计算,从而影响评分的准确性。另有研究证实,ALBI评分能够用于评价经药物治疗、动脉化疗栓塞、局部消融及手术治疗的肝细胞癌患者的预后,ALBI评分越高,则患者死亡风险越大[18]。目前,评价ALBI评分预测肝衰竭患者预后的研究较少,本研究根据急性肝衰竭患者入院治疗3个月的预后情况将患者分为预后良好组与预后不良组,比较了两组患者的ALBI评分。结果表明,与预后不良组比较,预后良好组ALBI评分(Z=-5.512,P<0.001)明显降低。这一结果与国内外其他类似的研究结果完全一致[17-18]。同时,ROC曲线分析表明,ALBI预测人工肝支持系统治疗肝衰竭患者短期预后的AUC为0.768,cut-off值为-0.935,灵敏度、特异度分别为0.543、0.916。以上数据中灵敏度不高,仅为0.543,其中原因可能为ALBI评分是仅由Alb、TBIL两项客观实验室指标建立的评分模型,而影响肝衰竭患者预后的因素很多,肝衰竭具有极其复杂的生理学和病理学过程[19]。

免疫麻痹状态和全身性炎症反应是急性肝衰竭患者的重要临床特征,表明患者易发生严重细菌感染且导致免疫功能紊乱[20-21]。淋巴细胞计数和中性粒细胞计数可以反映患者的免疫状态和促炎反应状态,NLR是二者的比值,高NLR的患者预后更差。本研究结果显示,与预后不良组比较,预后良好组NLR明显降低(Z=-8.035,P<0.001)。同时,ROC曲线分析表明,NLR预测短期患者预后的AUC为0.885,cut-off值为0.919,灵敏度、特异度分别为0.765、0.860。提示NLR预测人工肝支持系统治疗的肝衰竭患者短期预后的价值较高。

多因素Logistic回归分析表明,ALBI评分与NLR升高是影响急性肝衰竭患者短期预后不良的独立危险因素。同时,ROC曲线分析表明,ALBI评分联合NLR预测人工肝支持系统治疗的肝衰竭患者短期预后的AUC为0.947,灵敏度、特异度分别为0.883、0.889。提示ALBI评分与NLR联合检测预测人工肝支持系统治疗的肝衰竭患者短期预后的价值高于ALBI评分、NLR单项检测。

综上所述,ALBI评分与NLR预测人工肝支持系统治疗的急性肝衰竭患者的短期预后价值较高,且ALBI评分与NLR联合检测预测患者短期预后的价值高于ALBI、NLR单项检测。