中药热奄包联合皮内针治疗气滞血瘀型急性期老年腰椎间盘突出症的疗效观察

刘琪玉 张曼竹 苏 程 姚 静

广东省第二中医院 广东广州 510095

腰椎间盘突出症是一种骨科常见疾病之一,老年患者椎间盘以内层纤维环逆行排列、软骨终板以纤维环成分为主的突出为特征,常有合并钙化、肉芽形成及血管增生等病变。临床上,老年患者缓解期症状不典型,常合并间歇性跛行表现;急性期则可见腰痛、下肢麻木及放射痛、二便失禁等症状,较年轻患者更易出现马尾综合征,故而多有影响行走功能及生活质量[1]。目前治疗以手术与药物保守治疗为主要选择,手术治疗适用于病史较长且经保守治疗无效,或疼痛剧烈、神经麻痹、腰椎管狭窄等影响工作生活的患者,但老年患者对手术治疗耐受性一般,且术后并发症较多、容易复发,故保守治疗仍为大多数老年患者所接受[2]。药物保守治疗以消炎镇痛、松弛肌肉为主,多有胃肠道、四肢无力等不良反应[3]。中医学将本病归属于“腰痛”范畴,其病的中医辨证分型分为气滞血瘀型、湿热痹阻型、肝肾亏虚型和风寒湿痹型,急性期以气滞血瘀型为多见,证候研究认为气滞血瘀型患者多有经络受损、瘀血凝滞表现,其核磁共振Pfirrmann分级多为Ⅰ～Ⅱ级,治疗当以去除局部病理因素,改善症状为目标[4]。针灸治疗能有效缓解老年患者腰痛、肢体麻木等症状,对改善患者行走能力及生活质量具有一定优势[5]。中药热奄包与皮内针治疗是临床常见中医外治法之一,前者偏于温经,后者偏于行气,二者联用可收温阳通络,活血止痛之效。通过探讨中药热奄包联合皮内针治疗对气滞血瘀型急性期老年腰椎间盘突出症的疗效,为中医药治疗气滞血瘀型急性期老年腰椎间盘突出症提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取100例2021年1月—2023年1月于广东省第二中医院骨科治疗的气滞血瘀型急性期老年腰椎间盘突出症患者。采用随机对照平行设计,使用随机数字生成器将其分为对照组与观察组,各50例。对照组男24例,女26例,年龄60～75岁,平均年龄(68.52±4.33)岁,病程3～8年,平均病程(5.52±1.53)年,核磁共振Pfirrmann分级I级18例,II级32例;观察组男25例,女25例,年龄60～74岁,平均年龄(67.22±4.70)岁,病程3～8年,平均病程(5.64±1.56)年,核磁共振Pfirrmann分级I级20例,II级30例。两组患者的性别、年龄、病程、影像学分级等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究经广东省第二中医院伦理委员会审查通过,批件号:粤二中(2021)伦审第K08KGN。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考《老年腰椎间盘突出症诊疗指南》[2]关于“老年腰椎间盘突出症”的内容:①临床以腰痛为主诉,常伴间歇性跛行等表现,查体可及神经根牵拉实验阳性、足背身肌力下降。②核磁共振符合腰椎间盘突出症诊断,老年患者以第4、5节段受累为多见。

1.2.2 中医诊断标准

参考《中医康复临床实践指南·腰痛》[6]关于气滞血瘀型腰痛的内容:①腰腿固定区域刺痛且拒按。②腰部活动受限,尤其是俯仰旋转。③浅表肤觉异常。④夜间疼痛加剧。⑤舌暗,有瘀斑;脉弦或涩。

1.3 纳入标准

符合西医及中医病证诊断者;年龄≥60岁,病程≥3年,且处于急性发作期;视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale,VAS)超过6分;无手术适应征者;患者自愿参与并签署知情同意书。

1.4 排除标准

符合手术适应征者[2],即病史超过6周,经保守治疗治疗无效或加重者,出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹明显者,或腰椎管狭窄进行性加重者;存在严重肝肾功能不全、心脑血管疾病、凝血功能障碍或肿瘤患者;对治疗药物过敏或无法耐受治疗者;已经参与其他临床研究者。

1.5 治疗方法

对照组予塞来昔布胶囊治疗。塞来昔布胶囊,石药集团欧意药业有限公司生产,规格:0.1 g/粒,国药准字H20203296,用法用量:每次0.1 g,每天1次。

观察组在对照组基础上,予中药热奄包联合皮内针治疗。①中药热奄包,布袋包装,每个热奄包含有中药生药白芥子50 g、王不留行50 g、决明子30 g、紫苏子30 g、吴茱萸30 g、菟丝子30 g、补骨脂30 g、急性子3 g,用法:将热奄包置入微波炉加热至39～40 ℃,继而烫熨治疗腰背部,以腰阳关为中心,上下左右来回滚烫,每次约治疗15 min,每天2次。②皮内针操作方法:让患者俯卧位,选取腰阳关、肾俞、血海、三阴交。操作者常规消毒,一手持镊子夹皮内针(天津佳健医疗器械股份有限公司生产,苏械注准20152200875,规格:直径0.22×5)平刺腧穴皮内,另一手用拇食指绷紧进针处的皮肤,埋针后予胶布固定,固定后予按压3～4次,每次约60 s,每天治疗一次,每次留针6小时,两组均治疗2周。

1.6 观察指标

观察两组患者治疗前后临床表现。采用VAS[1]评价疼痛改善情况,分数0～9分,0分为无痛,分数越高,表示疼痛越重;采用日本骨科学会腰椎评分(japanese orthopedic association score for the lumbar spine,L-JOA)[7]评价功能障碍情况,分数0～29分,分数越低表示功能障碍越重。核磁共振检查两组患者腰椎突出情况,采用Pfirrmann法进行分级[8]。采用L-JOA恢复率进行总体疗效评价,公式:恢复率=[(治疗后分值-治疗前分值)/(正常值-治疗前分值)]×100%[9]。治疗前后清晨空腹采集肘静脉血5 mL,酶联免疫法检测两组患者治疗前后血清IL-1β、IL-17、IL-18含量水平。

1.7 疗效评价标准

参考《日本骨科学会腰椎间盘突出症临床实践指南》(第3版)[7]与《骨科疾病疗效评价标准》[9]制定疗效评价标准。临床痊愈:症状基本消失,完全恢复日常生活,L-JOA恢复率≥75%。显效:症状明显改善,较少影响日常生活,L-JOA恢复率≥50%,但<75%;有效:症状有所改善,仍对日常生活有影响,L-JOA恢复率≥25%,但<50%;无效:症状无改善或加重,L-JOA恢复率<25%。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.8 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

观察组总有效率为94.00%(47/50),高于对照组的78.00%(39/50),差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者疗效比较

2.2 两组患者L-JOA评分比较

治疗前,两组L-JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组患者L-JOA评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者L-JOA评分比较 分)

2.3 两组患者VAS评分比较

治疗前,两组VAS比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS评分比较 分)

2.4 两组患者血清IL-1β、IL-17、IL-18含量比较

治疗前,两组血清IL-1β、IL-17、IL-18含量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组患者IL-1β、IL-17、IL-18含量均小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者血清IL-1β、IL-17、IL-18含量比较

3 讨论

老年腰椎间盘突出症多因于腰椎退行性变所致,其椎间盘纤维环破裂,髓核及其周围组织从裂口向后突出,继而压迫神经根,是一种以腰部疼痛及下肢麻木、放射痛为典型表现的临床常见病[2]。由于本病急性发作可引起剧烈疼痛,以至于活动受限与睡眠障碍,严重影响了老年患者的身心健康,寻求更多手段缓解疼痛与改善活动是本病治疗的重要目标之一。研究指出[10],手术治疗虽可获得良好效果,可有效根治椎间盘突出,但在症状和功能的改善上明显不如年轻患者,且手术满意度一般,存在术后复发和再手术率偏高的问题。而非手术治疗则强调疼痛改善与功能恢复,目前研究主要围绕非药物治疗、药物治疗与护理调摄等三个方面[11]。目前治疗本病多以非甾体类药物为常用手段,尚有骶管封闭疗法与硬膜外糖皮质激素治疗可根据实际选择使用。塞来昔布胶囊是临床常用非甾体类药物之一,可选择性抑制环氧化酶-2。临床研究表明[12],塞来昔布可改善腰椎间盘突出症患者疼痛及腰椎功能恢复,对抑制IL-1、IL-6等炎症因子具有明显作用。但有药物不良反应研究指出,针对老年患者,塞来昔布可引起严重心血管事件、肝损害、胰腺炎、药物热、水肿等问题,其药物说明书推荐老年用药宜从最低剂量开始并及时监测,故对其疗效及耐受性具有一定影响。相较于药物内治法,中医外治法可直接施术于患位,具有作用迅速、疗效明确的特点[13]。研究指出,针刺可刺激相应区域腰神经,升高疼痛阈值、促进血液循环[13]。系统评价表明,针灸治疗的临床效果与非甾体类抗炎药、手法及按摩治疗相当。可见,中药外治法用治老年腰椎间盘突出症具有一定优势[15-17]。

中医学以“腰痛”、“腰痹”等论治急性期老年腰椎间盘突出症。内经认为,腰为肾府,转摇不能,肾将惫矣。而《医宗金鉴》则认为,腰痛之证,其因不一,肾虚、外邪、气滞、痰饮、血瘀、闪挫等均可为病。至于老年患者,其人年老色衰,气血亏虚,肾精本虚,无以荣养筋骨。腰椎筋骨不利,气机乃滞,久成血瘀,则发为刺痛;腰椎筋骨不通,血走脉外,髓自裂出,瘀阻腰府,则发为腰痹。证候研究表明[18],气滞血瘀型患者腰椎间盘突出物与疼痛程度无显著相关性,但其大小与患者腰椎功能呈负相关,与中医症状呈正相关,故而临床当以行气活血、舒筋通络治之。中药热奄包治疗是中医外治法之一,具有温阳通络,活血散瘀之力[19],其方中白芥子辛温,主去冷气、安五脏,能消能降,能补能升,既辟除鬼祟之气,又可逐瘀止痛(《本草新编》)。王不留行苦平,主金创,止血逐痛,除风寒痹(《神农本草经》)。二者均善行气止痛,活血祛瘀,为君药。补骨脂辛温,主五劳七伤、骨髓伤败,并逐诸冷顽痹。菟丝子辛平,专益精髓,坚固筋骨,入肝肾气分,《本经逢原》言其与补骨脂合用,善治老人腰痛膝冷。二者温阳除痹,以助君药通络散瘀之力,为臣药。吴茱萸辛苦大热,善于疏肝下气、温寒止痛之品,《本草便读》以之下气最速,极能宣散郁结,故主气滞为病。决明子味咸走血除风、气寒治热清肝,紫苏子治风降气散结,利膈开郁宽肠。大便难是椎间盘突出物压迫马尾神经所致,二药热敷局部入里可走血降气、散结宽肠,以利大便,为佐药。急性子辛苦温,凤仙花之成熟种子,全草即为南药透骨草,主破血、软坚、消积,《本草纲目》以其性急速,用以透骨软坚,以去骨鲠。今椎间盘突出物类之,故用之行瘀降气,软坚散结,亦可引药至患部,少量用此大热、破血之品,以收急速行气止痛、活血软坚之效,为使药。皮内针疗法是新型中医外治法之一,由澄江针灸学派结合中医经典皮部、腧穴理论与日本揿针化裁而来。《素问》论言,少阴之阴名枢儒,其出者从阴内注于骨。是故百病始生,必先于皮毛,继至络脉,而传经入脏腑。其邪经皮“留于筋骨之间”,寒盛则骨痛,热盛则骨消。皮内针以埋针刺激皮部,持续作用,以实现行气止痛,活血通络之用。腰阳关位居腰背,正中患部,又为督阳与大肠交汇,既主腰骶疼痛,亦治下肢痿痹,肾俞为肾脏寒湿水气所聚之处,冷降则归于地部,吸热则上循膀胱,既主腰肌疼痛,亦治虚劳羸弱。又血海与三阴交为调血要穴,前者主诸血症,后者主阴经气血。诸穴合用皮内针治疗,既止腰痛并消下肢麻木,又调气血。本研究结果表明,中药热奄包联合皮内针可降低患者VAS,升高患者L-JOA评分,提示其具有明显镇痛及改善腰椎功能效果。

免疫炎症学说认为,炎症反应刺激是腰椎间盘突出症患者腰腿痛的重要发病机制之一。突出的椎间盘可介导局部炎症反应,导致椎间盘病变加重,进一步加重临床症状,且髓核可作为一种自身抗原,诱导自身免疫反应,促进腰椎间盘突出症的发展[20]。IL-1β和IL-18均是IL-1家族之一。研究显示[21],腰椎间盘突出症患者血清IL-1β、前列腺素E2均显著上升,其水平与疼痛程度相关。而基础研究则证实[22],脊髓损伤后,IL-1β和IL-18等炎症因子在损伤区域聚集,参与神经元死亡,故而靶向抑制其分泌可能有利于改善损伤后炎症反应。IL-17是椎间盘退行性病变与突出物进展的促进因子之一,其机制可能是介导髓核炎症因子分泌增多,继而导致细胞外基质代谢紊乱,促进椎间盘细胞凋亡[23]。而本研究通过皮内针刺入人体相应穴位后直接刺激神经末梢,激活神经系统,形成自身机体调节治疗作用,另一方面诱导肥大细胞脱颗粒,使其释放脑内啡肽、5- 羟色胺等化学物质,此物质起到抗炎、镇痛作用[24],本研究结果显示观察组患者血清IL-1β、IL-18与IL-17水平较低(P<0.05),可见中药热奄包联合皮内针疗法可降低血清炎症水平缓解局部炎症反应,促进气滞血瘀型急性期老年腰椎间盘突出症患者的疼痛缓解。

综上,中药热奄包联合皮内针对气滞血瘀型急性期老年腰椎间盘突出症患者的临床效果明显,镇痛疗效好,改善腰椎功能,并进一步促进血清IL-1β、IL-18与IL-17水平改善,此治疗方法操作简单,安全性高,深受老年患者认可,值得推广。