肺部磨玻璃结节CT特征对肺腺癌类型及病理分期的临床应用价值探究

麦耀芳,曾鹏程,谭坚毅

（佛山市高明区人民医院放射科，广东 528500）

肺癌是全世界发病率和死亡率均位居前列的恶性肿瘤，女性患肺癌的风险高于男性。文献报道称肺癌的肿瘤大小与生存率有关［1］，第八版TNM肺癌分级指出，IA1期（T1a≤1cm）患者的5年生存率为92%。因此，及早进行肺癌筛查、诊断和治疗，是提高肺癌治愈率和改善预后的重要手段之一。肺腺癌是肺癌的主要病理类型，根据WHO分类主要可以分四类［2］：非典型腺瘤增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH），原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸润性腺癌（nvasive adenocarcinoma，IAC）。其中，AAH和AIS被统一归类为癌前病变。

影像组学是临床上用于诊断和筛查肿瘤的重要技术手段。目前，计算机断层扫描（compound tomography，CT）因为耗时短、价格低廉且分辨率较高，已被广泛用于各种肿瘤的筛查和诊断［3］。已有研究证实［4］，CT应用于临床筛查和诊断肺部结节良恶性，有较高的诊断准确率，大大提高了肺癌患者的生存率。近年随着胸部低剂量CT应用，肺部微小结节的检出率得到提高［5］，其中肺部磨玻璃结节（Groundglass opacity，GGO）是最为典型的代表。

GGO在肺部CT图像上呈现为部分透亮的结节或斑块状阴影，其密度介于实性阴影和透明阴影之间［6］，可分为两种类型［7］：纯磨玻璃结节（Pure ground-glass opacity，pGGO）和混合磨玻璃结节（Mixed ground-glass opacity，mGGO）。pGGO是指完全由磨玻璃密度组成的结节，内部没有实性成分。mGGO则包含磨玻璃密度和实性密度两种成分。目前认为GGO的CT影像学特征与肺腺癌的病理分期存在一定关系［8-9］，早期的肺腺癌表现为pGGO或部分实性结节，而晚期肺腺癌通常表现为mGGO或完全实性结节。因此，本文通过回顾肺腺癌临床病例，总结肺腺癌不同分期下GGO的影像学特征，分析GGO的CT影像学特征在判断肺腺癌病理分期中的临床应用价值。

1 资料收集和实验方法

1.1 患者临床资料收集

回顾性分析高明区人民医院2020年1月至2022年12月经手术及病理证实的肺腺癌患者112例，分析其117个结节的CT影像学表现。其中，男性13例，女性99例，年龄范围33-66岁，平均年龄（43.05±6.78）岁。排除标准：①其他来源肿瘤引起的肺转移癌。②拒绝签署知情同意书患者以及手术禁忌患者。本研究已获高明区人民医院伦理审查委员会批准执行。

1.2 方法

1.2.1 CT检查及设置参数

采用美国GE公司生产的64排螺旋CT，检查时嘱患者仰卧位，充分吸气时，自肺尖部到肺底部进行CT扫描。扫描参数：管电压120kVP，管电流250MA，层厚度5mm，间距5mm，层距1.0mm，重建厚层1.25mm。

1.2.2 CT影像学评估

为保证CT影像结果的客观性和准确性，本次所有CT影像均由3位工作15年以上拥有高级职称的影像学医师采用独立、双盲法的规则进行阅片。阅片评价指标如表1所示。

表1 CT影像学评估指标

结节直径为图像上长度和宽度的平均值，代表结节的最大横截面积。利用软件自动计算结节体积、实部体积、CT平均值。CT平均值记录为肺密度。质量是体积和密度的综合参数，GGN质量计算公式为：质量=体积x［（平均CT值+1 000）/1 000］。

1.2.3 病理学诊断

所有切除标本均按本院规定进行福尔马林固定及苏木精-伊红染色、ki67染色。邀请两名具有15年以上病理诊断经验的病理科医师进行结节病理诊断。肿瘤病理类型分为AIS、MIA、IAC。

1.2.4 统计学分析

使用美国SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量数据均采用均值±标准差表示（±s）；非正态分布计量数据采用四分位间距中位数表示［M（P25，P75）］，计数资料采用例数和百分率（%）表示，正态分布计量数据采用T检验进行统计学分析，非正态分布计量数据组间比较采用卡方检验。等级资料采用秩和检验。诊断价值采用ROC曲线进行分析，分析结节各特征对不同病理类型肺腺癌的诊断价值，所有统计学P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病人一般信息

共收集112例临床病例，其中男性13例（13/112，12%），女性99例（99/112，88%）。平均年龄（43.05±6.78）岁，最小年龄33岁，最大年龄83岁。检出15例原位腺癌（15/112，13%），20例微浸润性腺癌（20/112，18%），77例浸润性腺癌（77/112，69%）。将病人信息按照肺腺癌病理类型进行分组后观察，比较不同病理类型组别之间病人一般信息情况发现（表2），三种病理类型的肺腺癌患者性别、年龄无明显差异。

表2 临床病人一般信息

2.2 不同病理类型肺腺癌患者GGO特征比较

112例病人，共获得117个GGO，其中pGGO结节共计44个（44/117 37%），mGGO共计73个（73/117，63%），根据肺腺癌患者病理类型将GGO的CT形态学特征进行分析。结果显示，病理类型不同，患者的结节大小、类型、密度和边缘情况也有所不同（表3），表现为MIA和IAC结节出现的异常现象较AIS较多，即浸润性腺癌的结节异常现象增多。为进一步验证该结果，将MIA和IAC统一归类为浸润癌组，分析结节情况。结果显示（表4），mGGO对浸润性腺癌有较高的诊断价值，且伴随其他CT征象的异常改变。

表3 不同病理类型GGO的CT特征

续表3 不同病理类型GGO的CT特征

表4 原位腺癌和浸润性腺癌的GGO的CT征象

2.3 mGGO与不同分期浸润性肺癌的关系

上述结果提示，mGGO在浸润性肺癌中有很高的诊断价值。为研究mGGO是否与浸润性肺癌的分期类型相关，将浸润性肺癌患者分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，分析各分期内mGGO的CT征象与不同分期之间的关系，结果如表5所示。不同分期病理结果下，mGGO的CT密度、实性成分百分比与疾病分期相关，结节大小与浸润性肺腺癌的分期无关。

表5 mGGO CT征象与浸润性肺腺癌的关系

2.4 mGGO CT征象对浸润性肺癌的预测价值

以病理学为金标准，采用结节密度和实性百分比作受试者工作曲线，检查mGGO CT征象对浸润性肺癌不同期的诊断效能，结果如图1-3所示。结节密度在Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的AUC分别为0.698，0.513，0.82，实性部分百分比在Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的AUC分别为0.78，0.54，0.887。即mGGO CT征象在浸润性肺癌的I、Ⅲ期诊断价值较好。

图1 mGGO对浸润性肺癌的Ⅰ期诊断价值

图2 mGGO对浸润性肺腺癌的Ⅱ期诊断价值

图3 mGGO对浸润性肺腺癌的Ⅲ期诊断价值

3 讨论

AIS和MIA通常被认为是手术切除术的适应症，术后5年无病生存率几乎为100%［4］。而当患者发展成为IAC时，再行手术切除，不仅术后并发症多，且手术切除的范围及难度也随之增加，一定程度上降低患者术后5年生存率、预后及生活质量［11］。因此，早期筛查并准确判断肺腺癌患者的病理类型，采用相应的治疗方案，可改善患者预后和生存率。

CT影像组学是目前应用于诊断和筛查肺腺癌的主要检查方法。已有多项研究证实，随着肺腺癌的不断发展，CT影像学特征会表现出不同的影像征象，GGO是CT影像学中用于判断肺腺癌的主要指标之一。本研究发现，在AIS、MIA、IAC三种肺腺癌患者中，GGO的类型、直径大小、体积、质量、结节密度以及影像学特征（如，支气管充气征、胸膜凹陷情况等）均有所差异，具体表现为AIS肺腺癌患者GGO 类型主要为pGGO，而MIA 及IAC患者的GGO类型均以mGGO为主，但IAC的mGGO出现频率是最高的。这提示临床医生，在诊断肺腺癌患者疾病严重情况时，可适当地以GGO类型、大小、直径、体积、质量、结节密度以及其他肺腺癌相关的影像学特征作为参考依据，为患者做初步的分期诊断，以便及时采取适当的医疗措施，改善患者预后和生活质量。

pGGO和mGGO作为GGO的两种类型，pGGO通常被认为是肺腺癌的早期阶段或低度恶性的CT影像学表现，主要与非粘液产生性腺癌相关。而mGGO则被认为代表肺腺癌的有进展或高度恶性的表现，通常与浸润性肺腺癌相关［12-13］。本研究也再次证实，在原位癌组中GGO类型主要以pGGO为主，且GGO的直径大小和结节密度均较低。在浸润性肺腺癌组中，研究发现GGO类型主要以mGGO为主，且具有较长的直径和较高的密度。然而，GGO也可以由其他原因引起，如特发性肺纤维化、细支气管肺泡癌、机化性肺炎［15］、细支气管炎、感染性疾病［14］可分别引起pGGO和mGGO的影像学表现。因此，对于发现磨玻璃结节的患者，通常需要综合考虑临床病史、症状、影像学表现等多个方面的信息，进行全面评估和诊断。最终确诊要结合病理学检查，例如经过组织活检或手术切除后的病理分析。

在肺腺癌中，肿瘤细胞有多种生长方式以及扩散方式，主要包括以下几种情况：肿瘤细胞浸润性生长、纤维化和瘢痕形成、出血和坏死。这几种情况，均会在肿瘤细胞内部产生实性成分［16-17］。因此，mGGO中的实性成分，通常被认为与肿瘤细胞恶性增殖相关。本研究将浸润性肺腺癌患者分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期后发现，mGGO直径大小在不同分期中差异不大，但其结节密度、实性成分百分比具有明显差异。具体表现为，随着疾病进展肺腺癌患者结节密度会显著增加，且实性成分百分比也有显著增加。不仅如此，通过采用结节密度和实性百分比判断肺腺癌患者的病理分期发现，两者在Ⅰ期和Ⅲ期肺腺癌患者中具有良好的诊断价值，而Ⅱ期诊断价值不佳。提示结节密度和实性百分比在一定程度上能够成为诊断和判定浸润性肺腺癌患者的主要依据，帮助给予患者正确的医疗诊治措施。

本研究证实，在不同类型肺腺癌患者中，GGO的类型、大小、密度、直径等CT影像学特征均是临床医生诊断的相关依据。pGGO主要与原位腺癌相关，mGGO与浸润性肺腺癌相关，且mGGO的结节密度和实性百分比在诊断浸润性肺腺癌病理分期中，具有较高的诊断价值和应用前景。本研究属于回顾性研究，所有病例均为确诊的肺腺癌患者，未能够全面地对其他GGO相关进行影像学特征总结，因此在使用时临床医生应根据患者实际情况，适当采用GGO的影像学特征，为患者提供正确的医疗指导和诊治措施。同时需要进行前瞻性研究，证实mGGO在浸润性肺腺癌患者中的病理分型的临床应用价值。