医疗纠纷中病历问题浅析

葛韬韬

病历资料作为记录医疗行为和医疗过程的重要文书，具有不可替代的证据价值。医疗行为的不可重复性和无法还原性，决定了对于医疗行为是否合法、医疗活动过程中是否存在过错等事后判断，需要借由病历资料这一载体呈现。故而，在医疗损害责任纠纷中，病历资料是最直接、最重要的书面证据，也是法院作为责任判定的重要依据。在当今大数据时代，电子病历能有效提高医疗活动效率和医疗资源利用率，具有高效便捷的优势，在各级医疗机构中已得到普遍应用。与此同时，涉及电子病历的司法案例数量呈现持续上涨态势。根据医疗损害责任纠纷案件大数据显示，2022年医方因病历书写不规范、伪造和篡改病历等问题而败诉的案件占比8.24%，位列医方败诉原因的第3位[1]。

1 病历修改、篡改、伪造的区分

病历修改是将病历中的错误按照规定进行修正，使之成为正确的；而篡改、伪造是将真实的信息进行掩盖或曲解，以此来达到逃避法律责任的目的。修改与篡改、伪造的主观心态不同，修改是善意的，篡改、伪造是恶意的。实践中，很难直接通过客观事实来认定病历制作者的主观心态，而对修改与篡改、伪造进行区分。对此，在认定篡改、伪造还是修改病历时，可以借助修改时间、修改方式、修改内容等客观方面，并结合案件事实及证据等情况进行认定[2]。

1.1 从改动时间上分析

如病历修改是在纠纷发生前，一般可认定修改病历的行为并不是为了逃避责任掩盖事实，如在争议及纠纷发生后改动，则可能属于篡改、伪造病历的情形。实践中，对于医务人员在医疗纠纷发生后，担心自己的病历书写不规范或者内容可能对其不利，所以对病历进行了补充修正，此种情况很可能构成对病历的篡改、伪造。《电子病历应用管理规范》[3]对病历的确认进行了规定，病历制作过程中，病历书写或修改者进行电子签名以示对病历内容的确认，有些电子病历书写或修改后需要进行提交操作，也被认为是对病历内容的确认。电子病历制作完成后的“归档”应理解为病历制作方对病历的所有书写、修改进行了最终的确认。电子病历制作过程中的签名、提交时点及制作完成后的归档时点，是认定正常修改与篡改、伪造的重要时间节点。电子病历在签名、提交、归档前的改动一般被认为是病历制作过程中的正常修改，反之，对于签名、提交、归档后的修改，病历制作方应提供充分、合理的解释，如不能提供则会被认定为病历的篡改或伪造。

1.2 从改动方式上分析

判断是否存在病历篡改、伪造的外观表现是病历改动后是否掩盖了病历原始记录内容，如改动导致无法还原病历原始记录内容，则存在隐瞒事实的可能，可能构成对病历的篡改、伪造。对于已归档的病历的修改，应核查修改是否经过医疗机构医务部门批准，及修改后是否保留修改痕迹。

1.3 从改动内容上分析

依据《病历书写基本规范》[4]对病历书写过程中出现的错字可以按规范进行修改，但对于涉及诊疗过程的实质性、关键性内容，比如患者的生命体征、用药、诊断、治疗等内容进行改动，修改的内容违背了病历填写的真实性、客观性原则，往往被认定为篡改、伪造。

2 医疗纠纷中的病历瑕疵

2.1 病历瑕疵的区分

病历瑕疵有形式瑕疵和实质性瑕疵区分。

2.1.1 形式瑕疵

常见的形式瑕疵包括病历书写管理的疏漏，如存在错别字、未严格按照病理规范格式书写等情形，此种情况下如能作出合理解释，与案件实体正义无直接影响的，应当对病例的真实性予以确认。根据《电子签名法》[5]规定，形式上的变化，例如字号、字体、颜色等格式变化，不影响电子病历证据的真实性。医务人员经常使用电子模板而错误填写患者的性别、年龄等基本信息，但这并不影响案件的主要、关键事实，对案件的审理不产生实质性障碍的，应认定病历资料为真实[6]。

2.1.2 实质性瑕疵

常见的实质性瑕疵，如主要诊断、治疗方案、手术记录、抢救记录等重要医嘱或用药记录的修改，患者或家属在手术同意书上的签名的伪造，这些修改都与医院是否存在过错直接相关，例如：医院对于告知义务是否履行，有无误诊和误治，在用药方面有无不当或者错误用药等。病历实质性瑕疵违背了病历填写的真实性、客观性原则要求，导致案件事实无法查明，人民法院应结合全案的证据（包括但不限于病历资料），对争议病历的真实性进行认定。

2.2 病历瑕疵的综合认定

并非存在病历瑕疵即可否定病历的真实性，司法实践中应区分病历瑕疵与医疗纠纷争议焦点问题的关联性，综合判断病历瑕疵对案件处理结果的影响。

2.2.1 判断形式瑕疵与争议焦点问题的关联性

形式瑕疵与争议焦点问题无关，鉴定机构在鉴定医疗行为有无过错及原因力大小时并不受此影响，有瑕疵的地方可进行标注或排除后上交。

2.2.2 判断实质瑕疵与争点问题的关联性

实质性瑕疵影响到医疗损害鉴定的核心问题，可直接导致全部病历因真实性存疑而无法作为鉴定依据。病历是否存在伪造、篡改情形，属于专门性的问题，无法确定是否实质影响病历资料的真实、完整性时，应申请进行相关鉴定，而非提出异议导致全案鉴定无法进行。如病历内容并不影响案件争议的核心问题，仍可将该争议的部分病历去除后，对核心医疗行为进行鉴定。

2.3 医疗损害责任纠纷中病历真实性的认定

2.3.1 病历真实性认定的主体

2021年11月17 日起实施的《医疗损害司法鉴定指南》[7]对鉴定材料的审核责任作了建议性规定：委托人对鉴定材料的真实性、完整性和充分性负责；鉴定人对鉴定材料是否适用和能否满足鉴定需求进行必要的承担败诉风险。以上规定中“委托人”一般是受理医疗损害责任纠纷的人民法院，即人民法院是认定鉴定材料（包括病历）真实性的主体。实践中，有的法院将病历资料真实性认定的难题交由医学会处理，但依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定，当事人提供的材料不真实的属于中止鉴定的情形，可见医学会并不具有病历真实性认定的职责。因此，医疗损害责任纠纷中，病历真实性认定主体应为人民法院。

2.3.2 病历真实性认定的规则

2.3.2 .1 依据自由心证综合印证 病历是按照一定的规则形成的具有内在逻辑性的专业记录，其中很多内容由不同主体（包括医生、护士、辅助人员）分别记录，可以在病历中得到相互印证的，伪造、篡改病历可能会导致记录不一致和出现违反逻辑常识问题。鉴定病历真实性与实质性问题时，需以遵循“印证原则”。在对具体的医疗行为进行认定时，既要参考主观病历如术前小结、医师讨论记录，也要将客观病历考虑在内，如病程记录、护理记录、麻醉记录等，同时还需结合患者或家属对于医疗行为的知情同意书和医疗费用清单等材料综合考量。

2.3.2 .2 适用举证责任缓和原则 司法实践中，伪造、篡改与争议性问题有关的病历部分导致无法鉴定，核心问题无法查明的，法官需要做出不同处理，处理依据则为病历真实性问题和争点的关联程度，同时要将医患双方不对等的举证地位予以平衡，此时需引入“举证责任缓和理论”。即患方应先承担“初步证明责任”，即证明病历材料是否真实、完整，也就是对病历瑕疵提出异议，只要该异议在客观上达到盖然性的标准，法官对病历真实性产生合理怀疑。

如周某与某市人民医院医疗损害责任纠纷一案，某市人民医院向原审法院提供的患者死亡记录，与患方持有的患者死亡记录在入院诊断、死亡诊断内容上不一致，且死亡记录记载某市人民医院曾采用“完善各项辅助检查，如术前5项”及“予速尿针促进毒物排出”的治疗经过，但患者的病史从始至终未有记载该两项治疗行为的相关记录。患者的相关病历中有关出院时间、入院诊断、出院诊断、出院时情况及医师签名等内容的记载不一致，自相矛盾。法院认定由于某市人民医院提供的病历中存在上述错误，导致患方对提交鉴定的病历真实性产生合理怀疑。因供医疗事故鉴定的基础病历真实性存疑，导致鉴定无法进行，鉴定不能进行的责任在被告，应当由被告某市人民医院承担不利的法律后果。

2.3.2 .3 限制适用过错推定原则 司法实践中，对如何适用《民法典》[8]第一千二百二十二条进行过错推定的争议较大。笔者认为，即使存在伪造、篡改病历资料情形，也应区分具体情况，对于“过错推定原则”应该理性对待，不应当简单地理解为只要存在伪造篡改行为就可以否定全案病历证据材料，从而推定医疗机构的过错。是否使用过程推定，应综合分析医疗机构是否存在严重恶意的违法行为及不真实的部分病历是否足以否定关键病历或全部病历的真实性。

2.4 加强病历真实性保障的建议

2.4.1 加强电子病历系统建设和质控监督

电子病历系统建设应注重病历真实性的保障，确保电子病历系统能够查询和追溯各项医疗记录的创建、修改、归档等操作痕迹（包括操作人、操作时间、创建或修改内容等信息），避免出现因举证不能导致无法进行电子病历鉴定的情况发生。电子病历归档后，应当严格按照《电子病历应用管理规范（试行）》[9]第十七条之规定：原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，必须经医务管理部门批准才可修改，且需保留修改痕迹。医疗机构应组织开展病历相关法律、法规、规范的学习，使医务人员充分认识到规范书写、保管病历是医务人员的基本职业素养，最大限度减少病历缺陷的发生。卫生行政主管部门应加强对医务人员病历书写、管理的监督，监督既要关注病历的形式内容，更要注重病历真实性保证。对监督中发现医疗机构、医务人员存在病历相关违法、违规行为的，应根据情节严重程度及时进行行政处理[10]。

2.4.2 完善病历证据的诉前保全

根据《医疗机构病历管理规定》[11]《医疗纠纷预防和处理条例》[12]《电子病历应用管理规范（试行）》[9]等规定，发生医疗纠纷时，患者或其代理人提出封存病历要求时，医疗机构应不迟延地配合患者封存病历。实践中，患者或其代理人应当到医疗机构医务处或者医患沟通办公室提出封存病历要求，如果被拒绝或者被故意拖延，可向该医疗机构的上级卫生行政部门举报，督促医疗机构及时配合患者封存病历。现有的病历封存规定，医患双方进行病历的检查、确认和封存时，无中立第三方的参与，并且封存后的病历资料仍由医方保存，特别是《电子病历应用管理规范（试行）》[9]规定电子病历封存可以分步进行，封存后电子病历的原件可以继续使用，这些极易引起患方合理怀疑。病历作为医疗纠纷中最关键且不可替代的证据，具备《民事诉讼法》[13]关于申请证据保全的条件，医疗纠纷发生后的病历封存制度具有证据保全性质。医疗纠纷发生时，医患双方均可以向人民法院提起诉前保全程序，法庭、患方和医方共同检查并封存所有病历资料。病历作为证据封存是保证病历真实性和证明力的重要保证，可以有效减少医患双方对病历真实性的质疑和争议。

2.4.3 探索引入医学专家陪审员组成医疗纠纷合议庭制度

对病历真实性的认定不是简单的真伪之辨，更多的是法官对病历材料进行整体分析，从而还原案件事实，确定证据资料存在的瑕疵，同时分析伪造篡改病历的行为对全案的影响等，这个心证过程需要法官具备丰富的医学专业知识。然而，现实中法官往往缺乏足够的医学专业知识，对病历证据审查存在盲区。目前，设有专门审判医疗纠纷的审判庭（组）的法院较少，医疗纠纷专家型法官的数量较少。由于法官对医学专业知识的局限性，认定病历真实性客观上存在一定难度。将具有临床医学、医学伦理学、卫生法学、医院管理学知识背景的医学专家纳入陪审员队伍，补强法官医学相关知识缺乏的不足，对病历真实性从医学和法学等多角度进行综合分析认定，有效提升审判的客观公正性。

2.4.4 完善病历真实性认定的评判标准和司法鉴定机制

司法机关具有进行病历真实性认定的职责，但病历真实性的判断涉及很多专业性知识，法官有些情况下亦无法进行评判。司法实践中法官出现病历真实性的认定困境时，诉诸专业机构的鉴定就非常有必要。国家相关部门应尽快出台有关认定病历真实性的评判标准，特别是要明确病历形式要件和实质要件区分标准，确立具有实际操作性的实质性要件瑕疵的认定规则。对于电子病历的鉴定，要求鉴定人员需掌握电子数据、网络通信技术，以甄别电子数据是否被技术手段篡改，又需要具有医学知识和病历书写经验，方能对病历内容是否真实完整做出具有信服力的鉴定[14]。司法实践中，具有电子病历真实性鉴定能力的机构比较少，司法鉴定行业在该方面能力仍需要进一步加强。

综上所述，病历资料是对于临床实践的总结，同样也是探究疾病规律、处理医疗纠纷时的法律依据。当发生医疗纠纷时，病历资料证明医疗机构是否出现医疗行为过失，站在患者角度，也显示了患方对诊疗过程中的知情权。因此，病历记录需要客观、真实，并且及时完成，同时医务人员应主动应用法律手段维护医患双方的合法权益，避免违法违规行为。