“灸刺督脉”疗法治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中的理论探讨*

叶浩，金宵玥，郝文哲，李子龙，陈实，王保国

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

缺血性脑卒中（Cerebral ischemic stoke，CIS）是由多种原因导致的脑组织血液供应障碍，进而引起的脑组织缺血缺氧性的坏死，预后易遗留肢体、言语、认知等多种功能障碍，给患者家庭以及社会带来了巨大的经济负担，有调查显示[1]，在我国每12s有1人发生脑卒中，每21s有人死于脑卒中，其中缺血性脑卒中占到所有脑卒中患者的85%。而西医对于缺血性脑卒中的治疗是以溶栓、降纤、抗凝药为主要手段，虽有较好的临床疗效，但其风险较大且价格昂贵，临床使用具有一定的局限性[2]。因此，研究有效且经济实用的缺血性脑卒中的治疗方法及其作用机制是当今社会面临的重大课题。中风为“风、痨、臌、膈”四大疑难病之首，受到历代医家重视，如清代名医王清任《医林改错·半身不遂论叙》中就着重从气血角度论述了缺血性中风，独创“气虚血瘀”之说，与缺血性脑卒中的病机有着非常大的匹配度，并以益气活血为治疗大法，创立了著名方剂“补阳还五汤”，且临床疗效确切。现代大量有关临床试验也发现，气虚血瘀证是缺血性脑卒中患者的常见证型之一，大部分缺血性脑卒中患者往往表现为气虚血瘀之征象[3]。近年以来，针灸作为治疗缺血性脑血管病最主要的非药物治疗手段，具有经济、安全且疗效显著等特点，深受患者的欢迎，被广泛应用于临床[4]。本文试从王清任辨治中风“气血论”出发，结合“通督调神”的治疗思路，探讨“灸刺督脉”疗法的中医作用机制，以期完善构建以“针”代“药”、理论互通、适于临床的中医治疗缺血性脑卒中的理论体系。

着眼发病人群，确立病机关键

传统中医理论中，强调正气主导的发病观，认为所有疾病的发生都是在机体正气不足的情况下产生的，如《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”而年龄作为一种不可调控的后天因素，对疾病的发生发展有着重要的影响，如《素问·上古天真论篇》曰：女子“五七阳明脉衰”以及男子“五八肾气衰”，申明了随着年龄增长，脏腑气血都随之虚损。李东垣《医学发明》也指出：“故中风者……凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾。”也说明了随着年龄的升高，元气虚衰，发生中风的危险性也增加。现代研究[5]认为，脑卒中尤其是缺血性脑卒中，从发病人群来看，以中老年人居多，50岁以上发病人群占总数的79.5%～81.6%，符合“年四十而阴气自半”“上气不足，脑为之不满”等观点。从人的自然生长规律看，随着年龄的增长，人体的气血也随之消耗，即元气亏损。

唐宋以前，中风多以“外风”立论，唐宋以后，以“正气亏虚”为致病说的“内风”论医家越来越多，至清代，王清任承仲景“正虚邪中”之旨，吸纳东垣“气虚”思想，又采张景岳“非风”学说，并受叶天士“久病入络”之影响，加之其对人体解剖有着独特的认识，提出气虚亏损的致病本源，而创“气虚血瘀”之说，如其在《医林改错》云：“半身不遂，亏损元气，是其本源……元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。” 指出中风半身不遂、偏身麻木是气虚无力推动血液运行，而致血液停留为瘀，进一步影响气血运行。有研究表明，缺血性中风后，缺氧所引起脑内细胞有毒物质的淤积是导致大脑不可逆性损伤的主要因素[6]，从现代病理学角度也充分说明了缺血性脑卒中气虚为本、瘀血为标的中医病机。

从督脉论治缺血性脑卒中的理论基础

历代古籍对于督脉与脑的经络从属关系的认识基本一致，即督脉入络脑，与脑密切相关，如《素问·骨空论篇》提出：“督脉……上额交颠上，入络脑。”《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”再如张锡纯在《医学衷中参西录·论脑贫血痿废治法》中也提出：“督脉者又脑髓神经之根也。”从现代解剖学角度看，督脉的循行路线与脊髓基本吻合，更加说明了督脉与脑的密切关系。且督脉别支“贯脊属肾”“入循膂，络肾”，而其作为十四经脉中唯一直接与脑相关联的经络，更加说明了督脉具有传导肾精入脑生髓化神的功能，如《医学衷中参西录·脑气筋辨》中说：“脑为髓海……实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成……缘督脉上升而贯注于脑。”《奇经八脉考·督脉》言督脉为“阳脉之海”，与诸阳经交会，为阳气汇聚之处，具有调节阴阳平衡、促进气血运行的作用，故督脉阳气的充盈也是脑正常运作的功能基础。由上可以看出，脑功能的正常发挥依赖于肾精的充养、阳气的鼓动，阳气盛、肾精充则脑髓生，而督脉是沟通肾与脑的通路，若其出现不通不荣之象，必将对脑的功能产生影响。现代研究发现[7]，疏通督脉在改善脑血流量、营养和修复神经元等方面可发挥较好的作用，对脑缺血疾病及相应的神经功能损伤有对症治疗的效果。缺血性脑卒中的病位在脑之络脉，因此“通督调神”的治疗思路对改善卒中后脑功能的恢复有着较好的指导作用。

临床选穴依据

百会穴位于头顶最高处，前发际正中直上5寸，归属督脉。“百会”其意有三：①百会属督脉要穴，位于人体最高部位，而督脉为阳脉之海，所以此穴为人体阳气最充盛之所，能总督诸阳；②百会者百脉交会之处也，可总督百脉，如《会元针灸学》曰：“百会者，五脏六腑奇经三阳百脉之所会。”；③百会者百神之会也，能总督诸神，因督脉入络脑，脑为髓海，是神明汇聚之处，如宋·陈无择《三因极一病证方论》所载：“头者诸阳之会……百神所聚。”此穴历来受到医家重视，因其与脑联系密切，故多用于治疗脑部疾病，如《针灸大成》中记载：“百会主头风中风”“思虑过多无心力，忘前失后，灸百会。”有研究表明，百会穴主要适用于神志类疾病与脑中风后遗症类疾病[8]，而增强脑血流灌注是其主要作用机制[9]。如甘选胜[10]在治疗脑梗死后抑郁的患者中，自拟郁金方的基础上加用百会穴艾灸，通过益气升阳、温经通络、消瘀散结等作用，可有助于神经功能的恢复，促进改善卒中后患者言语、肢体等功能，优于单纯药物治疗。

大椎穴在后背正中线上，脊柱的椎骨中，第7颈椎棘突下，属督脉要穴。“大椎”其意有四：①“大”指高大、最大，第7颈椎的棘突最长、最为突出，其锥体在椎骨中体积最大，如《医经理解》说：“大椎，椎骨之最大者也。”；②“大”指阳气盛，大椎穴是手足六阳经与督脉交会之处，为诸阳经之海，《针灸甲乙经》载：大椎为“三阳，督脉之会。”；③“椎”指脊椎骨，因位于7颈椎棘突下凹陷中而得名；④“椎”指阳气实，此穴内含阳气满盛充足，实而不虚，其坚实程度与椎不相上下[11]。由上可知，大椎穴处于机体阳经的交汇点，同时也是督脉与手足三阳经联络的要道，手足三阳经的阳热之气由此汇入本穴，与督脉的阳气汇聚，并行上至头部。因此干预此穴，内能调节督脉经气，外能调节六阳经经气，补之可壮全身之阳、宣通阳气，泻之可除诸经之邪、活血通脉。严宏达等[12]在治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍患者中，针对脑络瘀阻为标的病机，取督脉要穴大椎艾灸，可增强疏通脑络的作用，有助于受损神经元的再生修复，有利于改善患者的认知功能，提高患者的生活质量。

临床治疗手段

艾灸疗法是利用艾草点燃所产生的热量来熏灼刺激相应的经络腧穴或者病变部位，通过经络的传导作用，通达全身，调整机体阴阳平衡，以达到防治疾病的目的。清代汪昂《本草从新》中：“艾叶通十二经，走三阴，理气血，以之艾火能透诸经而除百病。”就说明了艾灸具有通气血、调阴阳的作用。正因如此，艾灸自古代就被用于防治中风病，如《肘后方》中：“治中风……若要收全功，大艾为良。盖中风者，皆因脉道不利，血气闭塞也，灸唤醒脉道，而气血得通矣。”明确指出艾灸可以通过疏通脉道、行气活血来治疗中风。现代研究证明，艾灸可以改善血液流动力学，能有效控制血压[13]，促进脂质代谢，抑制动脉粥样硬化的进展[14]，进而可以降低中风发生与复发的危险性。

刺络放血疗法历史悠久，早在《内经》中就有记载：“血有余，则泻其盛经出其血……刺出其血，无令恶血得入其经，以成其疾”，并确立了“血实宜决之”“宛陈则除之”两大治则，后世多遵之，如金元四大家之一张从正便以“《内经》一书，惟以血气流通为贵”为宗旨，提出了血气“贵流不贵滞”的观点，认为邪气影响血气流通是疾病发生的根本原因，在临床上运用砭射刺血疗法疏通经络中壅滞的气血，祛除邪气，调整紊乱的脏腑功能，从而达到“出血以养血”的治疗作用[15]。当机体病变时，古人以刺络的方式放出血脉中的瘀血，以达“疏经通络、调和气血”之功、“推陈致新”之效。在此理论基础上，经过历代医家的不断探索，刺络放血疗法已不仅仅是通过祛除瘀血来达到治疗疾病的目的，其应用范围也大大丰富，如张义超等[16]研究发现刺络放血的施术部位选择、刺激量、出血量的不同，尤其是施刺部位的差异，可使其具有活血通络、泄热除邪、解毒醒神、祛瘀生新等作用，对于痛证、痹证、热证、瘀证等都有显著疗效。

“灸刺督脉”理论阐述

以“督脉入脑”为切入点，取百会为艾灸主穴、大椎为刺络主穴，两穴并用，可补气使气旺运血行、可祛瘀使瘀去血脉生，进而督脉通畅，阳气鼓动，肾中精气得以上升濡养脑髓。

1 灸百会——气旺血行

艾灸百会穴可以治疗中风在古代便有之，《圣济总录》曰：“风猥退半身不遂，失音不语者，灸百会，随年壮”。针对缺血性中风，王清任提出了“审气血之荣枯，辨经络之通滞”的辨证大纲，强调元气亏虚是发病的根本，治疗应以补气为主，兼以活血，也体现了《内经》“治病必求于本”的思想。今取百会艾灸，其意也在此，一者百会属督脉要穴，为百穴之巅，具有通脑窍、通诸阳、通百脉的基本生理功能，因此干预百会穴可以激发调动百脉之气，而达到阳气升、元气充、脑窍通的目的；二者借助艾叶本身具有的温通特性以及点燃后所散发的热量，可以增强对穴位的刺激，同时也可理气行血使气至而不壅。刘芳等[17]研究发现艾灸百会穴可以缩小梗死灶体积，促进缺血后脑组织的修复，从而改善神经功能缺损情况，提高脑缺血后的认知功能。

2 刺大椎——祛瘀生新

传统中医理论虽强调“治病求本”的原则，但“标本兼治”亦是中医辨治体系的精华[18]，对于缺血性脑卒中瘀血为标的病机，若瘀血不去，进一步阻滞气机，则有碍于新血的生成，如《血证论》云“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机”，因此“治标”同样也是“求本”。本法选取大椎穴为施治点，用三棱针点刺放出适量血液，一者可直接通过放出瘀血以疏通督脉，促进肾精入脑以生髓，同时脉的生成、柔韧、舒缩以及血液的畅行又以先天肾气为本，并依赖后天水谷精气的濡养，故“祛瘀生新”的含义应包含：“瘀血去，则新血及新脉生”，新脉生又反过来促进瘀血的祛除[19-20]，从而达到血气流通、脑充髓生的目的；二者放出瘀血的同时也能排泄阳热之气，进而通过调节督脉及手足三阳经经气来权衡全身之阴阳，促进全身各脏腑功能正常发挥，有利于正气的恢复，可促进全身气血的运行，改善全身血流的灌注。徐耀琳等[21]研究发现，刺络放血具有双向调节血液动力学的作用，可改善微循环及血管功能，清除有害自由基，以达到活血通络、泻热逐淤的功效。本穴间接通髓达脑，故可起到促进脑部血流供应的恢复，从而改善脑功能。

现代临床及实验研究

现代临床研究表明[22]，百会、大椎的配伍在临床各类疾病的治疗中均取得明显效果，尤以神经系统疾病为主。如王兴梅等[23]应用“灸刺督脉”疗法治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中偏瘫的患者疗效显著，观察组总有效率达89.09%，能改善患者颅内血流动力学及血清环磷酸腺苷（cAMP）、环磷酸鸟苷（cGMP）水平，可促进神经功能恢复。张可等[24]以百会为艾灸主穴、大椎为刺络主穴治疗缺血性脑卒中患者，临床观察组总有效率为96.67%，明显高于对照组，可促进脑部血液循环，改善神经功能，显著提高患者自理能力。王保国等[25]用“灸刺督脉”疗法治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中患者的临床观察中，治疗后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）及改良Rankin量表（MRS）评分均较治疗前显著降低，提示该疗法优于常规针刺治疗效果，可促进卒中后神经功能恢复，改善患者预后。

现代医学认为，针灸干预缺血性脑卒中的机制是一个由多种途径共同参与的复杂过程，动物实验研究发现：艾灸百会、大椎刺络对局灶性缺血再灌注大鼠缺血皮质区抗人白细胞分化抗原34（CD34）、抗人白细胞分化抗原133（CD133）及血清血管内皮细胞生长因子受体-2（VEG-FR-2）表达量[26]、血管内皮生长因子（VEGF）、血清碱性成纤维生长因子（BFGF）水平[27]均有不同程度的影响，提示该疗法对血管新生因子、细胞生长因子均有良性调节作用，可促进梗死区域血管新生，加快受损神经组织修复。孟凡颖等[28]研究发现，针刺督脉腧穴“百会”“大椎”可增强脑源性神经营养因子（BDNF）及神经生长因子（NGFR）的表达，可显著改善脑缺血区的血流速度。惠建荣等[29]研究发现，电针结合传统针刺百会、大椎可以促进神经组织特异性磷酸蛋白（GAP-43）阳性细胞的表达，进而促进改善脑缺血大鼠神经功能的恢复。

小 结

缺血性脑卒中是临床常见疾病，其病位在脑，目前临床对“病变在脑，首取督脉”之说已达到公认，“通督调神”思想在指导针灸防治脑病领域也被广泛应用，且临床疗效显著。本文从缺血性脑卒中主要发病人群的角度出发，将其定位于王清任所论气虚血瘀型“中风”范畴，并据其辨治中风“气血论”，确立缺血性脑卒中气虚为本、瘀血为标的病机，并遵其益气活血的治疗原则，采用“灸刺督脉”的治疗方法，以督脉生理、施治主穴百会与大椎生理、灸刺机理为研究基点，现代临床治疗案例及相关实验研究为论据支撑，可以初步证实“灸刺督脉”疗法具有补气行血、祛瘀生新的功效，能有效改善缺血性脑卒中后脑缺血区血流的供应，促进受损后神经功能的恢复，值得被纳入缺血性脑卒中的临床治疗中。