脑小血管病1例报道并文献复习*

蓝雪琳,吴 林,陈 炜△

1.广西中医药大学第一附属医院脑病一区,广西南宁 530000;2.广西中医药大学,广西南宁 530000

脑小血管病(CSVD)是指由各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征,其临床表现包括认知功能障碍、精神障碍、步态异常及大小便异常等。CSVD多为隐匿起病,主要通过临床症状结合神经影像学检查来进行诊断,责任病灶以小血管病变为主,由于其病死率低于普通中风,在临床上易被忽视或漏诊,其表现的症状严重,影响患者的日常生活质量。故本文通过总结1例CSVD患者的临床资料,对相关文献进行复习,以加深对CSVD的认识。

1 临床资料

1.1病例资料 患者为老年男性,因“双下肢乏力半年余,加重1周”于2022年10月入住广西中医药大学第一附属医院(下称本院)。患者及家属诉患者于半年前无明显诱因出现双下肢乏力,伴行走不稳,记忆力下降,以近期记忆力下降为主,计算能力、理解能力下降,反应迟钝,无肢体偏瘫,无口舌歪斜,无言语不利,期间未予特殊处理,1周前患者双下肢乏力感加重,行走无力,站立不稳,伴头晕,呈阵发性昏沉感,每次持续数分钟不等,休息后可稍缓解,尿失禁,为求进一步系统治疗入住本院脑病一区。

患者2017年有“脑梗死”病史,遗留左下肢行走拖步;有“高血压3级(高危组)”病史,规律服用苯磺酸氨氯地平片5 mg,每日1次,控制血压,未规律监测血压。既往有高脂血症、社区获得性肺炎病史(具体不详)。个人史:吸烟、饮酒20余年,现已戒烟、戒酒1年余。无特殊家族史。

1.2体格检查 体温36.6 ℃,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压116/76 mm Hg。一般情况:神志清楚,精神欠佳,言语流利。高级神经活动:记忆力下降,以近期记忆力下降为主,计算能力、理解能力下降。运动系统:双下肢各关节肌力5-级,四肢肌张力正常;Romberg征阳性;宽基底步态。感觉系统:双下肢远端触觉、痛觉减退。反射:四肢腱反射阳性。自主神经:尿失禁。

1.3辅助检查及相关诊断 血常规、电解质、肾功能、心肌酶谱、感染性指标4项、维生素B12检测未见明显异常。超敏C反应蛋白:52.7 mg/L;血清肌钙蛋白:15.56 ng/L;同型半胱氨酸:21.9 μmol/L;甘油三酯:1.81 mmol/L;尿常规:白细胞酯酶++。简易精神状态评价量表:16分;文化程度:小学学历。肌电图:双侧腓总神经运动传导波幅稍降低,腓浅神经感觉传导减慢,其他余未见周围神经源性损害。磁共振成像(MRI)头颅平扫+磁共振血管造影(MRA)+弥散加权成像(DWI)检查提示:(1)桥脑、两侧基底节区、两侧额叶陈旧性腔隙性脑梗死;(2)脑白质疏松、脑萎缩;(3)头颅MRA检查显示脑动脉硬化,两侧大脑中动脉M2段重度狭窄可能,两侧大脑后动脉P2段局部中、重度狭窄。诊断为CSVD。见图1、2、3。

注:A为T1序列;B为T2序列;C为FLAIR序列。

1.4治疗与转归 治疗方案:(1)给予盐酸倍他司汀注射液100 mL 静脉滴注,每天1次,改善脑循环,促进脑代谢。(2)给予血栓通注射液100 mL静脉滴注,每天1次,活血通络。(3)给予苯磺酸氨氯地平片5 mg口服,每天1次,控制血压。(4)给予阿托伐他汀钙片20 mg口服,每晚1次,调脂稳斑。(5)给予阿司匹林肠溶片100 mg口服,每天1次,抗血小板聚集。(6)给予叶酸片0.4 mg口服,每天1次,降低同型半胱氨酸水平。(7)中药内服方辅助顾护正气、润肠通便;中医外治给予针刺、中频脉冲电疗、穴位贴敷、雷火灸温经通络、调和脏腑,辅助改善下肢循环、改善大、小便功能;(8)请康复科会诊协助康复功能锻炼。转归:该患者确诊为CSVD后,在中西医结合治疗下,入院7 d后双下肢乏力及大、小便症状较前改善,但行走仍欠稳,在康复科医生会诊建议下,转康复科进一步进行康复功能锻炼。

2 讨 论

2.1病案的诊断思路 本例患者入院症状为双下肢乏力,行走无力,尿失禁,查体双下肢各关节肌力5-级,宽基底步态,Romberg征阳性,双下肢远端触觉、痛觉减退,不排除亚急性联合变性病,予第2天完善肌电图检查未提示存在周围神经损害,维生素B12检测未见明显异常,故排除亚急性联合变性病。另外,在询问患者病史过程中发现其存在认知功能下降症状,进一步完善智能量表,完善其头颅MRI检查。通过仔细阅片比较头颅MRI检查发现,DWI序列并未提示新发脑梗死信号;在侧脑室旁脑白质出现斑片状异常信号灶,T1加权成像(T1WI)呈等信号、T2WI及液体衰减反转恢复(FLAIR)序列呈高信号,提示患者存在脑白质高信号(图1箭头所示);侧脑室旁T1WI、T2WI及FLAIR序列出现与脑脊液相同信号的间隙,且FLAIR序列上的间隙并无外周边缘环高信号包饶,没有胶质增生,提示患者存在血管周围间隙(图1圆圈所示);第3脑室、侧脑室、脑沟增宽,小脑、桥脑等出现萎缩,提示患者存在脑萎缩(图2、3)。结合报告提示,该患者虽然存在大动脉狭窄,但本次入院大动脉并未发生梗塞,责任病灶主要为小血管的闭塞,符合TOAST分型中的“小动脉闭塞”。头颅MRI检查提示患者符合CSVD中的3项影像学标志,其总负荷分≥1分,且本例患者为老年男性,双下肢乏力症状已有半年余,病情进行性加重,既往存在高血压、高脂血症、脑梗死病史,有长期吸烟、饮酒史,无家族遗传史,结合查体、神经影像学检查报告,最终诊断为CSVD。治疗方案主要以控制相关血管危险因素、改善智能及康复训练为主,部分症状较前稍缓解,遂出院至康复科进一步行康复功能锻炼。

注:A为第三脑室;B为侧脑室;C为大脑皮层。

图3 头颅MRI检查矢状位图像

2.2CSVD的认识 有研究表明,全球约1/4的缺血性脑卒中患者存在CSVD[1]。而在我国,由小动脉闭塞所致的CSVD约占缺血性脑卒中的30%。CSVD多于中老年起病,与年龄呈正相关,急性CSVD主要以卒中样起病表现为主,慢性CSVD随着症状进展,可出现认知功能障碍、排尿障碍、淡漠抑郁等临床症状[2]。鉴于CSVD发病的多因素及复杂性,相关的一些发病机制学说在学术界备受关注[3],其中的主流学说包括内皮功能障碍、血脑屏障损伤[4]、慢性脑缺血/低灌注[5]、炎症反应[6]、遗传因素等[7]。

目前,神经影像学检查是CSVD最重要的辅助诊断工具,而其中头颅MRI检查是诊断该病的主要依据之一。2012年,由全球相关神经科学领域专家组成的核心专家组完善并确立了CSVD的6类神经影像学标准[8]:近期皮质下小梗死、脑白质高信号、腔隙、血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩。近10年来,关于CSVD的神经影像学标准研究及其对衰老和神经变性的贡献,使该领域的学者受益良多[9]。随着神经影像学检查技术广泛普及、发展,越来越多的CSVD得以识别,但该病有隐匿起病的特点,临床表现缺乏特异性。由于MRI检查价格较高,在部分检查设备未完善的地区易被误诊为普通脑卒中,导致不能兼顾其智能、情绪等其他方面的治疗。关于CSVD的诊断标准,目前并无明确指南,根据《中国脑小血管病诊治专家共识2011》[2]提出的诊断流程建议,如患者随着年龄出现相关CSVD临床表现,并且存在血管危险因素或家族史,在排除相关疾病后应考虑CSVD并完善头颅MRI检查,其共识特别指出:单一影像学标志诊断CSVD特异度较低,但当多项影像学标志同时存在时,可结合影像学总负荷评分(≥1分)来明确诊断。为此,此专家共识中在评估了多项负荷评分量表后,提供了适合于我国CSVD影像学总负荷评分作为参考。出现以下相关表现中的一项即为1分:(1)≥1个腔隙;(2)Fazekas评分中深部脑白质高信号评分≥2分和(或)脑室旁脑白质高信号评分为3分;(3)≥1个深部或幕下脑微出血点;(4)基底节区中重度(2～4级)血管周围间隙。在治疗方面,CSVD主要遵循对因、对症治疗,对于急性CSVD,可按照缺血性脑卒中治疗,在排除禁忌证后可考虑溶栓治疗,并积极控制相关血管危险因素,如控制血压、血脂、血糖等,慢性CSVD可对其相关症状进行治疗,如改善智能、调控情绪、康复训练等[10]。此外,传统中医药在CSVD的治疗中也发挥着重要作用[11]。而针对CSVD导致的尿失禁、认知功能障碍所进行的相关针刺临床研究也表明,该方法可明显改善患者的症状并提高其生活质量[12-13]。

3 小 结

CSVD在中老年人群中发病率高,但由于其病死率小于普通脑卒中,且临床表现缺乏特异性,头颅CT检查在CSVD中灵敏度不高,临床主要借助头颅MRI检查来辅助诊断,这对设备条件受限的部分地区来说更易被忽视或漏诊,其一旦出现智力、步态、情绪、排尿障碍等问题,则严重影响患者的生活质量,并导致更严重的并发症,给其家庭带来巨大负担[14]。因此,一线医护工作者需不断提高技术水平,扎实基础知识,并在接诊过程中详细询问病史,避免疏漏。近年来,国内在有关大血管脑卒中的临床治疗研究方面取得了较大的进展,但在颅内小血管卒中的防治领域仍需要更多关注。目前关于CSVD的大多数有效数据及诊疗多来源于西方人群研究,但因亚洲地域、气候、环境不同,国内人群发病特点及诊疗可能有所不同。国内目前无明确统一的CSVD诊治指南,且缺乏一致的诊断标准,地区相关流行病学及临床实验研究数据较少,因此,在该领域目前仍具备广泛的研究前景,期待未来出现更多的研究数据及有效的预防治疗方案。