重组人表皮生长因子凝胶对胆脂瘤型中耳炎患者开放式乳突根治术后术腔上皮化的影响及术后复发的影响因素

唐 强 阮 标 李书聆 高竞逾 蒋中莉 梁绍伟

(1 重庆市合川区人民医院耳鼻咽喉头颈外科,重庆市 401520;2 昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科,云南省昆明市 650032)

胆脂瘤型中耳炎(cholesteatoma otitis media,COM)又称中耳胆脂瘤,属于慢性化脓性中耳炎的一种类型,主要是由于鳞状上皮组织在中耳、乳突内生长、积聚,破坏听觉系统结构,从而导致听力受损[1]。COM患者的主要临床表现为鼓室穿孔、耳内流脓等,随着病情进展患者可出现前庭病变、眩晕、面神经病变、面瘫等严重并发症。临床上治疗COM以手术为主,其中开放式乳突根治术是主要的手术方式。该术式主要通过彻底清理鼓室和乳突腔,改善引流,达到干耳的目的。但有研究显示,开放式乳突根治术后干耳不彻底的患者,其术腔内容易出现肉芽增生[2]。术腔肉芽增生可堵塞外耳道口,影响术腔引流,导致疾病复发。因此,开放式乳突根治术后须按时进行术腔换药,及时清理肉芽等组织,使患者尽早恢复干耳。重组人表皮生长因子(recombinant human epidermal growth factor,rh-EGF)是一种多功能细胞生长因子,通过与细胞膜上的rh-EGF受体结合来发挥作用。人体表皮细胞、内皮细胞等多种细胞的细胞膜上均存在rh-EGF受体,该受体在表皮细胞中的表达水平最高。rh-EGF与细胞膜上的受体结合后可以促使细胞内发生一系列复杂的生化级联反应,最终促进细胞生长、加速细胞新陈代谢。临床研究显示,rh-EGF用于修复烧伤、溃疡创面可获得良好的效果[3]。还有学者发现,rh-EGF可促进外伤性鼓膜穿孔、慢性鼓膜穿孔及糜烂鼻中隔黏膜的愈合[4]。同时,rh-EGF可缩短鼻内腔手术后术腔上皮化所需时间[5]。但rh-EGF应用于开放式乳突根治术后术腔的效果如何,目前鲜见报告。本研究观察rh-EGF对COM患者开放式乳突根治术后术腔上皮化的影响,并探讨开放式乳突根治术后复发的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年1月重庆市合川区人民医院收治的322例COM患者(322只耳)为研究对象。纳入标准:(1)符合《中医耳鼻喉科学》[6]中COM的诊断标准,且经影像学、耳内镜及听力检查确诊;(2)单侧发病;(3)初次手术治疗。排除标准:(1)先天性听力障碍;(2)合并心、肺等重要脏器功能不全;(3)合并凝血功能障碍;(4)合并鼓膜穿孔、外耳道骨质损伤及其他耳内疾病;(5)不耐受麻醉。按照随机数字表法将患者分为观察组(n=197)和对照组(n=125),两组患者的一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已经获得重庆市合川区人民医院医学伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法: 所有患者均采用开放式乳突根治术进行治疗。全身麻醉后,于患耳后做2～3 cm切口,掀起耳廓,切除上鼓室/外耳道后壁,清除胆脂瘤,并在耳内镜下用刮匙将肉芽组织尽可能刮除干净,保留正常听小骨,以抗生素生理盐水清洗术腔,打开耳道后壁的皮瓣,切除底部软骨,常规引流,缝合切口。

1.2.2 术后处理:术后1.5～3.0周,在耳显微镜(Carl Zeiss AG,型号:s88)或鼻内镜系统(STORZ公司,型号:H3-Z)下抽除患者(取头偏健侧体位)术腔引流纱条,用75%酒精棉球消毒耳廓,用过氧化氢或碘附消毒术腔后用生理盐水冲洗术腔。在此基础上,使用浸润过rh-EGF凝胶(由中国医学科学院基础医学研究所研制)的耳科小纱条贴附在观察组患者术腔上,随后用浸润过氢化可的松氯霉素滴耳液的耳科小纱条加压填塞,以抑制肉芽组织过度生长。直接使用浸润过氢化可的松氯霉素滴耳液的耳科小纱条加压填塞对照组患者术腔,以抑制肉芽组织过度生长。两组均每隔3～4 d清理术腔渗出物1次,同时更换术腔填塞纱条。

1.3 观察指标 (1)完全上皮化所需时间。用药期间每3～4 d记录两组术腔创面的上皮化情况,并采用耳显微镜或鼻内镜系统采集图像,直至术腔完全上皮化,记录术腔完全上皮化所需时间。完全上皮化的判断标准[7]:术腔内无分泌物,上表皮光滑。(2)疗效[8]。术后3个月复查,检查术腔上皮生长情况,并进行疗效评价。无效:术腔仍有肉芽,引流不畅;有效:术腔肉芽消失,引流改善;治愈:术腔肉芽消失,术腔上皮化且光滑,引流通畅。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。(3)并发症发生情况及COM复发情况。告知患者出院后1周、1个月、3个月、12个月、24个月回院复查,记录术后并发症(切口感染、筋膜坏死、外耳道狭窄)发生情况及术后COM复发情况。COM复发标准:耳道分泌物明显堆积或流出,伴有不同程度的听力损失;细菌培养和实验室涂片检查结果显示分泌物有霉菌或细菌。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两样本独立t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;采用多因素COX比例风险回归模型分析COM患者开放式乳突根治术后复发的影响因素,采用R 3.5.3软件和rms应用程序包建立列线图预测模型。采用pROC程序包绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价列线图预测模型的区分度,采用Bootstrap自助抽样法(B=1 000)进行内部验证,分别采用riskRegression程序包、rmda程序包绘制校准曲线和决策曲线分析(decision curve analysis,DCA),以评估列线图预测模型的准确度和有效性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术腔完全上皮化时间和疗效的比较 术后1周,观察组患者术腔上皮薄且光滑平整,黏膜下毛细血管纹理清晰,无明显瘢痕,而对照组术腔上皮厚且不平整,有明显瘢痕,见图1。观察组术腔完全上皮化所需时间为(61.42±4.29)d,对照组术腔完全上皮化所需时间为(90.51±6.30)d,观察组术腔完全上皮化所需时间短于对照组(t=49.130,P<0.001)。观察组患者总有效率为91.88%(181/197)、对照组为88.80%(111/125),观察组总有效率高于对照组(χ2=7.125,P=0.028)。见表2。

图1 两组患者术后1周术腔上皮化情况

表2 两组患者疗效的比较(n)

2.2 两组患者术后并发症发生情况及COM复发情况的比较 观察组有9例患者术后出现切口感染,58例患者术后出现筋膜坏死,3例患者术后出现外耳道狭窄,术后并发症发生率为35.53%(70/197);对照组有13例患者术后出现切口感染,37例患者术后出现筋膜坏死,9例患者术后出现外耳道狭窄,术后并发症发生率为47.20%(59/125)。对照组患者术后并发症发生率高于观察组(χ2=4.335,P=0.037)。观察组患者术后COM复发率为11.68%(23/197),对照组患者术后COM复发率为20.80%(26/125),对照组患者术后COM复发率高于观察组(χ2=4.935,P=0.026)。根据随访期间的复发情况将322例患者分为复发组(49例)和未复发组(273例)。

2.3 复发组和未复发组患者一般资料的比较 复发组和未复发组有吸烟史、病变组织清除不彻底、外耳道狭窄、上鼓室外侧开放不全、后鼓室病变、术腔引流不畅、乙状窦暴露、硬脑膜暴露、术后未使用rh-EGF的患者比例比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 复发组和未复发组一般资料的比较

2.4 COM患者开放式乳突根治术后复发的影响因素分析结果 将2.3中差异有统计学意义的指标作为自变量,将术后复发情况作为因变量,进行多因素COX比例风险回归分析。结果显示,吸烟史、病变组织清除不彻底、上鼓室外侧开放不全、后鼓室病变、术腔引流不畅、术后未使用rh-EGF是COM患者开放式乳突根治术后复发的影响因素(均P<0.05)。见表4及图2。

图2 多因素COX比例风险回归分析森林图

2.5 COM患者开放式乳突根治术后复发的列线图预测模型 将COX比例风险回归分析中的影响因素作为预测因子构建列线图预测模型,见图3。例如,某COM患者,有吸烟史为41分,术腔引流不畅为30分,上鼓室外侧开放不全为27分,病变组织清除不彻底为24分,后鼓室病变为24分,术后未使用rh-EGF为21分,总分167分,其术后复发概率为85.7%,提示该患者术后复发风险较高。见图3。

图3 COM患者开放式乳突根治术术后复发的列线图预测模型

2.6 列线图预测模型的验证结果 ROC曲线显示,列线图预测模型的曲线下面积为0.895(95%CI:0.776,0.981),提示列线图预测模型具有较好的区分度,见图4A。校准曲线显示,列线图预测模型预测术后复发的概率与实际发生率间不存在明显的偏差性(χ2=8.516,P=0.201),提示列线图预测模型具有较好的准确度,见图4B。以术后复发情况作为状态变量,列线图预测模型的预测概率作为检验变量,绘制DCA曲线,结果显示,模型远离极端曲线,净获益率高,说明有效性较好,见图4C。

图4 列线图预测模型的验证结果

为防止列线图预测模型的过度拟合,使用Bootstrap自助抽样法(B=1 000)对列线图预测模型进行内部验证,内部验证后列线图预测模型的曲线下面积值为0.882(95%CI:0.753,0.961),列线图预测模型预测术后复发的概率与实际发生概率间的平均绝对误差为0.013,提示列线图预测模型具有较好的预测效果。

3 讨 论

术腔肉芽增生是COM患者开放式乳突根治术后的常见问题之一。肉芽组织与术腔炎性渗出液潴留密切相关。有研究显示,炎性渗出液在耳中停留时间越长,肉芽增生的风险就越大[9]。因此,对于行开放式乳突根治术的患者,须重视术后换药,定期清理术腔,防止炎性渗出液积存,最大限度地降低肉芽增生的风险。有学者发现,rh-EGF可加速乳突术腔上皮化,提高乳突根治术的疗效[10]。本研究结果显示,观察组术腔完全上皮化所需时间短于对照组,总有效率高于对照组(均P<0.05),且与对照组相比,术后1周时观察组术腔上皮薄且平整光滑,无明显瘢痕。原因可能是开放式乳突根治术后术腔上皮化主要以上皮修复为主,而rh-EGF可抑制胶原合成,促进胶原降解,使创面迅速上皮化,角质上皮化又可以抑制成纤维细胞中胶原的合成,从而抑制瘢痕增生[11]。此外,本研究中观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05),提示开放式乳突根治术后在常规处理基础上加用rh-EGF,可有效降低COM患者术后并发症的发生率。这可能是由于rh-EGF可以促进皮肤与黏膜创面组织修复过程中DNA、RNA的合成,将浸有rh-EGF的无菌纱条附于术腔上可以使残余上皮沿着纱条表面生长,从而缩短创面愈合时间,抑制细菌大量繁殖,避免瘢痕形成及外耳道狭窄。

虽然大部分COM患者经开放式乳突根治术治疗后可获得痊愈,但部分患者术后仍会复发,患耳继续流脓,影响患者身心健康。因此,探索COM患者开放式乳突根治术后复发的影响因素有重要意义。本研究中,纳入的患者均采用开放式乳突根治术进行治疗,术后复发率为15.22%(49/322)。有学者对171例行开放式乳突根治术的COM患者进行随访,发现其复发率为45%[12];还有学者对45例行开放式乳突根治术的COM患者进行为期3年的随访,发现其复发率达24.2%[1]。上述研究报告的复发率均高于本研究的结果。原因可能是本研究随访时间较短,或者选取的研究对象存在差异。本研究进一步利用COX比例风险回归模型分析COM患者术后复发的影响因素,结果显示,吸烟史、病变组织清除不彻底、上鼓室外侧开放不全、后鼓室病变、术腔引流不畅、术后未使用rh-EGF是COM患者开放式乳突根治术后复发的影响因素(均P<0.05),与以往研究结果[13]相似。有研究显示,吸烟者乳突根治术后预后不良的概率是不吸烟者的6倍[14]。原因可能是香烟中的某些物质会损害中耳黏膜纤毛系统,其中化学致敏物质与免疫抑制物质极易引起患耳复发。有学者对27例COM患者乳突根治术后再手术的原因进行分析,发现病变组织清除不彻底极易导致COM复发[15]。分析原因可能是术中因视野受限,较难清除窦脑膜角、听小骨、乳突尖等部位的胆脂瘤,其中窦脑膜角、乳突尖、面神经周围炎性气房易残留病变组织,而鼓窦、乳突腔、上鼓室气房较多,尤以气化型乳突气房最难以清除干净。因此,手术时应彻底开放残留气房,清除炎性黏膜及肉芽,使乳突腔达到骨骼化。还有研究显示,上鼓室外侧开放不全是乳突根治术后复发的原因之一,这可能是由于上鼓室胆脂瘤残留并包裹听小骨残留物,或与面神经嵴粘连,使上、中鼓室通路狭窄,引流不畅,极易导致术后复发。后鼓室是耳科手术的重要区域,但其位置较隐蔽,病变不易清除,极易造成术腔内分泌物堆积,引起术腔感染或胆脂瘤复发[16]。此外,后鼓室与面神经垂直段的距离只有约0.76 mm,所以在清理后鼓室病变时,为充分开放后鼓室,需要削除面神经嵴和外耳道后方部分骨质,易造成面神经损伤,导致患者预后不良[17]。此外,本研究还发现术腔引流不畅也会增加术后COM复发风险。由于面神经嵴过高会影响术腔引流,削低面神经嵴是手术关键[18]。因此,较理想的面神经嵴内端应稍高于砧骨窝及外半规管嵴,这样可以保持足够宽敞的术腔引流空间。

列线图可直观展示统计模型,精确量化发生风险[19]。已有研究报告,列线图可以预测肝细胞癌患者腹腔镜肝切除术后复发风险[20]、老年早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术后复发风险[21]、宫颈上皮内瘤变患者宫颈环形电切术后复发风险[22]等。本研究构建COM患者开放式乳突根治术后复发风险的列线图预测模型,结果显示,该模型具有较好的区分度、准确度和有效性,提示该列线图预测模型具有较好的临床适用性。

综上所述,COM患者行开放式乳突根治术后使用rh-EGF可以缩短术腔完全上皮化所需时间,提高治疗总有效率,降低术后并发症发生率及复发率。COM患者开放式乳突根治术后复发与吸烟史、病变组织清除不彻底、上鼓室外侧开放不全、后鼓室病变、术腔引流不畅、术后未使用rh-EGF有关,基于这些因素所构建的列线图预测模型具有较好的预测效能及临床适用性。但本研究为单中心研究,仅进行了内部验证,无法获取足够的样本量进行有效的外部验证,今后还需进行多中心、大样本的外部验证以评估列线图预测模型的临床应用效果。