护士参与肿瘤病人生育力保护的研究进展

陈燕飞，张家馨，包红静，江子芳

1.浙江中医药大学护理学院，浙江 310053；2.中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）；3.中国科学院基础医学与肿瘤研究所

随着肿瘤发病率不断提高，肿瘤病人日趋增多[1]。当前肿瘤治疗大多依靠手术、放疗、化疗和靶向治疗等多种手段联合治疗，在接受肿瘤治疗过程中，男性病人可能会出现暂时性或永久性无精子症，女性病人可能无法产生成熟卵子或出现卵巢功能早衰[2‐3]，极大地影响病人的生育力。巨洁等[4]研究结果显示，接受过生育力保护（fertility preservation，FP）的病人能以更加积极的心态面对疾病。生育力保护是指通过手术、药物或者辅助生殖技术等，为存在不孕或不育风险的成人、青少年或儿童提供帮助[5]，对男性病人进行精子冻存，对女性病人进行胚胎冻存或卵母细胞冻存是生育力保护的标准策略[6]。在临床工作中，护士相较于医生与病人接触时间更长，早在2013 年美国临床肿瘤协会颁布的指南就将护士作为促进病人生育力保护研究团队中的重要一员[7]，护士在提供生育力保护相关知识和生育咨询方面发挥着重要作用。但当前我国关于护士在生育力保护中的作用研究较少，导致临床护士对其在生育力保护中的作用不明确，现对护士参与生育力保护的现况及存在的问题进行综述，以期为促进肿瘤病人的生育力保护提供一定的参考。

1 护士参与生育力保护的现状

1.1 护士参与生育力保护的形式

为促进肿瘤病人的生育力保护，需构建多学科团队，其主要人员包括肿瘤科医生、放射科医生、妇科医生、外科医生、血液科医生、儿童肿瘤科医生、生殖科医生、护士及心理学家等[7]。肿瘤科医生对病人存在的不孕不育风险进行评估、对生育力保护进行简单介绍后将病人转诊至专科护士处，由专科护士进行沟通与协调，最终由病人决定是否实施生育力保护，并将需要实施生育力保护的病人转诊至生殖科[8]。护士在其中的作用包括协助病人了解自身病情及其对未来生活的影响[9]，并在此基础上协助病人尽早接受完整的生育咨询[10]。在接受生育咨询的过程中，护士需要向病人提供在线或书面相关资源，包括健康宣教手册及线上或线下决策辅助工具等，以解决医护人员与病人间信息不对等的问题[11]。当前，国外参与生育力保护的护士多为专科护士，且其参与形式多样，而我国专科护士发展起步较晚，当前尚无相关专业的专科护士，国外护士参与生育力保护的研究对我国具有一定参考意义。

1.2 护士参与生育力保护的内容

1.2.1 提供生育力保护选项

护士提供生育力保护选项，对促进肿瘤病人的生育力保护具有积极意义。Keim‐Malpass 等[12]对52 名肿瘤科护士调查后发现，大多数护士（76.7%）认为医疗工作者应与病人进行关于生育的讨论，但该研究样本量较少，未来仍需进行大样本的调查研究。Kelvin等[13]的研究通过为肿瘤病人提供生育力保护选项并协助病人进行转诊，调查经过这一过程病人对于生育力保护相关知识的满意度，结果显示，96%的男性病人和99%的女性病人认为护士提供生育力保护选项对他们的最终决策是有帮助的。Van Der Perk 等[14]对肿瘤病人生育护理评估调查问卷进行研制，旨在确定护士提供生育力保护选项的生育咨询对病人的影响，进一步提高护理质量。因此，护士需重视自身在肿瘤科和生殖科间的桥梁作用，并提供生育力保护选项，以提高肿瘤生育护理质量。

1.2.2 提供决策辅助工具

病人参与生育力保护决策是一个复杂的过程，护士可使用决策辅助工具与病人进行全程且高效的沟通，协助病人完成生育方面的决策。当前决策辅助工具形式多样，包括纸质宣传册、网站、小程序及其他多媒体教育工具，其在生育力保护方面的作用主要包括：1）提供治疗对生育影响的相关知识；2）进行各种生育力保护方案间的比较，包括各个方案间的风险与益处；3）通过价值观澄清帮病人做出决策；4）给予病人全程且结构化的指导，促进高效沟通。Peate 等[15]通过使用决策辅助手册对133 例早期乳腺癌病人进行研究发现，病人的决策冲突得分在干预后下降。Ehrbar 等[16]使用在线决策辅助工具对年轻女性肿瘤病人进行评估，结果显示，试验组生育力保护知识和决策冲突得分与对照组比较，差异有统计学意义。Huang 等[17]开发了针对乳腺癌病人生育的网络决策辅助工具。但当前开发的决策辅助工具应用人群多为女性乳腺癌病人，未来需针对其他疾病开发决策辅助工具。在未来的工作中护士可通过开发并使用决策辅助工具，协助病人进行决策。

1.2.3 给予心理支持

护士早期识别病人及其家属的负性情绪，给予病人及其家属一定的心理疏导及心理支持，对减轻病人心理压力具有重要作用。在临床工作中，护士作为与病人接触时间较长的医疗工作者，能早期发现病人及其家属的情绪变化，并应格外关注儿童及年轻肿瘤病人。已有研究显示，儿童及年轻肿瘤病人的生存率>80%，但一半以上的幸存者因治疗导致不孕不育[18]，为其自身和家庭都带来了严重的心理痛苦，对其生活质量产生了负面影响[19]。Nahata 等[20]对来自20 个家庭的44 例青少年病人和年轻男性癌症幸存者及其家属进行访谈发现，幸存者及家属希望能在诊断后开始以家庭为中心的心理支持护理。Nahata 等[21]开发了以家庭为中心的青少年肿瘤病人及其家属心理支持工具，通过使用此工具青少年男性病人进行精液冻存的人数较之前增加。在未来的临床护理工作中，护士可识别病人及其家属的异常心理变化，并研制具有针对性的心理支持性工具。

1.2.4 协助转诊

一旦病人决定进行生育力保护，大多数病人需要进行转诊甚至转院，护士将在其中发挥重要作用。Vu等[22]研究指出，约有28%的成年乳腺癌病人需转诊至生殖科。美国临床肿瘤协会颁布的指南指出，需将对生育力保护显示出积极心态的病人转诊至生殖科专家处，并在治疗开始前尽早讨论保留生育力的方法；对心理负担较重、易产生心理问题的病人，应将病人转诊至相应的心理科进行早期干预[6]。Behl 等[23]通过对儿童及青少年肿瘤病人转诊情况进行调查，结果显示，需要接受生育咨询和生育力保护的人数显著增加，说明越来越多的病人需要进行转诊。Zhang 等[24]对18 名肿瘤科护士进行访谈发现，临床护士应提高其在生育力保护转诊中的效率。护士应重视需进行生育力保护的病人的转诊效率，应提前了解相应的转诊流程与规范。

1.2.5 对幸存者进行随访

对幸存者进行随访有利于发现病人在生育方面的担忧。Tonorezos 等[25]指出对于儿童或年轻病人幸存者需实施长期的护理服务。Drizin 等[26]对170 例幸存者就生育相关问题开展调查，结果显示，前期接受过生育咨询的病人会比未接受过生育咨询的病人更关注生育问题。Benedict 等[27]对青少年及年轻癌症幸存者进行访谈发现，不论病人是否进行了生育力保护，在治疗结束后病人就生育问题、潜在不孕等风险及后期生育情况仍感受到了压力，提示应将更多生育有关信息纳入幸存者随访中。Micaux 等[28]通过对肿瘤诊断后1.5年确诊有生育相关心理痛苦的病人实施基于网络的心理教育干预，病人生育担忧降低。Pecoriello 等[29]开展肿瘤生育相关人员培训，以便于对病人进行全程管理。护士作为生育力保护的重要参与者，将在病人后续生育状况、幸存者的信息需求及情感需求护理中发挥独特优势。

1.2.6 扮演肿瘤生育导航员（oncofertility nurse navigator，ONN）角色

加拿大护士在肿瘤病人生育中充当着肿瘤生育导航员这一新兴角色[30]。该角色的出现提高了病人获得生育咨询和生育力保护相关服务的效率。病人首先与医生就生育力保护选项进行初步沟通，沟通完成后由肿瘤生育导航员负责与生殖科就生育力保护开展正式的远程会诊咨询，在远程会诊咨询后，协助病人与所在医院相关科室进行沟通，在当地完成所需的实验室及影像学检查，减少病人在此期间的奔波。Dorfman等[31]研究指出，肿瘤生育导航员在帮助病人充分了解肿瘤治疗对生育的影响、有效获取生育力保护相关服务和做出生育力保护决策方面发挥着重要作用，肿瘤生育导航员加入1 年后，生育咨询及转诊人数增加近2倍。但目前对于肿瘤生育导航员的研究较少，我国尚未检索到相关研究，我国护士充当肿瘤生育导航员的相关研究需进一步开展。

2 护士参与生育力保护的阻碍因素

2.1 知识缺乏

临床护士对相关政策和指南不了解，限制了护士参与生育力保护。Kim 等[32]对138 名护士就卵母细胞冻存的相关知识进行调查，结果显示，47.7%的护士回答存在错误，96.0%的护士认为应该为病人提供生育力保护的相关服务，但没有护士接受到过相关培训。Zhang 等[24]研究指出，护士缺乏生育力保护相关知识。由此可见，知识缺乏是影响护士参与生育力保护的阻碍因素之一。针对这一现状，国外学者开展了相关干预性研究。Quinn 等[33]对233 名护士开展以生殖健康为主题的教学培训，超过一半的受过培训的护士会与病人讨论抗肿瘤治疗存在的不孕症风险并提供生育力保护方案，有效提高了临床护士在肿瘤生育方面的知识储备。我国可参考其他国家的培训模式，对临床护士开展相关培训。

2.2 角色定位不明确

临床护士对护士在生育力保护中的角色不够明确。King 等[34]研究后指出，护士应在肿瘤科医生对病人进行初次访谈后再介入，但对于如何区分医生与护士的分工，大部分护士感到困惑。Covelli 等[35]对22 名医护人员进行访谈发现，关于医护人员对生育力保护中不孕不育的风险、生育力保护的相关技术和诊疗流程等信息由谁提供不够明确，肿瘤科医生、生殖科医生和临床护士对其在生育力保护中的分工不熟悉，对应承担的责任不明确。应开发并制定临床护士在生育力保护中的具体干预措施和实践指南，明确护士在生育力保护中的角色与工作内容。

2.3 缺乏相关制度

缺乏具体生育力保护制度是阻碍护士参与生育力保护的原因之一。忙碌的工作导致护士参与生育力保护的时间不足，且在当前的诊断和治疗之下，护士通常在治疗开始后开展护理，使得护士无法在手术、化疗或放疗开始前生育力保护的关键时刻参与讨论[12]，生育力保护中护士参与的时机有待进一步研究。Zaami等[36]的回顾性研究表明，应为满足肿瘤病人生育需要制定标准化的生育咨询和构建多学科协作团队。Halpern 等[37]研究表明，建立专门的生育力保护团队，强化各团队中医务人员的主人翁意识，有利于改善当前肿瘤病人生育现状。健康宣教作为临床护士工作中的重要内容之一，无法获取相关健康宣教手册，也阻碍了生育力保护的开展。Crespi 等[38]研究表明，应鼓励编写与生育力保护对应的健康宣教手册，使临床护士能够使用此手册，增加病人及家属对生育力保护的了解程度，让健康教育更有针对性及完整性。针对缺乏相关制度这一阻碍因素，可由有关部门构建多学科协作团队、制定相应的规范、编写适合的健康宣教手册，促进肿瘤病人的生育力保护。

3 小结

护士在提供生育力保护选项、提供决策辅助工具、给予心理支持、协助转诊、对幸存者进行随访及扮演肿瘤生育导航员角色等方面发挥着积极作用。但目前护士参与肿瘤病人生育力保护的相关研究多为调查性及质性研究，佐证护士在肿瘤病人生育力保护中作用的干预性研究较少。近年来，我国相继制定了有关专家共识[39‐40]，护士作为促进肿瘤病人生育力保护的重要一员，未来可参考国外模式，结合我国护理工作特点，形成具有中国特色的新模式。