磁共振血管成像与多螺旋CT诊断缺血性脑卒中的价值分析

张路路，顾文权，蔡孙美，王 彬（通讯作者）

（上海交通大学附属仁济医院浦南分院放射科，上海 200125）

缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是较为常见的神经系统急危重症，具有发病率、致死率、致残率均高的特点，会严重威胁到患者的生命安全［1］。近年来随着我国社会老龄化问题的加剧，AIS发病率逐年上升，而早期诊断AIS并及早治疗对于改善预后有积极意义。数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）检查是诊断动脉狭窄类疾病的金标准，但其是有创检查，且辐射剂量大，因此在临床上应用有限制［2］。影像学技术的发展使得AIS诊断有了更多无创检查方法，其中磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和多层螺旋CT具有操作简单、便捷等优势，还能明确病灶位置、大小等，但是这两种方法的优劣还无明确定论［3-4］。本文特选取90例疑似AIS患者为研究对象，探究这两种影像学方法的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2021年10月至2023年5月收治的疑似AIS患者90例为研究对象。入组标准：①均经相关检查疑似为缺血性脑卒中，并以DSA检查确诊；②发病后6h内入院接受影像学检查；③无影像学检查禁忌症；④签署知情同意书。排除标准：①伴有心肝肾等重要脏器功能障碍患者；②伴有颅内出血或占位性病变患者；③既往有癫痫病史、脑血管病史患者；④伴有严重内科疾病、血液系统疾病患者；⑤对造影剂过敏患者。本组90例患者中，男性49例，女性41例，年龄在53-77岁，平均（63.42±3.49）岁；经DSA确诊为缺血性脑卒中68例，阴性22例。

1.2 方法

①磁共振血管成像检查。选择日本东芝超导磁共振成像系统进行MRA检查，GRE序列定位在双侧颈动脉，以2D-TOF进行全程扫描，层厚和层间距均为2mm；双翻后进行T1WI扫描，层厚3mm，层间距1mm，以颈动脉为中心进行横轴扫描。薄层横轴扫描斑块，层间距和层厚均为2mm；双回波横轴扫描斑块，对患者采集PDWI、T2加权像。通过3D-TOF扫描斑块中心，并对颈动脉进行T1WI扫描，最后将获取血管和斑块图像进行分析。②多层螺旋CT检查。选择德国西门子64层螺旋CT机扫描，患者取仰卧位，从主动脉弓到耳廓上缘进行扫描。 扫描参数：管电压为100-120kV，管电流300mA，层厚5mm，层间距5mm，矩阵512×512，螺距3.5。在平扫结束后再进行增强扫描，对比剂为碘海醇80m l，经肘动脉用高速注射器注射对比剂，注射速率为4.0m l/s，注射后通过触发功能确定延迟时间，在升主动脉触发，阈值为200HT。最后将图像传输到后处理工作站，进行多平面重建、容积再现等处理。③阅片。两种影像学检查均由2名经验丰富的医师共同阅片，商讨得出最终诊断结果。

1.3 观察指标

①诊断效能：以DSA诊断结果为金标准，计算MRA和多层螺旋CT对AIS的诊断准确率、灵敏度和特异度。②颈动脉狭窄程度：根据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）方法分级，狭窄率0～29%为轻度狭窄、30%～69%为中度狭窄、70%～99%为重度狭窄、100%为闭塞。以DSA诊断颈动脉狭窄程度为金标准，对比两种影像学方法对中度狭窄及以上的诊断准确率、灵敏度和特异度。③建立受试者工作曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC），分析MRA、多层螺旋CT以及两者联合诊断AIS的AUC值。

1.4 统计学方法

应用SPSS23.0软件进行数据资料的处理，计数数据比较采用χ2检验，计量数据比较采用t检验，MRA、多层螺旋CT以及两者联合对AIS的诊断价值采用ROC分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种影像学方法与DSA诊断结果比较

MRA对AIS的诊断准确率、灵敏度以及特异度均高于多层螺旋CT对AIS的诊断准确率、灵敏度、特异度，差异均显著（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 两种影像学方法与DSA诊断结果比较

表2 两种影像学方法对AIS的诊断效能

2.2 两种影像学方法对颈动脉狭窄程度的诊断价值

DSA检查发现，颈动脉狭窄为轻度狭窄的有23例，中度狭窄有18例，重度狭窄有39例，闭塞有10例。对于中度狭窄及以上的诊断效能，MRA的诊断准确率、灵敏度以及特异度均显著高于多层螺旋CT的诊断效能（P＜0.05）。见表3、表4。

表3 两种影像学方法与DSA对颈动脉狭窄程度的诊断结果

表4 两种影像学方法对中度狭窄及以上的诊断效能

2.3 不同方法对AIS诊断的AUC值

以MRA、多层螺旋CT以及两种方法联合检查检出颈动脉狭窄率≥50%为检验变量，以是否发生AIS为状态变量，建立ROC曲线。结果发现，MRA、多层螺旋CT诊断AIS的曲线下面积（the area under the ROC curve，AUC值）分别为0.856、0.755，联合两种影像方法的AUC值为0.912。可见，联合两种影像学方法能提高对AIS的诊断价值。

3 讨论

缺血性脑卒中（AIS）是神经系统的常见病之一，其发病机制尚未明确，属于脑血管疾病的一种，主要原因是各种因素导致的脑组织供血障碍。脑组织因缺血缺氧而坏死，从而引发一系列神经功能障碍症状的综合征。任何引起动脉血管壁病变、血液成分改变、血流动力学异常的内外因素都可能导致AIS的发病。例如，炎症、粥样斑块脱落等引发动脉狭窄，一旦出现狭窄或是斑块会直接影响部分脑组织的供血供氧，进而导致AIS的发病。该病的死亡率、致残率较高，及时准确地判定脑组织情况以及缺血范围等，对于指导临床治疗有积极意义。由于AIS对缺血缺氧较为敏感，常规的影像学检查在超早期诊断中效果不佳，这也是导致AIS致死率和致残率较高的重要原因。

颈动脉狭窄、闭塞是导致AIS的主要原因，也是动脉粥样硬化病变的主要表现之一［5］。由于颈动脉缺少分支，在出现狭窄或斑块后极易出现血管的完全闭塞，因此，对颈动脉狭窄程度的评估也是评估动脉粥样硬化的重要依据，在缺血性脑卒中诊断中有重要的辅助价值。DSA是诊断缺血性脑卒中、颈动脉狭窄的金标准，其能清晰显示血管图像，分辨率高，而且能定位测量血管狭窄程度和位置，为临床诊断和治疗提供可靠借鉴。另外，DSA还能显示颅内大血管、颈内动脉、大脑半球血管图像、基底动脉图像等，测量动脉的血流量，在脑血管疾病诊断中具有重要应用价值。但这是一种有创检查，在检查中可能造成血栓脱落等，因此其应用有限，选择更为安全的诊断方法具有重要意义。目前，临床上诊断AIS的主要方法依然是影像学检查，以往多层螺旋CT检查是首选影像学方法，能准确识别颅内血管病变，同时在非血管病变的诊断中应用价值也较高［6］。但是对于AIS的早期病变，CT检查难以准确识别，而且CT扫描难以发现大脑底部、颅窝处的病变组织，可能导致误诊或漏诊。在超早期的AIS病变诊断中，CT检查的定位和定性诊断效果不佳，无法明确梗死区和缺血半暗带区，也无法准确评估病灶内的血流情况，CT检查不适宜于AIS的早期病变诊断。

近年来随着影像学技术的发展，MRA在AIS诊断中得到应用。MRA是一种图像信号技术，通过对比流动、静止的血液信号来确定诊断结果，应用到的图像技术有时间飞跃法（time of flight，TOF）和相位对比法（phase contrast，PC）两种。在AIS的诊断中，MRA有助于提高对AIS的诊断准确率，其能清晰显示出血管外壁情况以及管腔具体情况，观察到斑块的硬化范围，并准确判断动脉血管的狭窄率，为临床治疗提供借鉴［7-8］。MRA检查中，联合应用TOF法和PC法，能明确血管闭塞、脑部大血管以及缺血区的侧支循环、代偿情况等，对于AIS的诊断准确率高；另外，还能显示出大脑动脉、基底动脉情况，有利于临床医师判断近侧血管有无闭塞［9］。例如，若近侧血管存在闭塞现象，3D-TOF图像中显示血管为完全闭塞，但3DD-TOF原始图像中可显示大脑后动脉、前动脉、中动脉的近侧动脉以及基底动脉是否狭窄等。对于颈部血管的狭窄判断上，因颈部血管无移动伪影干扰，因而图像十分清晰，颈动脉起始部到虹吸段的颈动脉图像均可获得，可以多角度观察，消除血管的相互重叠等对图像清晰度的影响，从而准确判断病灶情况，提高对AIS的诊断准确率。与多层螺旋CT相比，MRA在AIS早期、超早期病变的诊断中应用价值高，能发现早期缺血性脑卒中，尤其适用于早期或超早期AIS病变的诊断。本结果显示，与多层螺旋CT检查相比，MRA检查对AIS的诊断准确率、灵敏度和特异度均较高（P＜0.05）；且在颈动脉中度及以上狭窄的诊断准确率、灵敏度和特异度对比方面，MRA均高于多层螺旋CT检查（P＜0.05）。可见，磁共振血管成像在缺血性脑卒中诊断中应用价值更高。另外，由于颈动脉狭窄是AIS发病的高危因素，但是并非所有程度的颈动脉狭窄都会存在AIS风险。近年来，临床上普遍认为当颈动脉狭窄率不足50%时，患者脑部血管的自身代偿能力依然能保障充足的血供，而当颈动脉狭窄率≥50%时，可引发狭窄局部形成湍流冲击血管内壁粥样斑块，造成斑块的脱落诱发AIS［10］。基于此，本研究中以狭窄率≥50%为检验变量，以有无AIS为状态变量，建立受试者工作曲线。结果显示，MRA、多层螺旋CT、两种影像学方法联合的AUC值分别为0.856、0.755、0.912。由此，在AIS的诊断中，MRA与多层螺旋CT检查均有局限性，如MRA检查中易受到钙化、金属等因素的影响，导致图像清晰度不高，影响诊断的准确率，造成误诊和漏诊。而且，其费用高昂，扫描时间略长，部分患者的接受度不高［11］。临床上可将MRA与多层螺旋CT联合应用，提高对AIS的诊断准确率，早期诊断缺血性脑卒中，明确病情严重程度，指导临床治疗。

综上所述，多层螺旋CT检查和磁共振血管成像在缺血性脑卒中诊断中均有一定价值，能评估颈动脉的狭窄程度。在AIS诊断和颈动脉狭窄程度的诊断上，磁共振血管成像的诊断价值更高，必要时将MRA与CT检查联合应用能提高诊断准确率。