急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者行机械取栓治疗后的预后影响因素的研究进展▲

郑俊飞 闫学磊 曹学民 聂玉金 秦时强

(1 潍坊医学院临床医学院,山东省潍坊市 261053; 2 潍坊市人民医院神经外四科,山东省潍坊市 261000)

【提要】 急性缺血性脑卒中是脑的供血动脉发生阻塞导致脑功能障碍的一种常见性疾病,其中有40%的急性缺血性脑卒中是由大血管闭塞引起的。机械取栓是目前治疗急性大血管闭塞性缺血性脑卒中最有效的方法,其可有效改善患者的临床预后,但仍有部分患者预后不良。本文针对急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者行机械治疗后的预后影响因素进行综述。

在急性大血管闭塞性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke with large vessel occlusion,AIS-LVO)患者的临床诊治中,如何快速恢复缺血脑组织的血供是改善患者预后、降低病死率的关键。静脉溶栓是目前治疗急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)的主要方式,但用于治疗AIS-LVO时效果欠佳,并且存在时间窗的限制。机械取栓是在CT血管造影辅助下,经股动脉穿刺将取栓装置放置于闭塞血管处,并将闭塞处血栓去除,使闭塞血管再通。近年来相关研究及临床指南均指出,血管内机械取栓是目前治疗AIS-LVO的主要方法[1],但患者的临床预后存在明显差异,而影响患者临床预后的因素众多,故本文就此进行综述。

1 诊治流程

1.1 院前急救 院前急救是指突发脑卒中的患者在到达医院前所接受的紧急医疗救治,是脑卒中急救生命链的重要环节。快速、有效的院前急救可以降低患者的病死率及致残率,从而改善患者的临床预后。影响院前急救的最主要因素是院前延误,调查显示,我国院前急救的中位延误时间高达15 h[2],导致AIS患者不能在治疗时间窗内到达医疗机构接受溶栓、取栓治疗。在我国,引起院前延误的主要原因如下:(1)公众由于对脑卒中的认识不足,无法快速做出应对措施,不能及时将患者送往医院,导致院前延误。(2)发病地距离脑卒中中心较远,无法快速有效地进行院前急救。(3)患者转运方式也是引起院前延误的重要原因。与其他转运工具相比,使用救护车转运可以尽快将患者送达医疗机构,显著缩短院前延误时间。因此,相关部门应加强公众对缺血性脑卒中的认识,优化院前诊治流程,尽可能地缩短院前延误时间。

1.2 院内急救 院内急救是急救医疗的重要组成部分,是院前急救在医院内的延续。医疗机构可设立专门的绿色通道,以保障急救流程顺畅,尽可能缩短患者入院后至接受机械取栓治疗的时间。在我国,脑卒中医疗中心多采用120预警、开通绿色通道、先治疗后付费、医生全程陪同及与患者或家属谈话等一系列并联诊治模式,有效地缩短院内延误时间[3]。此外,相关临床诊疗指南也指出,脑卒中医疗中心应加强院内急救流程建设,避免院内延误,使患者从进入脑卒中医疗中心到接受血管内机械取栓治疗的时间≤90 min,从而改善患者机械取栓的治疗效果[4]。

2 患者情况

2.1 时间窗及组织窗 “时间就是大脑”,尽早恢复缺血部位的供血,可以减少脑组织的损伤。Sheth等[5]发现,缩短再灌注时间对改善AIS患者的临床预后具有重要意义,血管内再灌注治疗每延迟5 min,100例患者中就有1例患者的预后结局欠佳,由此提出时间窗的概念。时间窗是指在发生AIS-LVO后一定时间范围内可以进行血栓溶解治疗或机械取栓手术的时间窗口,传统机械取栓的治疗时间窗为6 h,但经过多年的研究发现,前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗可延长到24 h[6]。Nogueira等[7]认为,不能完全根据时间窗来判定患者是否可以行机械取栓治疗,而且时间窗与患者预后的关系并不明确。还有学者发现,患者超时间窗行机械取栓治疗仍可能受益[8]。时间窗只是传统意义上的取栓依据,在实际的临床治疗中,临床医师切勿单纯以时间窗作为机械取栓治疗的唯一依据,而是应该结合缺血脑组织的侧支循环、核心梗死灶的体积及缺血半暗带的面积进行综合评估。组织窗是指当脑组织缺血时,相应的生理功能会受到影响,但由于侧支循环的部分代偿作用,缺血区域的脑组织仍可能存在少量供血,脑细胞仍可维持正常电生理活动的这一段时间。虽然已经超过机械取栓治疗的时间窗,但由于存在侧支循环等原因,只要及时再通血管即可恢复灌注,缺血区域脑组织的生理功能可能完全恢复[9]。目前,时间窗仍是评价AIS-LVO机械取栓可行性的主要指标,简单易行,但尚有一定的局限性。应将时间窗与组织窗相结合,优化诊治流程,尽可能缩短发病到再灌注的时间,从而改善AIS-LVO患者机械取栓治疗后的预后。

2.2 年龄 年龄是影响缺血性脑卒中患者行机械取栓治疗后预后的因素之一。既往研究表明,高龄患者行机械取栓治疗后的预后相对较差。究其原因,大部分高龄患者因合并其他疾病而长期服用抗凝药及抗血小板药物,这可能导致机械取栓治疗后出现继发性脑出血[10]。此外,老年患者因合并动脉粥样硬化及血管内斑块形成,其机械取栓治疗的手术操作难度增加,同时并发症的发生概率也高于年轻患者,对手术的耐受能力也较年轻患者更差。Son等[11]的研究表明,年龄>80岁的AIS-LVO患者行机械取栓后的预后良好率低于年龄≤80岁患者。马涛等[12]的研究表明,高龄患者机械取栓治疗的有效性与年轻患者相似,但在预后方面较年轻患者更差。郑超等[13]的研究表明,年龄较大的患者由于身体素质较差,且血管内斑块多,血管弹力下降,因此神经的修复能力及可塑性下降,取栓治疗的效果欠佳。以上研究结果提示年龄是AIS-LVO患者行机械取栓后预后的重要影响因素。

2.3 侧支循环 脑侧支循环在AIS-LVO患者的病情进展中起着重要的作用。当脑的主要动脉闭塞时,血流可以通过侧支血管或者新生血管到达缺血部位,恢复部分脑组织的代谢循环。在缺血的最初几个小时内,脑的侧支循环可维持脑组织活力,为机械取栓治疗赢得更多时间,缺血组织边缘的侧支血管及新生微血管越多,患者的临床预后越好。Leng等[14]的研究表明,良好的侧支循环可以提高AIS患者的脑血管再灌注和再通成功率,从而改善患者的临床预后。相关指南也指出,侧支循环能够显著影响AIS-LVO患者接受机械取栓治疗后的临床结局[4]。Qian等[15]的研究表明,良好的侧支循环可以改善AIS-LVO患者接受机械取栓术后的功能独立性,提高脑血管再灌注成功率,降低病死率。陈英道等[16]的研究显示,侧支循环较多的急性脑梗死患者机械取栓30 d后的致残率、病死率、脑出血发生率均明显低于侧支循环少的患者。以上研究结果表明,良好的侧支循环可通过减小AIS-LVO患者核心梗死灶的体积及缺血半暗带的面积来延缓脑梗死的进展,有助于延长机械取栓治疗的时间窗。

2.4 应激性高血糖反应 AIS可致神经内分泌功能紊乱,继而出现血糖偏高、胰岛素抵抗和糖耐量受损等应激性高血糖反应。目前,应激性高血糖反应如何引起神经组织损伤的机制尚不明确。Robbins等[17]发现,高血糖患者在机械取栓3个月后的预后较非高血糖患者差,尤其是手术后完全没有血管再灌注的患者预后更差。孟晓宇等[18]发现,糖尿病、应激性高血糖反应、血糖变异度升高可增加AIS患者的血管脆性,从而增加患者行机械取栓后脑出血的风险。故在机械取栓治疗时,应密切关注患者发病期间的血糖水平,尤其是机械取栓术后完全没有血管再灌注的患者。

2.5 梗死部位 根据血管闭塞部位,可将脑梗死分为前循环缺血性脑卒中和后循环缺血性脑卒中。既往研究显示,与前循环缺血性脑卒中相比,后循环缺血性脑卒中具有较高的致死率及致残率,并且机械取栓后患者的预后极差。例如,Hendrix等[19]的研究表明,在813例大血管机械取栓患者中,虽然前循环缺血性脑卒中患者和后循环缺血性脑卒中患者术后90 d的良好功能转归率没有差异,但后循环缺血性脑卒中患者的病死率更高。这可能与后循环的解剖结构有关,后循环的主要供血动脉是椎-基底动脉,而椎-基底动脉可能存在不同程度的变异,增加机械取栓难度。吴含等[20]发现,在95例行机械取栓治疗的患者中,前循环缺血性脑卒中患者机械取栓治疗前的脑梗死体积大于后循环缺血性脑卒中患者,但是取栓治疗后的血管再通率却明显高于后循环缺血性脑卒中患者,预后更好。可见,在临床治疗中,根据脑梗死的部位,可以更好地预测患者的临床预后。

3 手术方式及术中情况

3.1 桥接取栓 在4.5 h的时间窗内,AIS-LVO的血管再通方式有单纯的静脉溶栓、机械取栓及静脉溶栓+机械取栓,静脉溶栓+机械取栓又称为桥接取栓。Mistry等[21]对13项研究进行荟萃分析后发现,与行单纯机械取栓治疗的患者相比,行桥接取栓治疗的患者具有更好的功能结局,病死率更低,血管再通的成功率更高,但症状性脑内出血的概率并未增加。Young-Saver等[22]的研究表明,桥接取栓治疗可降低AIS-LVO患者的残疾率,并改善患者的功能独立性。Chalos等[23]的研究显示,在1 485例脑梗死患者中,有1 161例患者接受了桥接取栓治疗,324例患者仅接受了机械取栓治疗;与仅接受机械取栓治疗的患者相比,接受桥接取栓治疗的患者心房颤动发生率更低,脑卒中改良Rankin量表评分更高,手术时间更短。Fan等[24]的研究显示,与机械取栓相比,桥接取栓可以显著提高AIS-LVO患者的术后3个月功能独立率、再灌注成功率,降低死亡率,并且没有显著增加症状性脑出血的发生率。Pan等[25]的研究显示,接受桥接取栓治疗的患者在功能独立性和成功再通率方面显著优于仅接受机械取栓的患者,前者的病死率显著低于后者。以上研究结果表明,在溶栓时间窗内的AIS-LVO患者应尽早行桥接取栓治疗,以改善预后。

3.2 球囊导引导管联合机械取栓 高效及时的血管再通是机械取栓的重要目标,随着机械取栓技术的快速发展,各种取栓技术的治疗结局存在明显差异。Nguyen等[26]的研究表明,联合使用球囊导引导管与机械取栓装置可获得更好的血运重建效果,并且能缩短手术时间,改善患者的临床结局。Goto等[27]发现,在采用球囊导引导管联合机械取栓治疗的42例患者中,有31例患者首次取栓即可成功,而且32例患者在术后3个月即恢复良好,表明球囊导引导管技术联合机械取栓可快速实现闭塞血管再通及再灌注,且术后并发症少,临床预后良好。Velasco等[28]发现,在183例行机械取栓治疗的患者中,采用球囊导引导管取栓患者的成功再通率为89.2%(91/102),而使用非球囊导引导管患者的成功再通率为67.9%(55/81),表明采用球囊导引导管联合机械取栓的治疗效果更好。Brinjikji等[29]发现,与非球囊导引导管组相比,球囊导引导管组患者的血管再通率更高,病死率更低,平均手术次数更少,平均手术时间更短。以上研究结果表明,在AIS-LVO患者的临床治疗中,合理联合使用球囊导引导管有助于提高机械取栓治疗的血管再通率和成功率,有利于改善患者的临床预后。

3.3 远端脑组织梗死 在机械取栓治疗过程中,远端脑组织发生梗死也会影响AIS-LVO患者预后。例如,术中肝素化不充分可以导致导丝及导管上血栓形成,血栓在造影剂及血流的作用下发生脱落,导致远端细小血管阻塞,引起脑组织缺血缺氧。此外,机械性操作也可能导致闭塞部位的血栓及血管内壁斑块脱落。因机械取栓装置无法对细小血管进行机械取栓治疗,若术中出现血栓及斑块脱落将影响患者的预后。老年AIS-LVO患者的动脉粥样硬化及血管内斑块较多,出现血栓及斑块脱落的风险更大。因此,临床上应积极采取预防措施避免出现血栓及斑块脱落,例如术前及时应用抗凝药物及稳定斑块药物,术中操作轻柔,出现血管痉挛时应及时处理,以及采用远端保护伞装置以预防血栓脱落后进入远端血管。

4 术后并发症及管理

4.1 血脑屏障破坏及机械取栓后症状性脑出血转化 血脑屏障可以防止血液中的有害物质进入脑组织,血脑屏障破坏可以导致血脑屏障通透性增加。有研究表明,血脑屏障的破坏与机械取栓后脑出血转化有关[30]。周游等[31]发现,213例AIS-LVO患者行机械取栓治疗后,有130例患者出现血脑屏障破坏,这些血脑屏障破坏患者的临床预后较差。Kim等[32]发现,在接受静脉注射组织型纤溶酶原激活剂和接受机械取栓治疗的患者中,血脑屏障破坏与症状性脑出血转化的发生显著相关。Shi等[33]的研究显示,接受机械取栓治疗的前循环脑卒中患者在治疗后立即出现血脑屏障破坏,中度血脑屏障破坏与脑出血转化发生率较高独立相关,并且中度血脑屏障破坏患者出院时结局较差。

4.2 血压管理 血压是影响AIS-LVO患者行机械取栓治疗后预后的重要因素,尤其是血管再通后成功再灌注的患者。在脑卒中早期,降压治疗可能不会改善患者的临床预后,但是可以降低患者机械取栓术后脑出血的风险[34]。Samuels等[35]发现,AIS患者的收缩压升高与功能结局差有关,收缩压升高还会增加颅内出血转化风险。Maier等[36]发现,在168例机械取栓成功的患者中,有74例(44%)患者的结局良好,这些结局良好患者的平均收缩压、最高收缩压及收缩压峰值均较低。以上研究结果表明,血管再通后收缩压升高会影响AIS-LVO患者的预后,并可增加患者颅内出血转化的风险,故术后应严格控制患者血压,预防因血压异常引起的并发症。

4.3 脑水肿 脑水肿是机械取栓治疗后的常见并发症。AIS-LVO患者因梗死部位的脑组织缺血、缺氧而出现脑细胞基底膜被破坏,最终导致血脑屏障的完整性遭到破坏,使血液中大量物质进入脑组织引起脑水肿。同时,机械取栓后闭塞血管再通,脑组织缺血再灌注,导致过多血液通过受损血脑屏障进入脑组织,进一步加剧脑水肿,这可能会影响机械取栓的效果及患者的预后。朱斌等[37]的研究表明,AIS-LVO患者机械取栓后的脑水肿发生率较高,脑水肿的发生又可引起患者临床预后恶化。亦有学者发现,脑水肿的发生可导致颅内压升高和脑疝发生,增加患者神经功能预后不良的风险[38]。Kimberly等[39]认为,脑水肿与患者机械取栓的不良预后有关,并且与患者病死率也存在相关性,尤其是恶性进展的重度脑卒中患者。以上研究结果表明,脑水肿的发生会影响患者神经功能预后。因此,对于脑水肿发生风险高的患者,应尽量缩短发病至血管再通时间;对于已出现脑水肿的患者,应及时给予对症处理,必要时可行去骨瓣减压术。

5 结 语

机械取栓为AIS-LVO的一线治疗方法,诊治流程、患者自身情况、手术方式及术中情况、术后并发症及管理均是影响AIS-LVO患者行取栓治疗后预后的重要因素。针对上述因素,积极、尽早做好预防措施,可降低AIS-LVO患者不良预后的发生风险。