危重病人机械通气拔管后吞咽障碍床边评估工具的研究进展

钱青青，方 芳

上海市第一人民医院，上海 200085

机械通气为将导管经鼻或经口插入气管及经气管切开所建立的气体通道[1]，并连接机械装置控制、代替或改变自主呼吸运动的一种通气方式。随着重症监护技术和气道管理技术的不断提高，机械通气已成为重症监护室（ICU）病人呼吸支持的一种常用治疗手段，且使用率呈持续增高趋势[2‐3]。气管插管机械通气治疗能有效改善危重症病人的呼吸功能，但也会引起一定的并发症，如呼吸机相关性肺炎、肺不张、机械通气相关性肺损伤等[4]。已有研究显示，气管插管机械通气病人拔管后首次饮水会出现无明显吞咽动作、饮水呛咳、吞咽后出现湿性发音等临床表现，即拔管后吞咽障碍（post‐extubation dysphagia，PED），是常见的ICU获得性疾病[5]。已有研究表明，ICU 气管插管病人拔管后存在不同程度的吞咽困难，其发生率>20%[6‐11]。PED 会造成经口进食延迟、住院时间和费用增加[12‐13]，严重者会导致误吸、吸入性肺炎，甚至死亡等不良结局发生[14‐15]。早期筛查和识别病人是否发生PED 至关重要，有助于医护人员及时进行干预，改善病人预后，对医疗资源的合理分配具有重要意义[16]。目前,吞咽障碍评估工具相关研究多围绕脑卒中病人展开，以机械通气拔管后病人为研究对象的研究较少。现对机械通气病人拔管后的吞咽功能床边评估工具进行综述，以期为我国研究者构建适合我国机械通气病人的PED筛查工具提供参考。

1 机械通气病人PED 床边评估工具

1.1 标准吞咽功能评估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）

SSA 由Ellul[17]于1996 年首次报道，后在英国、中国、韩国、瑞典等多个国家被广泛应用[18]。该量表具有普适性，主要包括3 个部分。1）进行临床检查，让病人处于端坐位，观察其意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、声音强弱、咽反射和自主咳嗽情况；2）让病人饮水5 mL，重复3 次，观察有无水流出、吞咽时咳嗽及吞咽后声音改变等情况；3）如上述无异常，让病人饮水60 mL，观察是否能顺利完成、有无咳嗽等[19]。量表总分18～46 分，得分越高说明吞咽功能越差。王拥军等[20]在2004 年对SSA 进行汉化，随后伍少玲等[21]以电视X 线荧光透视吞咽功能检查（video fluoroscopic swallowing study, VFSS）评估结果为参照，使用中文版SSA 对67 例脑卒中后吞咽障碍病人进行评定，其敏感度为77.8%，特异度为68.1%，阳性预测值为48.3%。2012 年，郝桂华等[22]将SSA 应用于拔管后病人的误吸筛查中，同样以VFSS 评估结果为参照，结果显示，SSA 诊断误吸的敏感度为86.7%，特异度为65.4%，阳性预测值为74.3%，阴性预测值为80.9%。该研究者后续使用SSA 对158 例机械通气病人拔管后24 h 内吞咽功能进行筛查，其PED 发生率为55.1%[22]。由于SSA 评定内容由易到难，可避免引起部分重度吞咽障碍病人的强烈反应，与其他量表相比，该量表在我国应用较广泛[23‐25]，但仍存在受病人主观感受影响、特异度较小的缺点。

1.2 Gugging 吞咽功能评估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）

GUSS 由奥地利语言治疗师Trapl 等[26]于2007 年制定，已有多个语言版本。该量表包括间接试验和直接试验，间接试验包括5 个条目，用于判断病人意识状况、咳嗽、清嗓能力以及唾液吞咽情况，得分5 分才能进行直接试验，直接试验要求吞咽糊状、液体、固体食物3 类食物，总分0～20 分，0～9 分为严重吞咽障碍，10～14 分为中度吞咽障碍，15～19 分为轻度吞咽障碍，20 分为无吞咽障碍[26]。肖树芹等[27]于2013 年将GUSS翻译为中文，并在脑卒中吞咽困难病人中进行信效度检验。赵丽敏[28]于2016 年将GUSS 应用于拔管后病人吞咽功能筛查发现PED 发生率为41%，并以VFSS评估结果为参照诊断GUSS 的准确性，研究表明，当以18 分为GUSS 临界值时，量表敏感度为86.4%，特异度为82.5%。GUSS 进食试验以进食半固体开始，对病人而言更为容易、安全[29]，可避免发生误吸，并可提供相应饮食推荐[29]，对护理工作指导意义较大，但目前尚未检索到GUSS 在PED 病人中应用的后续报道。GUSS 对PED 病人吞咽功能的筛查效果还需进一步研究和分析。

1.3 饮水吞咽试验（water swallowing test，WST）

WST 主要适用于意识清楚并能按照指令完成试验的病人[30]，目前较常用的WST 包括洼田饮水试验和3 盎司饮水吞咽试验（3‐ouncz water swallow test）等。1）洼田饮水试验由日本学者洼田俊夫于1982 年制定，是目前最经典的吞咽障碍评估方法[31]。该试验操作简单，操作方法为嘱病人取端坐位将30 mL 温水一次性饮完，根据病人全部饮完的时间、有无呛咳以及饮水次数将病人的吞咽功能分为5 个等级[31]。洼田饮水试验现已被翻译为多种语言，我国研究者常将其应用于心脏术后病人的吞咽功能筛查中[32]，但信效度验证研究缺乏。洼田饮水试验分级简单，但分级缺乏科学依据[33]，容易导致病人误吸，使其在临床上应用中具有一定局限性[34]。2）3 盎司饮水吞咽试验由DePippo 等[35]于1992 年制定，要求病人一次性饮水3 盎司（90 mL），观察病人在饮水过程中有无咳嗽，或饮完1 min 后有无出现嗓音音质变化。DePippo 等[35]使用3 盎司饮水吞咽试验评估44 例脑卒中病人的吞咽功能，并以改良吞钡试验评估结果为参照进行信效度检验，结果显示，在诊断误吸方面，3 盎司饮水吞咽试验敏感度为76%，特异度为59%。2008 年，Suiter 等[36]使用3 盎司饮水吞咽试验评估了3 000例不同疾病病人的吞咽功能，共1 849例（61.6%）病人未通过试验；研究同时以纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）评估结果为参照，结果显示，在预测误吸方面，3 盎司饮水吞咽试验敏感度为96.5%，特异度为48.7%。3 盎司饮水吞咽试验操作方便，敏感度较高，可以较客观地识别误吸，为临床提供较为安全的饮食建议[36]，但我国尚未检索到关于3 盎司饮水吞咽试验的汉化版本及应用研究。

1.4 耶鲁吞咽功能筛查方案（Yale swallow protocol，YSP）

YSP 由Warner 等[37]于2014 年 在3 盎 司 饮 水 吞 咽试验基础上增加对病人认知的简单评估[38]和口腔功能的检查[39]整合而成。该方案适用于不同疾病病人，为普适性量表[40‐42]，现有多个语言版本，暂无中文版本。YSP 的实施内容主要包括3 部分：第1 部分评估病人是否可以采用该方案进行评估，包括意识、通过胃管或鼻饲管进行肠内营养情况、床头抬高<30°情况等，当病人临床症状改变有发生误吸风险的可能时，需要使用该方案再次评估；第2 部分为临床评估阶段，评估者先对病人进行简单的认知评估，然后进行口腔功能检查，包括唇闭合、舌运动和面部对称（微笑/皱褶），最后进行3 盎司饮水吞咽试验；第3 部分为评估合格与否的标准，并给予不同病人相应的饮食建议。Suiter 等[43]选取25 例不同疾病病人为研究对象，以VFSS 评估结果为参照，对YSP 进行信效度检验，结果显示，YSP 敏感度为100%，特异度为64%，阳性预测值为78%，阴性预测值为100%。2019 年，Leder 等[44]使用YSP 对202例机械通气拔管24 h 内的病人进行吞咽功能筛查，结果发现，24 h 内通过率为91.6%。YSP 信效度良好、临床使用简单、快捷，经过培训的医护人员可快速掌握评估方法，在国外已有大样本研究。

1.5 悉尼吞咽困难问卷（Sydney Swallowing Questionnaire，SSQ）

SSQ 由Wallace 等[45]于2000 年 制 定，最 初 主 要 用于评估神经性吞咽困难[46]，包含17 个问题，每题100分，总分0～1 700 分，病人依据自我感知严重程度评分，得分越高说明吞咽障碍程度越高，≥200 分可判定为 吞 咽 障 碍 筛 查 阳 性[45]。Brodsky 等[47]使 用SSQ 对132 例急性肺损伤并经口气管插管的病人吞咽功能进行评估，以探索发生吞咽困难的危险因素。Brodsky等[48]以急性呼吸衰竭入ICU 并行经口插管的115 例病人为研究对象，嘱病人出院时以及出院后使用SSQ 进行自我报告，以观察吞咽障碍病人吞咽功能恢复时间。蒋莉莉等[49]于2017 年对SSQ 进行翻译形成中文版SSQ，并对180 例口腔癌病人进行吞咽功能筛查，结果显示，中文版SSQ 具有良好的心理测量品质。目前，我国尚未检索到SSQ 用于PED 病人的相关报道。

1.6 曼恩吞咽功能量表（Mann Assessment of Swallowing Ability，MASA）

MASA 由Mann[50]于2002 年首次报道，并用于脑卒中病人吞咽功能筛查，以改良吞钡试验评估结果为参照，其敏感度为93%。MASA 主要对病人进行与吞咽运动和感觉相关功能的评估，包括意识、检查配合能力、吞咽时呼吸节律、唇闭合能力、舌运动以及咳嗽反射、吞咽反射等24 项内容，每项内容得分为5 分或10分，总分≤177 分为存在吞咽障碍，168～177 分为存在轻度吞咽障碍，139～167分为存在中度吞咽障碍 ，<138分为存在重度吞咽障碍[50]。González‐Fernández 等[51]将MASA 应用于混合人群中，以VFSS 评估结果为参照，在诊断“可疑误吸”方面敏感度为93.8%，但特异度仅有23.1%。MASA 使用过程中对评估人员的专业能力和知识要求较高，评估时间较长，特异度较低。

1.7 目标性吞咽筛查量表（Targeted Swallow Screen，TSS）

TSS 由Gee 等[52]于2015 年研制，评估主要分为4个步骤。1）确保病人处于端坐位，且口腔无其他异物；2）嘱病人饮下1 茶匙水，重复3 次，观察病人吞咽过程中有无喉反射、咳嗽及声音改变，若出现上述任一情况均为筛查未通过，3 种情况均未出现则进行下一步；3）嘱病人饮下1 盎司（30 mL）水，重复2 次，观察病人有无喉反射、咳嗽及声音改变，若出现上述任一情况均为筛查未通过，3 种情况均未出现则进行下一步；4）嘱病人饮下3 盎司（90 mL）水，观察病人有无喉反射、咳嗽及声音改变，若出现上述任一情况均为筛查未通过，3种情况均未出现则为筛查通过。Gee 等[52]以50 例心脏术后病人为研究对象，在病人拔管24 h 内使用TSS 评估其发生吞咽障碍的情况，以FEES 评估结果为参照，结果显示，量表敏感度为100.0%，特异度为87.5%。Mukdad 等[53]以50 例肝移植术后病人为研究对象，在病人拔管后24 h 内采用TSS 进行评估，以FEES 评估结果为参照，结果显示，量表敏感度为90%，特异度为83%。TSS 信效度较好，操作方便，但目前应用研究的样本量较小，后续需要大样本研究进一步验证。目前，TSS 暂无中文版本。

1.8 国内外护士自制量表

黄宝延等[54]于2007 年自制临床护理用吞咽功能评估工具（Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool，CNSAT）并用于对脑血管病人进行评估，该评估工具包括口唇的运动、流涎、舌的运动、喉提升、咳嗽以及饮水试验6 个条目，每个条目根据症状严重程度可分为A、B、C、D 共4 个等级，邻近两级间得分相差2分，满分36 分，得分越高说明吞咽功能越差。以才藤荣一等的吞咽障碍7 级评价法为标准工具检验效度，结果显示，CNSAT 使用方法简单、方便、可行，信效度较好。Johnson 等[55]于2018 年将运用于脑卒中病人的自制评估工具稍加改动后应用于机械通气后病人，该评估工具主要包括是否已经由言语治疗师评估过，如果“是”停止评估，遵从言语治疗师的建议；评估病人意识水平；评估病人呼吸状态；有无吞咽障碍相关症状以及是否放置营养管；给予病人试验性进食5 个部分，以言语治疗师临床评估标准为参照进行测评，结果显示，其敏感度为81%，特异度为69%。但上述自制量表后续均未得到其他研究者使用，在临床推广性较差。

2 小结与启示

我国机械通气病人PED 床边评估工具的研制尚处于起步阶段，已有的评估工具多由国外量表汉化而来，多未进行再次验证，推广性较差，护士自主构建的机械通气病人PED 床边评估工具欠缺，黄宝延等[54]研制的CNSAT 目前尚未在PED 病人中广泛应用。我国研究者可在参考国外经验基础上，开发适合我国PED 病人的吞咽功能评估工具。