查安生基于“苦寒坚阴”理论治疗慢性萎缩性胃炎的经验*

金春春，查安生，段莹莹，兰彩霞，吴子函

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）系指胃黏膜上皮的反复损伤，导致固有腺体数量减少，或被肠细胞代替，或异型增生，进一步发展则为胃癌[1]。临床上CAG患者常见上腹胀痛、嗳气、反酸、胃脘灼热等，但也有部分患者未见明显不适，仅因体检时发现萎缩、肠化。CAG在胃镜下表现为胃黏膜红白相间、白相增多，伴黏膜充血水肿、糜烂等表现，病理可见不同程度的萎缩、肠化等改变。现代医学在治疗本病方面，多以抑酸、胃黏膜保护、抗菌等对症治疗，虽在短期内有一定疗效，但无法从根本上阻止胃黏膜持续恶化。中医古籍中并无“CAG”一词的记载，关于“CAG”的定义与诊断标准通常根据其临床症状的不同归属于中医的“胃痛”“反酸”等范畴[2]。中医药在缓解患者临床症状的基础上，还对萎缩肠化有逆转或延缓其恶化进展，进而降低癌变风险的优势。

查安生教授是安徽中医药大学教授、博士研究生导师，现任安徽省中医药大学第一附属医院消化内科主任，国家中医临床优秀人才，安徽省名中医，江淮名医。查师从事中医以及中西医结合临床、教研工作30多年，吾师熟读经典，医术精湛，现将其临床诊治经验总结如下。

探本求源

1 阐病因述病机

中医指出外感、情志、饮食、素体虚弱等因素均可导致脾胃功能受损，日久就会形成瘀血、气滞、痰湿、毒邪等壅塞胃脘，损伤胃黏膜，进一步发展形成胃癌。此病病机为本虚标实，本虚多为脾胃虚弱、胃阴亏虚，标实多为气滞血瘀、肝郁、湿热等。病位脏腑虽在胃，但与肝脾相关密切。现代医学认为CAG的病因包括Hp感染、长期饮食不节、吸烟饮酒、用药不当等，且发病率随着年龄增加而增长，有研究表明50岁以上的中老年人胃黏膜萎缩改变率接近50%[3-4]。CAG病机复杂，不同医家有不同见解。王道坤以气虚痰瘀论述CAG基本病机[5]。唐旭东提出CAG病机为胃气阻滞、和降失司、血络失和[6]。查师在借鉴诸多医家理解基础上，结合其临床诊治经验，提出CAG病位虽在胃，但与心肝肺脾肾均存在关联性，认为该病核心病因病机就是诸邪客于脾胃，导致脾升胃降功能异常，气机滞结不畅，日久则化火热，火热之邪又易伤津耗液，导致胃阴不足，胃黏膜失于濡养而逐渐萎缩。

2 “苦坚”与CAG关系

四气五味理论始见于《神农本草经》，中药苦味能“泻、燥、坚”。“泻”又可分为降泻（降泻上逆之气）、清泻（清泻火毒热邪）、通泻（通泻里实热结）；“燥”即燥湿；“坚”者，存也，“坚阴”即泻火存阴之意[7]。“苦能坚阴”的理论出自张元素《珍珠囊》“苦能燥湿，坚阴”[8]。《神农本草经》云“疗热以寒”言下之意寒药可用于治疗诸热证。而“苦寒”并称又始见于《素问·至真要大论篇》[9]。幽门螺旋杆菌（helicobacter pyyori，Hp）感染是CAG最常见的致病因素，Hp经口直入胃腑，属于中医学的外感邪气，其可使脾失健运、胃失和降、肝失疏泄，长久则形成湿热、气滞证[10-11]，表现为胃脘胀闷不舒、纳呆等症。相关研究发现湿热体质是CAG常见体质，其形成多与嗜食肥甘厚味等因素相关[12]。因Hp感染导致的CAG，其内镜下表现多为胃黏膜隆起糜烂、红斑水肿渗出等[13]，此象与“火热为阳邪，易致肿疡”的致病特点相似，火热之邪易伤津耗气，损伤人体正气，使得腺体失养而逐渐萎缩。有研究表明中医药对于治疗CAG 及清除 Hp方面具有重要作用[14]，治疗CAG重要的一方面就是抗菌治疗，而抗菌药又多是清热解毒类的，其性味苦寒，因此苦寒药是临床治疗消化系统的常用药，现代药理研究表明，苦寒类中药在临床应用中具有双向调节作用，既能伤脾胃之气，又能促进胃肠激素分泌、保护胃黏膜等。查师提出苦寒之药虽有败胃伤阴之弊，但只要合理配伍、中病即止，就可达到治病又不伤胃气目的。苦以燥湿、寒以清热，一方面，苦寒药可泄亢盛之火，火去而阴不伤，邪去正安，故称坚阴。另一方面，苦寒药可通过清热燥湿的手段，以防阴液被湿热所困而达到湿热去而阴不伤目的[15]。正如叶天士在 《临证指南医案》中指出“苦寒能清热除湿”。苦寒还可清肾中湿热，使相火不妄动，阴精不耗泄，故可泻火坚阴，即苦寒坚阴之意[16]。

辨证论治

1 心火乘脾，清心泄火

吾师认为本病病位在胃，但与心功能异常相关，据五行生克理论，心属火，脾属土，心为脾母，心脾两脏在生理方面，母子相依；在解剖关系上位置相近；在经络联系方面，胃之别络上系于心。张介宾在《类经》中指出“情志之伤……则无不从心而发”。言下之意情志所伤皆与心相关，情志不畅，气郁日久化火，火土郁结，即“五志过极化火”。心主藏神，为神之变也，主宰人的意识、精神、思维等活动。查师认为CAG发病总不离“心火”，“心火”实为情志不畅，郁结化火，或长期恣食肥甘厚味，热量难消而致心火内生[17]。CAG病久导致脾胃虚弱，元阴亏损，不能制约上焦心火，心火亢盛，母盛子虚，火旺乘脾土[18]。“心火不降，火土之郁”多表现为心烦不寐、口干苦、胃脘灼热感、溲黄面赤等症。查师临床治疗“心火乘脾”所致CAG强调清心降火为先，和胃安神随之，心火宁君火安则诸火自降。正如李东垣指出：“心火旺则肺金受邪……于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也”。五色与五味相对，赤心与苦相对，即苦入心，苦寒可直清心火。吾师常以半夏、黄连3：1的比例入药，黄连苦寒，既入中焦以泄湿热，又入上焦以清心火，《药类法象》云“泻心火，除脾胃中焦湿热，治烦躁恶心，郁热在中焦”。半夏可散心下痞满，二者辛开苦降，心火泄得胃安。栀子为清火高手，苦寒可清心火以除烦，《医学启源》云“疗心经客热，除烦躁”。生栀子苦寒甚，对胃肠有刺激，故吾师多用炒栀子以除其弊。心与小肠相表里，心火下移小肠则心烦失眠、小便赤涩，佐以淡竹叶、灯心草以清心火、利小便。生地、麦冬与黄连为伍，清心泻火养阴以安神。竹茹治疗火热内扰、心烦不寐，配半夏以清热宁心安神。煅龙齿清心重镇安神。

2 肺热蕴胃，清降肺热

肺五行属金，脾胃五行属土，肺金与脾胃土为母子关系，二者在解剖位置上相近，在经脉循行上密切相关，正如《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。根据五行生克制化准则，肺与脾胃协作有序，则机体气机畅达。“诸气膹郁皆属于肺”，胃是肺气降之通路，若胃气郁滞，肺气不降，又可导致胃气壅滞，清气难升，浊气不降，胃气上逆发为嗳气等症，《类经脏象论》云“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治。”查师提出若肺气郁闭不畅，愤而化火，就会出现胃脘灼热、口干苦、脘腹痞满、大便不通等症，治宜清泄肺热、降胃养阴。吾师喜用苦寒之黄芩，直折火邪，其尤善于清肺火，现代药理研究发现其有效成份对Hp有抑制作用。佐以连翘、栀子，二者苦寒，均入肺经，两药同用以加强清泄肺热之效。肺与大肠相表里，若患者存在里实热结之象，主以大黄苦寒泄热、厚朴行气泄满、枳实导滞除痞，三药合用使得热泄、闭通、阴存。热易伤津，故多伍以玉竹、百合、芦根、沙参等甘寒清凉之品以护胃生津，防止热去津伤。查师多选用苦寒之品以泄肺热，兼护胃养阴，意为邪热去而阴无碍，以保胃安。

3 肝火克脾，清肝泄火

查师提出木郁是CAG发病的重要因素之一，《丹溪心法》曰“凡郁皆在中焦”即诸病日久皆郁，而以脾胃病多见。赵献可《医贯》云“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈”表明肝郁是最主要的郁病。肝为谋略之相，是人体脏腑气血平衡之根本。朱丹溪《格致于论》言“司疏泄者，肝也”。若肝失疏泄，气的升发不足，则气机的疏通、畅达就会受阻，进而就会郁结化热。临床上患者谈及“萎缩、肠化”色变，总是担心它癌变，长期就会肝气郁结而处于焦虑抑郁状态。现代研究发现CAG与心理因素有显著相关性。长期忧思焦虑，肝郁化火，横逆犯脾胃，导致脾升胃降错乱，出现肝脾不调之象，又可称为“木旺克土”，表现出胃脘灼热、反酸烧心、心烦易怒等症状。肝胆又互为表里，胆汁是肝之精气所化，有助于饮食物的消化，肝热则携胆火上炎，灼伤津液则表现出口干苦。查师临证诊治遵循“火郁发之”、“忌刚用柔”原则，因势利导，使火热之气发泄于外，调达气机于内，苦寒之药以泄火热的同时多伍以轻灵平和之品，气顺热消，从而使机体处于阴阳平衡的状态。吾师喜用等量的青皮与陈皮为伍，陈皮苦降之性善于下气调中；青皮色青，其性猛烈，偏入肝胆以破气疏肝、破滞消坚；二药合用以畅达中焦气机。选用生于半阴半阳坡的柴胡，既能疏散少阳经寒热，又能升脾胃清阳之气，达肝气以解郁；有“气病之总司”之称的香附，长于行气宽缓止痛兼以疏解肝郁，醋制入肝经以加强行气止痛之功。佐以乌贝散以制酸止痛，浙贝母苦泄可清解热毒，现代药理研究表明其有效成分具有缓解胃肠道平滑肌痉挛、松弛肠道的作用；海螵蛸中碳酸钙可中和盐酸以抑酸、多糖成分可保护胃黏膜，二药合用，制酸安胃。赤芍长于清肝泄火。白花蛇舌草、蒲公英二药合用，清热解毒，火热去而津保。栀子、丹皮合用以泻热理气。

4 湿热困脾，清热燥脾

《医门棒喝》载：“升降之机者，在乎脾胃健运”。因此只有脾升胃降有序，人体的消化功能才能正常运行。外感湿邪困于脾，或素体脾虚生湿，都会影响脾主运化功能，进而影响胃受纳腐熟功能。反之，若饮食不慎，食滞于胃脘，胃失和降，也会影响脾升清运化功能。无论是外感亦或是内伤，总归是湿邪胶着于胃，附于阳腑化热。《温热论·论湿邪》云：“湿胜则阳微也”，湿为阴邪，易伤阳气，湿盛则阴盛，阴盛则阳病，日久可进一步损伤脾阳，从而加重CAG[19]。查师提出CAG患者大多忧心思虑太过，导致脾郁；亦或是喜食肥甘厚味之品，郁久化热，最终形成湿热证，《素问·脏气法时论篇》曰：“脾苦湿，急食苦燥”吾师认为其言下之意是湿去则坚，故主张清热燥湿为主，化痰行气为辅，湿去、热消、脾健、气顺则胃安。药用等量的藿香佩兰相须为用，“土爱暖而喜芳香”，二者均为芳香化湿祛浊之品，藿香偏走表，佩兰偏入里，醒脾以开胃。黄连以清热化湿。蒲公英、栀子苦寒之药以清泻火热。石菖蒲芳香之气可将郁滞在脾胃的湿热浊气化散开。湿阻气滞，故用陈皮行气燥湿；佛手辛香行散，苦温燥湿，善理脾胃气滞；厚朴理气祛湿；三药合用起到“气顺则痰湿消”之功。苍术配薏苡仁以燥湿清热。茯苓白术同用以健脾利湿。沙参、石斛等清新灵动之品，以防湿去而阴伤。

5 相火亢盛，清热滋肾

查师认为脾胃与肾，二者在生理与病理上都互为因果。脾胃受损，气血生化无源，病久就会影响到肾，导致肾之阴阳不足，即“久病即肾”。反之，肾阴不足，水不上济，胃阴失于濡养，从而导致胃阴亏虚。临床上CAG患者大多病程较长，久病即肾，导致真阴受损，最终形成脾肾真阴具亏之象，多表现为口干、纳少、五心烦热、盗汗、舌红少苔等。《内经脏气法时论》曰“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之。”查师认为其言下之意苦味可以使肾精坚固，以免遗精、滑精，所以这种情况下苦就是补，即“以泻代补”之意[20]。查师临证思辨，治疗相火妄动导致CAG时，清虚火为主，佐以益胃养阴之品，虚火去则胃安。吾师喜用知母、黄柏相须为用，知母滋阴清热，黄柏虽无滋阴之功，但其性味苦寒，确属“坚阴”之品，二者同用可清降阴虚之火。生地苦寒，既可清降虚火、泄伏热，又可养阴生津。天冬苦寒甘润，清润之功高于麦冬，尤宜于阴虚有热者。黄精既可益脾肾之阴，还可补脾肾之气。石斛可滋肾阴，又可养胃阴以生津止渴。药食两用之山药，平补脾胃以助消化。

验案举隅

李某，女，55岁，2021年6月8日首诊。主诉：上腹部不适1年余，再发加重2月。

现病史：患者诉1年前突然出现上腹部不适，反酸、烧心，遂就诊于外院，行胃镜示CAG伴糜烂，病理示重度萎缩伴肠化，外院予以奥美拉唑、胃复春口服后，病情可减轻，但期间易反复。两个月前，患者与人发生争执后再次出现上腹部不适。刻下症：嗳气、反酸、烧心、口干苦，纳寐可，小便黄，大便不畅。复查胃镜提示CAG伴中度萎缩、肠化。四诊合参，结合其舌脉（舌红苔黄腻，脉弦数），西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞（肝胃郁热证）。治则：疏肝泄热、理气和胃兼养阴，方选化肝煎加减。中药如下：青皮6g，陈皮6g，法半夏10g，柴胡10g，炒黄芩10g，砂仁后下6g，川朴10g，乌贼骨先煎10g，浙贝母10g，炒栀子10g，枳实10g，麦冬10g，苏梗10g，佛手9g。共14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。

6月23 日二诊。患者诉服药期间上腹部不适等症状较前减轻，偶有嗳气、口干苦、二便调，苔薄微黄。中药处方即初诊方去炒黄芩、枳实，加蛇舌草10g，半枝莲10g，枳壳10g，木香5g，石斛10g，共14剂。

8月12 日三诊。患者诉诸症明显改善。查师嘱前方继服，后循前方随证加减，间断服药3个月后患者未见明显不适，病情较稳定，1年后复查胃镜示慢性浅表性胃炎，病理提示黏膜慢性非萎缩性胃炎。

按：该患者临床病症+胃镜结论符合CAG的诊断标准。患者因情志原因发病，气滞日久化热，结合其舌脉，故辨证为肝胃郁热证，治以疏泄肝热、理气和胃兼顾护胃阴。单用辛燥、苦寒之药，会伤其根本，加剧病情进展，查师在临床诊治上多佐以麦冬、石斛等甘凉之品徐徐循之。初诊时以青皮破气疏肝；陈皮芳香燥湿；砂仁醒脾以开胃；柴胡泄热疏肝兼解郁；半夏苦寒燥湿；炒黄芩苦寒泄热；厚朴苦温以理气除胀；乌贼骨、浙贝母共行制酸止痛之效；气郁久则热，栀子清肝泄热；枳实行气作用较强，可消除胀满；苏梗、佛手行气以健胃；麦冬以益胃养阴。二诊时上腹不适、反酸烧心等较前减轻，偶有口干苦、嗳气，苔腻渐消，故去炒黄芩、枳实，加半枝莲、蛇舌草清热解毒，现代研究表明CAG的治疗需要叶子药；木香入脾胃，功可健脾行气止痛；枳壳行气止痛，石斛养阴护胃。三诊时，诸症得到明显减轻，后续方多以前方加减继服。查师临证时以人为本，病证结合，强调用药如遣兵，惟取其效，因此在立法、选方、施药上多方考虑，且查师强调停药修养的重要性，俗话说“胃病三分治七分养”，因此大多CAG患者服药三至六月后，会停药一段时间，让胃得到充分休养，大多患者停药后复查胃镜，均会出现疾病向愈之象。

体 会

CAG是医学上一个典型慢性病，大量临床实践证明中医药的辨证论治在治疗该病方面疗效显著。查安生教授临床经验丰富，他认为，中焦脾胃是全身气机升降之枢纽，诸邪袭于脾胃，气滞日久化热，热易劫伤津液，因此提出苦寒坚阴之法治疗慢性萎缩性胃炎。查安生教授在选方用药上，灵活配伍，以求恢复脾胃气机升降功能，促进胃黏膜的修复，延缓其萎缩肠化进程，甚则逆转萎缩或被完全治愈。