术前干眼治疗对白内障合并无症状干眼患者白内障术后眼表指标、睑板腺功能及术后有症状干眼发生率的影响

刘兰静 吴海亮

(1 北京市大兴区人民医院眼科,北京市 102600; 2 首都医科大学电力教学医院眼科,北京市 100073)

《中国干眼专家共识:定义和分类(2020年)》对干眼进行了重新定义[1],虽然诊断标准要求必须要有干眼症状,但考虑到症状体征分离的情况,专家共识中提出当患者无干眼症状或干眼症状轻,但存在泪膜异常或眼表损伤等干眼体征时,也应诊断为干眼[1]。研究表明,白内障患者发生干眼的风险较高[2],且白内障手术会破坏眼表状态[3],导致患者术后干眼症状加重[4-5]。由于无症状干眼患者不会主动提及干眼相关主诉,而干眼的检查也不作为白内障术前的常规必检项目,因此白内障术前的无症状干眼常因被临床医师忽略而得不到有效干预。研究发现,术后出现干眼症状的白内障患者很可能在术前已存在干眼体征[6],且术前已存在干眼体征的白内障患者在术后的干眼症状更明显[7],提示在白内障术前进行干眼相关诊断与治疗对患者术后干眼的防治具有重要意义。由于目前关于无症状干眼的研究较少,临床上对其临床特点认识不足,导致无症状干眼患者在早期无法得到有效治疗。本研究探讨合并无症状干眼的白内障患者在术前接受干眼相关干预对其术后干眼发生情况的影响,为临床上对白内障术前是否需要治疗无症状干眼提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年5月至2021年9月在首都医科大学电力教学医院眼科进行白内障手术的80例(80只眼)合并无症状干眼的白内障患者作为研究对象。纳入标准:(1)所有患者均符合年龄相关性白内障手术指征,且行白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术。(2)所有患者均符合无症状干眼的诊断标准,即近1个月内无眼部干涩感、异物感、烧灼感、眼红等干眼症状,且术前眼表疾病指数(ocular surface disease index,OSDI)量表评分[8]<13分,但有以下任意一项干眼体征。①泪膜破裂时间(break-up time of tear film,BUT)[1]≤5 s或泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test,SIT)[1]≤5 mm/5 min;②5 s0.05)。本研究经过该院医学伦理委员会审查批准,所有研究对象均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 (1)术前干预:给予观察组患者0.1%玻璃酸钠滴眼液(江西珍视明药业有限公司,批号:h20203143)滴患眼,1滴/次,4次/d;伴CFS阳性者联合使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液(珠海亿胜生物制药有限公司,批号不详)滴患眼,1滴/次,4次/d;伴轻度睑板腺功能异常者给予睑板腺清洁、热敷、按摩等治疗,规律治疗2周后进行白内障手术。对照组患者术前不进行干眼相关治疗。(2)手术过程:术前3 d给予两组患者左氧氟沙星滴眼液滴患眼,1滴/次,4次/d。手术时,采用0.5%丙美卡因进行结膜表面麻醉,采用5%聚维酮碘冲洗结膜囊,采用2%利多卡因进行结膜下浸润麻醉。在11点位的透明角膜缘做3.2 mm切口,在前房注入黏弹剂,环形撕除晶体前囊,通过水分离进行皮质与囊膜分离,通过水分层进行晶体内核与皮质分离,超声乳化吸出晶状体核及晶状体皮质,再次向囊袋内注入黏弹剂后植入折叠式人工晶体,吸出黏弹剂后使用生理盐水密闭切口,术毕。(3)术后处理:术后给予两组患者妥布霉素地塞米松滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液及妥布霉素地塞米松眼膏等常规药物治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 眼表指标:记录患者术前2周(t1)、术前1 d(t2)、术后1周(t3)、术后1个月(t4)的干眼症状及严重程度,包括OSDI量表评分、SIT、BUT、CFS。(1) OSDI量表[8]。该量表共包含12项问题,每个问题按发生的频率分别计0～4分(0表示不发生,4表示一直发生)。OSDI量表评分=所有问题的得分总和×100/(测评题目总数×4),OSDI量表评分<13分则为无症状,OSDI量表评分越高表示干眼症状越严重。(2) SIT[1]。将Schirmer试纸(天津伊诺新康医疗器械科技有限公司,规格:5 mm×35 mm)头端内折置入患眼下眼睑外中1/3交界处的结膜囊内,测量5 min内泪液浸湿试纸的长度,读数时保留整数(单位为mm/5 min),分值越低表示泪液分泌量越少,提示干眼症状越严重。(3) BUT[1]。将荧光素试纸(天津晶明新技术开发有限公司,批号:20200107)接触患眼下眼睑睑缘,嘱患者瞬目3～4次使荧光素均匀涂布于眼表后双眼平视前方,检查者使用裂隙灯钴蓝光观察患眼从末次瞬目至角膜出现首个黑斑的时间,即为BUT,测量3次,结果取平均值,读数时保留整数(单位为s),BUT越短表示泪膜稳定性越差,表示干眼体征越严重。(4)CFS[1]。按上述(3)中的操作步骤使角膜染色,让患者充分瞬目后,检查者使用裂隙灯钴蓝光观察患眼角膜荧光染色的点及象限,记录染色阳性情况。角膜存在点状染色且点数不超过5个,且象限不超过1个即可判定为染色阳性。

156例患者行鼻内镜电凝止血术，一周后复查发现患者血压控制尚可，鼻腔黏膜伪膜形成良好，6例患者血痂未完全脱落，清理后，未见明显活动性出血。术后随访1个月，仅3例鼻出血患者恢复期间出现患侧鼻腔少量血丝样分泌物，自行压迫后可自止，未予特殊处理，余患者均未见出血再发。

1.3.2 术后有症状干眼:在t3或t4,患者出现眼部干涩感、异物感、烧灼感、眼红等干眼症状,且OSDI量表评分>13分,则可诊断为术后有症状干眼。

在刻石山。《越绝》云：“秦始皇三十七年以正月中戍(笔者注：原文如此，疑刊刻有误)到大越，取浙江岑石，长丈四尺，南北广六尺三寸，东南广四尺，西广尺六寸，刻石于东山上，其道九曲，去越二十一里”。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,重复测量计量资料的比较采用重复测量方差分析;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.3 两组患者术后有症状干眼、睑板腺功能障碍发生率的比较 观察组t4的有症状干眼发生率低于对照组,t3、t4的睑板腺功能障碍发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

1.3.3 睑板腺功能异常及睑板腺功能障碍[9]:分别在t1、t2、t3、t4,使用裂隙灯观察患者睑板腺,记录睑板腺功能异常发生情况,并在t3及t4,根据患者眼部表现,记录术后睑板腺功能障碍发生情况。睑板腺功能异常包括睑缘形态异常与腺口异常改变,二者存在一项即可诊断睑板腺功能异常,如同时存在眼部症状如干涩感、异物感、烧灼感、畏光、刺痛、视力波动等,即诊断为睑板腺功能障碍。

2 结 果

干眼的全球患病率为5%～50%[10],已经成为影响全球人类生活质量的眼部疾病。与有症状干眼相比,无症状干眼的患病率更高[10]。梁庆丰[11]认为无症状干眼是干眼的早期表现,Ayaki等[12]的研究表明多数老年干眼患者的临床症状轻而泪膜功能差,其特点类似无症状干眼。白内障手术是目前治疗年龄相关性白内障的首选方法,但围术期发生干眼的风险极高,如何降低白内障术后干眼的发生风险,是眼科医师关注的重点,故本研究探讨术前干眼治疗对白内障合并无症状干眼患者白内障术后眼表指标、睑板腺功能及术后有症状干眼发生率的影响,旨在为临床相关诊疗提供参考。

表1 手术前后两组患者OSDI量表评分、SIT结果、BUT的比较( x±s)

本研究结果显示,观察组患者t2的OSDI量表评分低于t1(P<0.05),说明术前积极进行无症状干眼相关治疗可以减轻眼部不适症状;两组患者t3、t4的OSDI量表评分均高于t2(均P<0.05),说明白内障手术可增加患者术后干眼的发生风险,或可加重干眼患者的临床症状;观察组t3的OSDI量表评分低于对照组(P<0.05),说明对白内障合并无症状干眼患者进行术前干眼治疗可以减轻患者术后眼部不适症状,有利于预防有症状干眼的发生。本研究结果显示,两组患者不同时间点的SIT结果差异均无统计学意义(均P>0.05),但观察组患者t2的SIT结果长于t1,t3、t4的SIT结果短于t2(P<0.05),表明白内障合并无症状干眼患者经术前干眼治疗后泪液分泌量上升,而白内障手术后患者的泪液分泌量下降。前者原因可能与玻璃酸钠的生物聚合作用有关,其可吸附大量的水分子,稳定水液层,从而增加泪膜的含水量,使泪液分泌量增加[13];后者原因可能与手术造成的角膜神经损伤使泪液分泌减少有关[3]。本研究结果显示,观察组患者t2、t3的BUT均长于对照组,且观察组患者t2的BUT长于t1,t3、t4的BUT均短于t2(均P<0.05),说明术前进行干眼治疗对白内障合并无症状干眼患者术后早期的泪膜稳定性可起到改善作用,分析其原因可能与玻璃酸钠可以吸附水分子及纤维蛋白,从而起到稳定泪膜、减少泪液蒸发的作用有关[13]。

表2 手术前后两组患者睑板腺功能异常、CFS阳性发生率的比较[n(%)]

从消费行为来看，自2012年开始，我国已成为最大出境游消费国，海外购物成为一大趋势。全球购、海淘、海外代购等经济行为和现象也日益成为很多人熟悉和习惯了的生活方式。这也暴露出了我们国家制造业大而不强的现实处境。中国游客在外国除了购买各类奢侈品，还高价抢购电饭煲、马桶盖等看似平常但与国货使用体验具有明显差异的生活用品。从社会结构来看，居民收入增加、中产阶层的数量不断增长，对于个性化和高品质的产品的需求不断提升，这成为海外购物现象背后的最现实原因。因此，在这样的经济社会背景下，提倡工匠精神，恰恰是我国经济社会建设步入新阶段的必然要求。

表3 两组术后有症状干眼、睑板腺功能障碍发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

2.1 手术前后两组患者OSDI量表评分、SIT结果、BUT的比较 两组患者的OSDI量表评分、SIT结果差异均无统计学意义(F组间=3.382,P组间=0.070;F组间=2.460,P组间=0.121),但两组BUT差异有统计学意义(F组间=14.737,P组间<0.001)。两组的OSDI量表评分、SIT结果、BUT均有随时间变化的趋势(F时间=174.213,P时间<0.001;F时间=13.772,P时间<0.001;F时间=55.860,P时间<0.001);OSDI量表评分、BUT的分组与时间均存在交互效应(F交互=6.477,P交互=0.001;F交互=19.898,P交互<0.001),但SIT结果的分组与时间无交互效应(F交互=1.247,P交互=0.299)。与t1相比,观察组t2的OSDI量表评分降低,SIT结果及BUT均延长(均P<0.05);与t2相比,观察组及对照组t3、t4的OSDI量表评分均升高,SIT结果及BUT均缩短(均P<0.05)。观察组t3的OSDI量表评分低于对照组,t2、t3的BUT均长于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2 手术前后两组患者睑板腺功能异常、CFS阳性发生率的比较 观察组t2的睑板腺功能异常发生率低于t1,而t4的睑板腺功能异常发生率高于t2(均P<0.05);在t2、t3,观察组的睑板腺功能异常率均低于对照组(均P<0.05)。两组各观察时间点的CFS阳性发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

上面介绍了传统文化的发展历程以及它对人类的价值和意义，传统文化历经千百年的洗礼，经受了千锤百炼才以它最美的姿态展现在我们的眼前。但是必须要承认的是，传统文化如今正面临着巨大的挑战，有些非物质传统文化濒临失传，所以现今，能够在景观设计中渗透传统文化，也是对传统文化很好的一个传承。

余孟婷等[3]的研究证实,白内障术后患者结膜细胞出现鳞状上皮化生,杯状细胞密度下降,分泌黏蛋白减少,术后1周时上述情况发生最为显著,术后1个月时逐渐好转;术后炎症因子的释放会加重睑板腺功能异常,并导致睑板腺分泌减少,泪液脂质层变薄,从而使泪膜稳定性下降。本研究结果显示,观察组患者t2的睑板腺功能异常发生率低于t1(P<0.05),说明轻度的睑板腺功能异常经干眼治疗后效果良好,而观察组患者t4的睑板腺功能异常发生率高于t2(P<0.05),说明白内障手术可能会加重患者睑板腺功能异常。既往研究显示,白内障手术不会改变患者睑板腺结构,但患者术后会出现睑缘异常、睑脂分泌减少等功能性改变[14],而最新的研究显示白内障手术可能也会改变睑板腺结构[15-16],分析其原因可能与术后炎症因子释放有关,炎症反应可直接破坏睑板腺的解剖结构。本研究中,观察组t2、t3的睑板腺功能异常发生率均低于对照组(均P<0.05),说明术前干眼治疗可降低白内障合并无症状干眼患者术前及术后早期的睑板腺功能异常发生率,分析原因可能为本研究选取的患者多数不伴有睑板腺功能异常,即使伴有轻度睑板腺功能异常,但不存在睑板腺结构异常,患者经干眼治疗后睑板腺功能可恢复。本研究结果显示,观察组t4的有症状干眼发生率低于对照组,t3、t4的睑板腺功能障碍发生率均低于对照组(均P<0.05),说明术前干眼治疗可有效降低白内障合并无症状干眼患者术后有症状干眼及睑板腺功能障碍的发生率。患者术后眼表损伤及炎症刺激使睑板腺分泌功能及泪液分泌量降低,泪膜不稳定,泪液渗透压升高,炎症因子持续释放并破坏眼表细胞,加重干眼症状;术前给予干眼治疗后,玻璃酸钠能与纤维蛋白结合,促进角膜上皮的黏附和伸展,从而促进角膜上皮损伤的愈合。此外,睑板腺物理治疗能促进睑板腺功能的恢复,增加睑脂分泌,稳定泪液脂质层,改善泪膜稳定性,可以在一定程度上减轻手术造成的眼表破坏及泪膜不稳定,维持相对正常的泪液渗透压,减轻炎症反应,对术后干眼症状加重起到一定的缓解作用。

李老师迅速地把手上的档案袋拉开，从里面抽出一张又一张的报纸，报纸上写着大大的字：农村孩童“画”出金奖。标题下面有好几幅画，最大的那幅画是一个上了年纪的老头，他圆圆的脸上布满了皱纹和胡子。画面上，他正用力的抡起木捶，木捶的下方是一只大大的捣臼，捣臼里是正冒着热气的麻糍。下面的另一幅画同样是这个人推着一辆歪歪扭扭的独轮车行走在弯路上，旁边是水，是与路一样弯来弯去的水，确切地说，是水库。再旁边还有一行字，这行字是这些画的标题：我们岭北人。

本研究结果还显示,两组患者在不同时间点的CFS阳性发生率差异无统计学意义(均P>0.05),分析其原因:第一,本研究纳入的研究对象为无症状干眼患者,术前不存在角膜损伤或角膜损伤不明显;第二,检查者在记录数据时仅记录了是否有角膜损伤,未能按照角膜损伤点数进行量化评分,可能导致结果偏倚。

综上所述,术前干眼治疗可以明显减轻白内障合并无症状干眼患者术后早期的干眼症状,改善泪膜稳定性,减少术后睑板腺功能障碍和有症状干眼的发生。因此,临床上在白内障手术前应常规行干眼相关检查,及时给予治疗,从而改善患者术后干眼症状及体征。