公立医院医疗退费内部控制建设

王理国 刘文通 尹远 周银湘 陈常滢 李鹏辉

【摘 要】 医疗退费内部控制是公立医院内部控制的重要组成部分。随着近年来医疗退费舞弊事件的曝光以及 “公立医疗机构经济管理年”活动的新要求，公立医院亟须提升医疗退费内控管理水平，规范资金管理。文章以广东省公立医院的149份问卷为例，探究了广东省公立医院在医疗退费内控中存在的主要问题、重难点环节以及应对医疗退费风险的策略选择。研究发现：医院退费内部控制中前三大主要问题是存在伪造签名、医疗退费制度设计存在缺陷、信息管理系统设计存在缺陷或漏洞。医疗退费内部控制中重难点环节主要是退费过程是否真實反映实际业务过程、是否按照流程审核退费流程的真实性、信息管理系统设计存在缺陷或漏洞。积极有效的应对措施分别是完善医疗退费制度、规范医疗退费流程、排查信息系统设计风险、加强审计监督。

【关键词】 公立医院； 医疗退费； 内部控制； 信息化手段； 问卷调查

【中图分类号】 F239.4  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2023）16-0115-07

一、引言

为加强公立医院精细化管理，国家卫健委和国家中医药局先后发布了《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号）和《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）等重要文件，要求公立医院利用信息化手段，努力提高内部控制和监管水平，健全内部控制管理制度。公立医院医疗退费是公立医院收入管理的重要环节，涉及部门多、退费环节多、经手人员多，所需资料有指定要求，加之电子票据管理信息系统不够完善，存在经办人员通过虚假发票套取医院资金的情况，使退费成为公立医院资金流转链条中最容易出问题的环节。退费内部控制失效会给公立医院带来财务管理风险，造成公立医院资产流失，甚至涉嫌违法犯罪。近年来，医疗行业退费舞弊行为时有发生，如通过变造、伪造病人身份冒充患者退费；利用信息系统漏洞进行虚假退费；篡改检查项目记录，对已经完成的检查项目进行虚假退费等。完善医院退费管理制度，梳理退费流程，运用信息化手段加强医院退费管理成为医院内部控制绕不开的话题。

二、研究现状

国外关于内部控制的研究已经比较成熟。1936年，“内部控制”这一词汇最初在《注册会计师财务报表审查》中出现，当时内部控制活动主要由审计界人士推动。1992年美国COSO委员会发布《COSO内部控制整合框架》，首次统一了内部控制的基本概念，明确了内部控制系统的管理标准[1]。2004年，结合萨班斯法案的要求，COSO委员会发布了《企业风险管理整合框架》[2]。在实际运用方面，Lambert et al.[3]指出若企业存在内部控制缺陷会从两个方面影响企业，一是会导致较低的会计信息质量，二是代表着管理控制能力不强，这会影响公司内部的真实决策，增加企业经营风险。Colbert[4]认为内部控制能够有效提升组织的运行效果，最大限度地减低风险。Messod et al.[5]指出内部控制缺陷披露会给企业带来负的异常回报。Wright et al.[6]的研究表明，在发展中国家的医院中，内部控制水平影响着医院所提供的医疗服务质量。Leng et al.[7]专门研究了医院内部控制评价影响，在研究过程中指出及时的内部控制评价有助于发现内部控制体系中存在的问题，发现问题后有利于及时采取措施，有效发挥出内部控制的监督作用。Yao et al.[8]对加纳阿克拉政府公共部门的内部控制系统进行了研究，研究结果表明内部控制制度能够有效促进公共部门财政管理，在严格遵守内部控制制度的情况下，可以提高公共部门财务管理效率。

国内关于行政事业单位内部控制的研究起步都较为迟缓，而且理论研究成果较少，研究成熟度较低，而公立医院受到的关注则更少。但近年来，随着政策的倡导以及现实中迫切的需要，国内学者开始关注行政事业单位以及公立医院的单位内部控制制度建设。刘永泽等[9]认为行政事业单位内部控制是指由在单位领导的统一领导下，通过规范制度、梳理流程并实施配套措施对单位经济活动中的风险进行防范和控制，由全体员工共同参与的动态过程。王树全[10]指出公立医院退费内控失效的危害性及严重性，认为加强内部控制是抵御风险的有效保证，同时也是战略实现的强力保障。干胜道等[11]指出行政事业单位内部控制在查处违法违纪和经济犯罪问题中发挥着重要作用。林崇健等[12]提出应采取信息化手段，定期开展分析，加强监管及内控管理，堵塞漏洞，减少退费发生，防范退费舞弊。

现有关于医疗退费内控管理研究，为探讨如何促进医疗退费内控管理提供了丰富的理论基础。但总体而言，现有研究对医院内部控制的研究较少，针对医疗退费内控管理角度的研究还未展开具体探析。

本文通过对广东省公立医院退费管理问题的调查分析，旨在通过智慧医疗加强医院退费流程中内控管理，研究既有现实意义又具有迫切性。一是能够推动医疗机构加强医疗退费管理内控建设，防止国有资产流失。二是将医疗退费内控管理与智慧医疗建设工作紧密结合，有效提升公立医院运营效益和精细化管理水平。

三、调查过程与填写人的背景情况

（一）调查过程

团队成员在设计问卷前先与有丰富医院财务经验的财务负责人进行座谈，了解医院退费内控存在的问题及可能的解决方法，充分讨论后完成问卷调查的设计。

（二）问卷填写人的背景情况

1.行业背景及医院层级

问卷面向的行业为广东省医疗行业，问卷中医院层级包括三级甲等、三级乙等、二级乙等和基层医疗机构。通过问卷（共149份）的分析，看到医院层级集中在三甲医院，其中，三甲医院110份，占73.83%，三级乙等医院12份，占8.05%，二级乙等医院22份，占14.76%，基层医疗机构5份，占3.36%。

2.问卷填写人的职务结构

问卷填写人的职务主要集中在财务领域，其中总会计师30人、财务负责人39人、主管会计及收费科科长11人、会计人员31人、收费员25人、审计人员8人、其他人员5人。

四、调查发现与启示

（一）医疗收入特点

1.医院收费业务量大

问卷调查显示中，59%以上医院业务量大，收费明细笔数众多，收入金额庞大。

2.医疗收费途径众多

医疗收费途径存在线下缴费、自助终端缴费、线上缴费、单位先记账后收款以及预收款等多種方式，给退费管理带来较多的挑战。

3.涉及的信息管理平台繁多

问卷结果显示，医院收费涉及医院收费系统、医生操作系统、支付平台、银行等多个方面，包括HIS系统（100%）、移动支付平台（91.75%）、银行平台（68.04%）、其他（6.19%）。

4.医疗收退费形式多样

问卷结果显示，目前医院收退费形式多样，存在着现金（100%）、POS机（100%）、微信（100%）、支付宝（94.85%）、公医医保（91.75%）、支票或汇票（83.51%）等方式。

（二）医疗退费内控规定与流程

1.医疗退费内控规定相关情况

医疗退费管理是医院财务管理的重要组成部分，也是内部控制的重点和难点，一般应包括退费组织体系、退费实施流程、退费审计监督三方面内容。目前我国医疗退费实践中还存在退费组织不清晰、退费流程不完善、退费缺少有效的审计监督等突出问题。例如，李瑞华等[13]指出，某些医院退费管理组织体系不健全，允许其他医师甚至跨科室医生代为进行审核退费处理；李捷[14]指出某些医院医疗退费流程存在以手工退费为主、退费关键凭证缺少稽核人员签字确认等流程缺陷；郭佩琳[15]指出，很多医院没有设置内审部门，或者内审部门并未在医院收费内部控制上发挥积极的作用。这些意味着医院应该首先从内控制度和规定上对退费组织体系、退费实施流程、退费审计监督进行相应的明确。

问卷调查结果（图1）显示，医疗退费管理内控离不开健全的组织体系、完善的退费实施流程以及有效的退费审计监督机制。具体，本次调查的全部149份有效问卷中，有133份问卷认为医院医疗退费规定应包含退费管理组织体系，占比89.26%；有149份问卷认为应包含退费管理实施流程，占比100%；有134份问卷认为应包括退费管理审计监督机制，占比89.93%。

经过努力，越来越多的医院制定了新的退费标准，有效遏制了之前出现医疗退费乱象。问卷调查结果显示，目前绝大部分医院均已经制定了较完善的退费规定，认为已经制定专门医疗退费规定的高达97.32%。但是，目前医疗退费规定的执行效果还有待提高。问卷调查结果显示，仍然有合计高达40.27%的受访者认为“未制定专门医疗退费规定”或“制定专门医疗退费规定，但尚未执行”或“虽然已经制定专门医疗退费规定，但执行效果一般”。

2.医疗退费内控流程

医疗退费流程通常具有涉及部门多、退费环节多、退费事项繁杂、经手人员多、风险把控难度大的特点。问卷调查结果（图2）显示，认为医疗退费与开单科室、医技科室、药房、收费科等职能部门关系密切占比超过87.92%，认为医疗退费涉及医务或医保管理部门的约占50%，认为医疗退费涉及财务部门约占70%；还有40%的受访者认为医疗退费与分管院领导相关。如何运用不相容岗位分离的控制方法去明确开单科室、医技科室、药房、收费科、财务人员、医务部门的岗位职责与权限，健全医疗退费内控流程，杜绝医疗退费舞弊的发生是需要重点思考的问题。

随着互联网+医疗的推进，线上申请退费开始逐渐取代传统的手工填制退费单退费方式，但目前医院仍然较多采用线下纸质退费的方式。在纸质退费流程下，患者需要拿纸质退费审批单往返奔波于各个科室间按流程签字，这影响了患者就医感受和医务人员正常工作。此外，传统退费以手工书写退费内容和各环节手工签字为主，存在中途被篡改的风险。而线上退费则能够缓解上述纸质退费所带来的问题，但也对医院信息系统的设计提出了新的挑战，出于对信息系统风险的考虑，线上退费目前仍未被全面采用。问卷调查结果显示，高达84.56%受访者认为其所在医院仍采取纸质签字退费流程，61.74%受访者认为其所在医院采取系统控制，对已经执行的项目无法进行退费。可见，目前医院医疗退费处在手工退费与系统控制并存，由手工退费向系统控制发展的阶段。

在医疗退费方式方面，目前医疗退费并未有统一规定，存在现金或汇款方式退费，原路退回，差额结算、多退少补等不同形式，不利于医疗退费风险控制。采用现金或汇款方式退费，存在患者套现等潜在财务风险。随着新型支付方式（例如微信、支付宝、网银支付等方式）的日益普及，新型支付方式有着替代传统支付方式的趋势，医院有必要减少现金或汇款方式退费，增加原路退回、差额结算、多退少补等方式退费。需要说明的是，差额结算、多退少补需要系统控制，尽量避免手工计算错误。

在退费到账时间方面，因为采取的退费方式不同，所需时间亦存在较大差异，现金退费能够及时到账，原路退回和差额结算时效性略差，退费金额到账时间需要3—7天不等。根据问卷调查结果，目前大部分医疗退费能够在3个工作日内完成，医疗退费效率较高。

（三）医疗退费内控存在的主要问题

根据问卷调查结果（见表1），受访者认为目前医疗退费内控存在的主要问题（满分值为8分），其中伪造签名进行虚假退费，性质最为恶劣（7.01）；其次为医疗退费制度设计存在缺陷（6.87）。

1.伪造签名进行虚假退费

传统退费以手工书写退费内容和各环节手工签字为主，存在中途被篡改的风险。尽管相关退费制度要求科室负责人签字，但因种种原因实际操作中难以全面落实，代签字的情况时有发生，并且手工签字容易被模仿，签批的真假难辨，使虚假退费有了可乘之机。

2.医疗退费内部控制制度设计存在缺陷

医疗退费内部控制制度是医院财务管理的重要组成部分，是公立医院加强收费管理的基础和关键所在。首先，组织架构不完善。部分医院内部组织架构未考虑医院现有的管理情况，存在关键职能缺位现象。总会计师岗位的缺失使得医院的整体财务活动受到限制。部门医院审计科并非由院长直管，其独立性和权威性都受到了影响。其次，针对关键岗位，医院未建立完备的轮岗制度。个别岗位存在无轮岗或者轮岗时间间隔过长的内控隐患。最后，医疗退费涉及部门多、流程长，每个环节都需要内部控制。随着公立医院业务发展、收费途径多样化以及新型支付方式的兴起，部分医院的医疗退费内部控制制度并未得到实时更新，导致存在内部控制制度设计上的缺陷。

3.信息管理系统设计存在缺陷或漏洞

梁允萍等[16]指出虽然绝大部分退费流程已经在信息系统设计中进行了控制，但由于医院信息系统更新速度快，可能产生新的未实现系统控制的收费项目，导致退费内控失效或者仅能通过收费员手工处理，退费风险极高。此外，信息系统未对报告的删除权限进行严格管控，导致实际上已执行相关检查但仍然可以删除该项检查结果。如果系统控制是将是否已出报告作为是否已执行的条件，那么就会导致已经执行但删除了检查结果的项目仍然可以退费。同时，信息系统数据可能因未及时备份数据导致检查结果丢失，退费人员无法查询到检查结果，导致错误退费的情况。

4.医疗退费制度执行不到位

医疗退费不仅涉及财务部门，还与开单科室、医技科室、药房、收费科等科室密切相关，需要医院其他部门密切配合。因此，医疗退费制度制定需要相关部门一同参与、共同制定。现实中，医疗退费规章制度大多是由财务部门制定，其他部门参与度较低或对某些风险点不敏感，导致医疗退费制度执行效果有较大偏差，退费制度的某些条款难以落实，最终影响了医疗退费制度和流程的实施效果。

5.新型支付方式带来退费财务风险

随着信息技术迅猛发展，医疗费用支付方式也发生了重大改变，传统的退费流程难以应对新型支付方式带来的新问题。不少医院目前还未建立规范新型支付方式的退费流程，退费时钱款不能原路返回，仍采用网银退款、POS机退款或现金退款的方式，存在较高的财务风险。

6.退费审核岗位人员不在而后补签字时跳过该岗位监督

在退费重要的环节医疗退费缺少有效的审批程序，如在退费过程中，有些医技科室的主任因有事未能及时签字，存在开单医生先签字退费再后补退费审核岗位人员签字，导致该岗位未能实现有效的监督。

7.退费关键岗位人员素质参差不齐

关键岗位是指在医院运营过程中处于业务流程关键环节，具有较高风险概率，可能造成较大损失的岗位。关键岗位对人员的综合素质要求较高，不仅要具备较高的专业素养，还要具备良好的职业道德。收费员是医疗退费的关键岗位，需要着重配备合适的人员。然而，部分收费员存在主人翁意识不强、业务能力有限、财务风险意识不强、流动性大等问题，容易受利益诱惑，实施退费舞弊行为。

（四）医疗退费内控重难点环节

1.重难点环节

医疗退费内控的重难点环节主要包括财务退费风险识别、风险评估、风险应对以及内控的评价与监督四个方面。具体包括：是否按照流程审核退费流程的真实性、信息管理系统存在设计缺陷或漏洞、是否是真实印章或签字等等。根据问卷调查结果（满分值为5分），受访者认为目前我国医疗退费内控重难点排名前3的环节依次为退费过程是否真实反映实际业务过程（4.15）、是否按照流程审核退费流程的真实性（4.14）、信息管理系统设计存在缺陷或漏洞（4.00）。具体见表2。

2.医疗退费的监督

根据问卷调查结果，85%以上的被调查者认为医疗退费需要定期监督与不定期监督相结合。

（1）监督途径

根据问卷调查结果，80%被调查者认为需要经常对退费的收费员、医生、科室进行重点监督，最好能够实施全流程实时监控；此外，50%以上的被调查者认为需要对出具大额异常退费报表进行重点监督。

（2）监督部门

根据问卷调查结果，75%以上的被调查者认为需要医院财务部门、内审部门、监察部门进行监督，实行退费管理监查-督查-监察的“三级”内外结合的监督检查制度。第一级“监查”是指收费员上交每日医疗收入时，财务审核人员应核实发生退费的业务是否符合退费流程的要求，清点退费发票数量及金额，并与HIS系统进行核对。第二级“督查”是指医院内部审计人员每月对医院收退费情况进行抽查和监督，并针对发现的问题进行披露。第三级“监察”就是卫生主管部门通过座谈、巡查、审计等方式，来查处公立医院医疗退费领域的违法乱纪事项，具体情况见图3。唐大鹏等[17]指出国家审计能够在单位层面、业务流程层面和监督信息公开方面对行政事业单位内部控制体系的建设起到积极作用。

五、结论与建议

（一）完善医疗退费制度、规范医疗退费流程

问卷调查结果显示，目前医疗退费风险防范措施（满分值为8分）最重要的是完善医疗退费制度、规范医疗退费流程（6.88），可见有效合理的医疗退费制度是医疗退费内控有效执行的基础，占据不可或缺的重要地位。

1.建立健全内部控制组织架构

建立以院领导牵头的内部控制规范体系建设领导小组，负责领导和组织医院内部控制基础性评价工作；制定实施方案；分解各项指标和工作任务；协调、落实在内部控制实施工作中碰到的困难和重大问题。发挥医院总会计师在重大经济决策和重要战略上的风险把控作用，加强财务管理、预算管理、内部控制及经济管理。同时，提高内审部门地位，由院长直接领导，向院长负责，树立其在医院的权威性。

2.建立關键岗位轮岗制度

对于关键岗位的轮岗制度，医院可以从轮岗的范围、周期、交接流程和责任追究等方面进行制度规范。根据制度要求，医院人力资源部门要对关键岗位进行有计划的调换。同时医院内审部门应在轮岗前对原岗位人员的工作情况进行内部审计，对于审计过程中发现原岗位人员存在履职不当的问题应该进行追责。

3.及时更新医院收费内部控制制度，规范医疗退费工作流程

门诊病人若发生退费时，票据、处方须开单医生、药房发药人、检查（化验）科室医生签名，并经收费科负责人审核签名确认后，方可办理退费。超过一定金额的还需经过医务部等的审批。收费员收回原开具的票据（签字单据和票据应附在存根联后），再开具正确费用的票据。如报销联票据丢失，需经过适当签批后方可办理。凡病人办理退费，需提供本人身份证原件（或有照片的相关证件），并在红色发票背面签名；凡家属或他人代替病人办理退费，需提供代办人身份证原件，并在红色发票背面签名。

住院病人办理出院手续前，发现费用多收的，由经办人员填写医疗费用更正申请单，由科室主任签名、经治医生签名确认，交经办人员作费用冲减。若病人已办理出院手续，但尚未交费时，发现费用错误的，应先由所在科室经办人员填写《恢复住院记录申请单》后恢复病人住院记录，再按上述方法作费用更正后办理出院结算。若已交款病人需退费的，由科室填写《出院病人费用更正申请单》后，由科室主任签名确认，并在医疗收费收据“交缴款人”联的背面注明退费原因金额，再交经治医生签名确认，经收费科负责人审核同意后，出院收费员方可办理退费，收回原开具的票据（签字单据和票据附在存根联后）。

退费方式坚持按原路退回方式进行退费操作，尽量减少现金退款或汇票退款。差额结算多退少补，应尽量通过系统控制，避免手工计算。票据管理岗的票据核销环节，加强事前风险防控。在退费完成后采用抽查方式进行电话回访，查看是否完成退费，降低伪造患者签字、虚假退费的风险。内审部门采用定期与不定期检查方式对退费事项进行检查，形成审计意见，提出管理建议。

（二）排查系统缺陷，堵住系统设计漏洞

问卷调查结果显示，退費风险防范措施（满分值为8分）的重要程度排名第二的是排查系统缺陷，堵住系统设计漏洞（5.91）。将退费流程嵌入信息系统各项控制中，能大大提升管控效果和效率。

及时更新医院信息系统以应对医院收费业务的变化以及新型支付方式的变化。一是通过调整数据交换架构，加强医院内部各系统之间的互联互通，打破数据孤岛，不断提高医院精细化管理水平。二是严格控制对执行项目的删除权限，避免删除已执行项目而出现退费的现象，降低舞弊风险，减少医院的损失。三是优化HIS系统，新增门诊退费备注功能，办理退费时，由收费员在HIS系统录入办理退费经办人姓名及其有效身份证件名称、号码、退费理由。

（三）加强审计监督，提升医疗退费制度执行力度

在退费方面，内部审计部门应该牵头负责医院的退费风险评估和内部控制评价工作，具体包括抽查退费发票是否真实，退费申请单据是否齐全，签字是否完整真实，退费金额是否与HIS系统一致，退费日报表是否与汇总报表一致。除了事前事中控制外，还应加强事后控制，对月末或年末退费报表中的异常退费进行分析，必要时对患者进行电话回访。通过定期检查和不定期抽查，梳理医疗退费风险点，编写医院风险评估报告，提出医疗退费过程中的问题及防范措施。

（四）对新型支付方式保持警惕，及时更新系统

新型支付方式在给患者带来方便的同时，也对医院财务管理、对账管理和资金安全方面带来了新的挑战。新型支付方式需要有一定的硬件以及软件支持，在实际操作中，有可能会出现计算机软件以及硬件方面的故障风险，从而对电子支付等方式产生不利影响。

此外，规范新型支付方式的退费流程，退费时账户上的余款实现原路径退回。因为新型支付方式，患者资金先存放在第三方平台，患者在就诊后，资金划入医院账户存在时间差，此时的退费，可能导致医院在未收到此笔款项的情况下，仍支出一笔款项，导致了医院财务风险的增加。为此，可从以下两个方面对医院财务管理系统加以改进：第一，加强新型支付方式的到账审核控制，重点核对HIS系统的收入结算表、第三方平台提供的到账通知书和银行收款回单的每笔交易，要求三张报表的每笔交易数据一致；第二，在进行医疗退费时，收费员再次核对患者支付信息或银行反馈的已收款信息，避免医院未收到此款项仍进行退费；第三，在退余款时，规定不得以现金方式支付患者，原则上每笔退款都以原路径退回。

（五）严控退费审核权限

贯彻落实不相容的退费岗位严格分离，严控退费审核权限，加强退费审批岗位与退费执行岗位分离、票据管理岗位与退费执行岗位分离、退费票据审核与退费执行岗位分离。达到一定金额的，还应经过财务审核员、医务主管部门或者分管院领导审核。退费审核要核查退费的合理合规性和金额的准确性。

（六）加强医院收费人员职业道德教育

医院对关键岗位应该健全岗位设置、明确岗位职责及要求、健全轮岗制度、加强岗位胜任能力培训及评估。医院退费环节的最后一环是收费员，应该加强收费员的会计职业道德教育和培训，廉洁自律，提高风险意识，并在后续工作中定期开展继续教育和日常培训。通过通报典型舞弊案例，制定与绩效挂钩的奖惩方案，加强收费员职业道德操守，杜绝医院收费员贪腐事件的发生。

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