加味四物汤对全髋关节置换术后贫血及髋关节功能的影响 *

刘 敏 刘美年 杨文龙 杨凤云 梅 鸥 涂 宏

（1.江西中医药大学附属医院脊柱骨科/江西省骨伤科疾病中西医临床医学研究中心，江西 南昌 330000；2.江西中医药大学第二附属医院呼吸科，江西 南昌 330000）

随着科学技术飞速发展，髋关节置换术被临床医生熟练掌握，愿意接受全髋关节置换术的患者与日俱增。髋关节置换术后快速失血对老年患者的身体影响很大，老年人心肺功能基础较差，经过手术创伤加上快速失血，对于机体功能不利。临床医生术后复查患者血常规发现血红蛋白下降幅度大而实际手术时出血并不多，究其原因大部分为隐性失血。术后复查血常规达到输血指征，必须异体输血纠正贫血状态。术后贫血会导致机体营养状态不良和抵抗力下降，由此又会导致患者气虚少言、精神不佳，延缓患者的恢复。一般临床上发现患者术后贫血且有输血指征都会立即给予输血，并运用抗纤维蛋白溶解因子、人促红细胞生成素、铁剂，避免因为贫血带来各种不利情况，加上手术医师技术的进步等，大大减少患者的实际失血量。目前国内血库紧张，献血人员不多，用血量比较大，术后贫血依旧是个严重的问题。国内研究人员做了试验研究［1］，发现传统中药在处理贫血方面有着良好的功效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取江西中医药大学附属医院2021 年1月—2021 年7 月的住院患者60 例，按简单随机数字表法分为观察组和对照组，各30 例。观察组年龄65～86 岁，平均（75.42±4.33）岁；病程1～15 年，平均（7.42±1.33）年。对照组年龄63～87 岁，平均（76.44±4.87）岁；病程1～17 年，平均（8.38±1.67）年。2 组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准西医诊断参照《内科学》［2］中贫血的诊断标准：男性血红蛋白（Hb）＜120 g/L，红细胞＜4.5×1012/L 及红细胞比容（HCT）＜42%；女性Hb＜110 g/L，红细胞＜4.0×1012/L及HCT＜37%。

1.2.2 中医诊断标准中医“血虚证”诊断参照《中医临床诊疗术语 第2 部分：证候》［3］，主症：头晕眼花，心悸，面色淡白或萎黄；次症：手足麻木，月经延期，量少色淡或闭经，失眠；舌脉：脉细，舌淡。血虚证主症2项，次症2项者即可确诊。

1.3 纳入标准（1）单侧人工全髋关节初次置换术者；（2）患类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死等髋部疾病者；（3）单侧股骨颈骨折行全髋置换者；（4）签署手术知情同意书。

1.4 排除标准（1）人工全髋翻修术；（2）股骨颈骨折合并其他部位骨折者；（3）长期使用激素和抗凝药物治疗者；（4）有重大内科疾病或者凝血功能障碍者；（5）术前贫血者；（6）术后输血者。

1.5 治疗方法手术均由同一名主任医师主刀完成。所有患者均采用蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞麻醉。指导患者取侧卧位，取髋部后外侧入路，切口总长10～12 cm，逐层切开皮肤，分离皮下组织，显露阔筋膜张肌及臀大肌，钝性分离肌肉，向前侧牵开阔筋膜张肌，向后侧牵开臀大肌，显露并切开髋关节囊后方，进一步暴露外旋肌群并切断，显露髋关节后侧。切开关节囊后壁，显露关节腔、股骨颈，用摆锯于股骨小粗隆上1 cm 处截骨，用取头器取出股骨头并测量股骨头直径。以髋臼拉钩暴露髋臼，清除髋臼周围残余关节囊组织及增生骨赘，然后用髋臼锉打磨髋臼（外展45°，并前倾15°），保证外展及前倾不变，逐次增加髋臼锉型号打磨，打磨好髋臼后，彻底冲洗至髋臼四壁见筛状出血。打入试模，经移动式C 形X 射线机［西门子（中国），Cios Fusion］（以下简称“C臂”）透视直至位置满意后，装入髋臼假体外杯，沿髂骨打入2 枚髋臼固定螺钉以固定髋臼杯于骨盆，置入髋臼衬垫，予以纱布暂时填充覆盖。内收、内旋位牵开股骨，于大粗隆顶点后外侧用开口器开口股骨髓腔，开口满意后依次用髓腔锉扩髓，扩髓满意后打入股骨柄试模，以股骨头假体试模，外展、外旋复位髋关节。活动髋关节见髋关节活动度满意，C 臂透视假体匹配良好后取出股骨头试模，并取出股骨柄试模，置入股骨柄假体及股骨头假体。再次复位髋关节，屈膝屈髋外展内收并内外旋髋关节均未见假体脱位后，大量生理盐水彻底冲洗切口，置入血浆引流管，逐层缝合切口，术毕。观察组：术后第1 天开始服用加味四物汤（药物组成：熟地黄20 g，川芎15 g，黄芪15 g，当归10 g，党参20 g，白术10 g，茯苓20 g，白芍10 g，炙甘草6 g，所有药物由医院药房提供），每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚2 次分服，每次150 mL，连续服用2 周。对照组：术后第1 天开始服用琥珀酸亚铁片（湖南九典制药股份有限公司， 国药准字H20193239），每次1片，每日2次，连续服用2周。

1.6 观察指标（1）血液相关指标：包括Hb、HCT、网织红细胞绝对值。（2）视觉模拟量表（VAS）评分：由研究人员画一条长10 cm 的直线，左边为0 分、右边为10 分，0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的最剧烈疼痛。（3）髋关节功能评分（Harris）：满分100 分，包括疼痛（44 分）、功能（47 分）、关节活动度（5 分）和肢体畸形（4 分）4 个方面。具体分级如下：90～100 分为优；80～89 分为良；70～79 分为中；小于70 分为差。（4）疗效判定标准：贫血的疗效评价标准［4］。治愈：临床贫血症状消失，血常规中Hb 恢复正常；显效：临床贫血症状明显减轻，贫血的分级改善程度≥2级；有效：临床贫血症状减轻，贫血的分级程度改善1级；无效：临床贫血症状无缓解或加重，贫血分级程度无改善或加重。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。中医证候疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》［5］制定。治愈：治疗后中医证候总积分较治疗前减少≥95%；显效：70%≤治疗后中医证候总积分较治疗前减少＜95%；有效：30%≤治疗后中医证候总积分较治疗前减少＜70%；无效：治疗后中医证候总积分较治疗前减少＜30%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用率（%）表示，行x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者Hb、HCT、网织红细胞绝对值变化比较2组患者治疗后均有明显改善，与本组术后第1 天比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组与对照组术后第3 天、第5 天Hb、HCT、网织红细胞绝对值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第14天、第30天观察组各指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组全髋关节置换术后贫血患者Hb、HCT、网织红细胞绝对值变化比较（±s）

表1 2组全髋关节置换术后贫血患者Hb、HCT、网织红细胞绝对值变化比较（±s）

注：与本组术后第1天比较，1）P＜0.05；与对照组术后第14天、第30天比较，2）P＜0.05。

组别观察组例数30对照组网织红细胞绝对值/（×109/L）31.27±1.91 39.52±1.331）42.55±1.881）55.43±1.901）2）59.32±1.801）2）30.26±1.89 38.89±1.351）41.78±1.851）49.23±1.651）50.67±1.761）30时间节点术后第1天术后第3天术后第5天术后第14天术后第30天术后第1天术后第3天术后第5天术后第14天术后第30天Hb/（g/L）81.11±2.34 82.88±2.231）85.22±3.111）111.23±2.251）2）120.12±2.251）2）80.02±2.12 82.55±2.241）84.99±3.121）99.07±2.111）107.35±1.981）HCT/%30.25±1.47 34.27±1.101）36.22±1.201）42.22±1.061）2）45.67±1.231）2）30.11±1.37 33.25±1.071）35.22±1.321）38.36±1.171）40.32±1.451）

2.2 2 组患者VAS 评分、Harris 评分比较治疗前，2 组患者VAS 评分、Harris 评分进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者评分改善非常明显，其中观察组改善更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组全髋关节置换术后贫血患者VAS评分、Harris评分比较（±s，分）

表2 2组全髋关节置换术后贫血患者VAS评分、Harris评分比较（±s，分）

注：与对照组术后第30 天比较，1）P＜0.05。

组别观察组例数30时间节点术前术后第30天P值对照组Harris评分37.78±4.65 85.52±4.771）＜0.05 37.76±4.76 80.79±4.52＜0.05 30术前术后第30天P值VAS评分7.37±0.77 1.57±0.791）＜0.05 7.42±0.83 2.57±0.78＜0.05

2.3 2组患者贫血疗效比较 术后第30 天，观察组总有效率为93.3%（28/30），高于对照组的83.3%（25/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组全髋关节置换术后贫血患者贫血疗效比较

2.4 2 组患者中医证候积分疗效比较术后第30 天，观察组总有效率为96.7%（29/30），高于对照组的83.3%（25/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组全髋关节置换术后贫血患者中医证候积分疗效比较

3 讨论

随着生物力学和材料力学的不断发展，人工全髋关节置换已经成为治疗髋关节疾病的一种重要的方法和手段，每年有很多患者选择人工全髋关节置换。它能够解决髋关节的疼痛、改善患者的生活质量、提高患者的生活水平，但是全髋关节置换术后所带来的并发症是不能忽视的。最主要的并发症是术后的贫血，特别是对于老年患者，如果不及时纠正术后的贫血，会影响患者术后的康复，甚至危及患者的生命。尽管随着技术的进步，越来越多的术者采用微创方法治疗，并应用术中控制血压等一些减少失血的手段，但是根据国外的文献报道，髋关节置换术后的输血率达到45%［6］，国内也有学者［7］报道，全髋关节置换术后贫血的发生率为89.1%。加味四物汤由《金匮要略》中的胶艾汤演变而成，方中君药熟地黄为滋阴补血之要药，质地滋润而腻，味甘性微温，归肝肾二经。《本草纲目》里对熟地黄的描述为能“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足”。当归作为四物汤中的臣药，其味甘性温，归心肝二经，擅长补血，又能活血，补中有行，确实乃血中之气药；白芍味酸甘性柔，归肝脾二经，长于敛阴养血，配伍熟地黄、当归则滋阴养血之功益甚；川芎归肝胆二经，味辛性温，长于活血行气，上可行头目、下能行血海、旁能通络脉，不失为血中之气药。方中熟地黄、白芍性阴柔，功擅养血敛阴，当归、川芎长于温通，补中有行，前二者补血之力更胜一筹［8］。从配伍特点来看，方中既有地、芍之纯阴补血，又有归、芎之纯阳行血，一为血中之血药，一为血中之气药。熟地黄滋肾补血；当归补血活血，可助地黄、白芍补养阴血；川芎活血行气，畅通气血，使补而不滞，营血调和。四药组合得当，补血而不滞血，行血而不破血，补中有散，散中有收，既能补又能行，方成理血之要剂。李嫒等［9］通过研究发现四物汤能够不同程度升高小鼠外周血细胞水平，具有明显的补血作用。陈志伟等［10］的研究证实四物汤配方颗粒能促进外周血、骨髓有核细胞、骨髓造血祖细胞的增殖。何然等［11］的研究发现四物汤能改善幼鼠缺铁性贫血且对铁代谢有积极的调节作用。

综上所述，加味四物汤对全髋关节置换术后贫血及髋关节功能恢复有良好的临床疗效，与对照组相比，在治疗上有一定的优越性，运用简单、方便，并且无不良反应，值得临床推广。