心脑并治、脉络双通
——脉络通胶囊/颗粒中医组方理论分析❋

陈绍红,陈可冀,林 谦,高平静,张德芹,高学敏△

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中国中医科学院西苑医院,北京 100091;3.北京中医药大学东直门医院,北京 100700;4.扬子江药业集团,江苏泰州 225321;5.天津中医药大学,天津 301617)

补阳还五汤是清代名医王清任根据“气虚血瘀”理论而创立的经典名方,在防治心脑血管疾病中被广泛使用,后人在此基础上,结合络病理论研制而成的通心络胶囊,结合脑心同治理论研制而成的脑心通胶囊,均是益气活血、化瘀通络的现代成方典范。脉络通胶囊/颗粒也是源于补阳还五汤,本方由党参、当归、丹参、红花、川芎、葛根、山楂、槐米、木贼草、地龙组成,具有益气活血、化瘀止痛之效,用于胸痹引起的心胸疼痛、胸闷气短、头痛眩晕及冠心病心绞痛具有上述诸症;中风引起的肢体麻木、半身不遂等症亦可使用。该方以中医学气血理论、经络学说、心脑相通等理论为指导,其中气血理论为核心,构建气血-脉络-心脑的关联网络,根据“以通为用”的治疗原则,益气活血,脉络双通,心脑同治,在防治心脑血管疾病方面做了有益探索[1]。

1 组方理论基础

气血是构成和维持人体生命活动的基本物质,血脉和经络是气血运行的通道,二者虽分属不同系统[2],行气者乃经络,行血者为血脉,但二者又通过“气为血之帅”“血为气之母”的密切关系而相互联系。

1.1 气血与脉络的关系

《素问·脉要精微论篇》载“夫脉者,血之府也”,指出脉是容纳血液,运输血液的通道。也有学者认为《黄帝内经》中“脉”可包括“气脉”和“血脉”两层含义,前者为行气之脉,即十二经络;后者为行血之脉,即指血脉。前者通行气机,联络全身脏腑气机;后者运行血液,从而濡养周身[3]。尽管在各自不同的管道循环往复地运行,但因气血之间存在互根互用的关系,因此二者之间亦紧密相关[4]。

经络是经脉和络脉的总称,经脉具有运行气血、营运阴阳、渗灌濡养和络属脏腑肢节的功能;络脉浅而在表,纵横交错,遍布全身,无处不至。现代有学者提出络脉分布的广泛性类似于微循环中微细血管的分布[5]。其气血运行具有其独特之处,即络脉分支较细,迂曲,气血运行较为缓慢,形成“易滞易瘀,易入难出,易积成形”的病机特点,故有学者在络病理论指导下,提出“脉络-血管系统疾病”概念[6],认为络气郁滞或络气虚滞、络脉瘀阻、络脉绌急,络脉瘀塞,是“脉络-血管系统疾病”发生发展的基本病理环节。但是需要指出的是,血脉、经脉、络脉不是单纯的血管,而是气血运行的通道,对滋养脉管、濡养脏腑以及维持生命活动起着无可替代的重要作用。“血气不和,百病乃变化而生”,若各种原因导致气滞血行不利或气虚运血无力,则脏腑肢体必然失去气血的温煦和渗灌濡养,直接导致其功能失常。因此,以气血理论为依据,结合经络学说,以血脉、经脉、络脉为研究对象,根据“以通为用”的治疗原则,应随时保障脉络双通,气血循行畅通,如环无端,维持人体正常生命活动。

1.2 心脑疾病与气血、脉络的关系

血属阴而主静,不能自行,血脉是血液运行的通道,脉中之血循环往复、运行不息,主要有赖于心气推动,故言“心主身之血脉”。血在脉中流动,周流不息,营养全身,依赖于气的统帅和推动,即《素问·五脏生成篇》所载“气行乃血流”,或气行则血行,故若气虚不能运血,则血行无力不畅,甚至导致瘀滞。中医认为脑为元神之府,主宰生命活动、精神意识、感觉运动,藏象学说认为心为君主之官、五脏六腑之大主,从而将脑的生理和病理统归于心而分属五脏。清代医家张锡纯认为“心脑息息相通”。心主血,上供于脑,血足则髓海充盈。人体的气血,通过经脉都上达于头面部,十二经别通过离、入、出、合的分布,沟通了表里两经,加强了经脉和脏腑的联系,突出了心和脑的重要性,故心脑是相通的。

有学者以“血脉理论”为指导,认为心脑的病变,如冠心病、心绞痛、脑卒中等,虽有在心、在脑的差别,但两者同属于血管性疾病,血脉瘀阻为其共同的病理基础,因此,临床治疗上可相互参考[7]。也有学者认为心脑血管病的病位在心脑之络脉,络脉是心脑沟通的渠道,其病理基础络脉损伤,络脉失养、络脉瘀阻及毒损络脉的病理改变是一致的,故提出心脑异病,从络同治的观点[1]。这些都为心脑血管疾病采用异病同治的方法,提供了理论基础。

2 组方针对的病机

脉络通胶囊/颗粒的主治病证为胸痹和中风中经络,二者发病部位一个在心,一个在脑,病因虽然较为复杂,但归纳起来不外虚(气虚、血虚),火(肝火、心火),痰(风痰、湿痰),气(气逆)和血(血瘀)六个方面。气血亏虚是本病的关键,而火、痰、瘀等因素闭阻脑络则是本病的主要诱因。气虚血瘀,风痰阻络,脉络不利则是胸痹(如冠心病心绞痛等)、中风及中经络恢复期的基本病理变化,见图1。

图1 脉络通胶囊/颗粒的病机与治则阐释

3 组方功效与配伍意义

根据上述气血-脉络-心脑的联络关系,本方针对正气亏虚、气虚血滞、脉络瘀阻所设,方中党参、当归为君药。党参,味甘,性平。归脾、肺经。《本草从新》载其“补中益气,和脾胃……中气微虚,用以调补,甚为平妥”[8]。故党参功能健脾气、益肺气、养心气,盖“心主血脉”,气行则血行,气虚则血滞,发挥益气活血行滞之功,以补为通,故本品为用治气虚血瘀,心脉脑络瘀阻的良药,且党参主入脾经,健脾益气,开气血生化之源,补气以生血,以使血脉充盈,荣心健脑,故为方中君药。当归,味甘、辛,性温。归肝、心、脾经。本品甘温质润,辛以行散,血中气药,为补血活血,化瘀通络之佳品,既能补血养血以充盈血脉,养心健脑;又长于活血行滞而止痛,以缓解气虚血瘀,心脉闭阻之胸闷心痛,脑络瘀阻的头痛,肢体疼痛,与党参合用,可益气补血,活血通络,针对气虚血滞,心脉瘀阻所致冠心病心绞痛及气虚血滞,脑络瘀阻所致中风中经络主症病机,共奏补气生血,行气活血,通脉活络,心脑共治之功,故共为方中君药。

丹参、红花、川芎为臣药。丹参,味苦,性微寒。归心、心包、肝经。《本草正义》谓丹参能“专入血分,其功在于活血行血”[9],《滇南本草》云其“养心,定志,安神宁心”,治“健忘怔忡,惊悸不寐”[10],故丹参性善通行,功善活血化瘀、通脉止痛,辅助君药增强治疗心脉瘀阻、胸痹心痛、脑络不通、中风偏瘫、头痛眩晕之效。且能清心安神、除烦止悸,又可缓解胸痹或中风心神不安,心悸失眠等症状,故为臣药。红花,味辛,性温。归心、肝经。《药品化义》谓其“善通利经脉,为血中气药”[11]。故红花功擅活血化瘀、通利血脉。经云“治风先治血,血行风自灭”。故红花主入心、肝血分,辛散温通,活血祛瘀,通经止痛,为治疗气虚血瘀、胸痹心痛、中风偏瘫常用药,与丹参同用有协同作用,故为臣药。川芎,味辛,性温。归肝、胆、心包经。本品辛能行散,既能活血祛瘀、温通经脉,又能行气导滞、通利血脉,并能祛风止痛、旁通络脉,上行巅顶以治中风头痛、偏瘫身痛,中开郁结以治疗胸痹心痛、心胸憋闷,辅助君药增强治主病主症,故为臣药。

葛根、山楂、槐米、木贼草、地龙为佐药。葛根,味甘、辛,性凉。归脾、胃、肺经。《本经逢原》谓其“性升属阳,能鼓舞胃中清阳之气……使胃气敷布,诸痹自开”[12]。

故葛根善能鼓舞脾胃清阳之气上行,使津液上乘而舒缓筋脉,佐助君药荣养心脉脑络;又味辛能行,通经活络,活血止痛,佐助君药通心脉,活脑络,同时缓解头痛、项背强痛等症,皆显佐助之功。山楂,味甘、酸,性微温。归脾、胃、肝经。《医学衷中参西录》言山楂“善入血分为化瘀血之要药……若以甘药佐之,化瘀血而不伤新血,开郁气而不伤正气,其性尤和平也”[13]。故山楂甘酸微温,功善健脾消食,消积导滞以助君药健脾之力;兼入血分,又能活血祛瘀,化浊降脂,佐助君药去脂浊,活血脉,通经活络之力,与党参相配,补中有消,补而不滞,促进脾胃化生气血,故为佐药。槐米,味苦,性微寒。归肝、大肠经。本品味苦,性寒,长于清泻肝火,除眩止痛,改善中风眩晕头痛等症。木贼,味甘、苦,性平。归脾、肝经。《本草纲目》谓其“能发汗解肌,升散火郁风湿,治眼目诸血疾也”[14]。故木贼功能疏散风热,明目退翳,二药合用佐助君药清利头目,清眩止晕取止头痛眩晕之效。地龙,味咸,性寒。归肝、脾、膀胱经。本品性善走窜,通行经络,力专善走,周行全身,佐助君药通血脉,行脑络之功,尤善用治中风中经络,脑络不通,筋脉经络失于营养所致半身不遂,心脉痹阻,胸痹心痛,久病入络者亦尤为适宜,且药性寒降,清热息风定痉,佐制气血不足,脉络瘀阻,郁久生热化风,有佐制之功。

诸药合用,主用补气药使气旺血行以治本,配伍活血化瘀,通经活络以治标,标本兼顾,且使补气而不壅滞,活血又不伤正,合而用之,则气旺、瘀消、脉通、络畅,诸症自愈,脉络双通,心脑并治,见图2。

图2 脉络通胶囊/颗粒功效阐释

4 组方中单味药的药效研究

现代医学认为心肌缺血、缺氧是冠心病心绞痛的直接发病原因,故扩张冠状动脉、增加冠状循环的血流量,减慢心率、降低血压、降低心肌收缩力、减少氧耗量,降低血黏度及抗血小板聚集是常规治疗方法。对于脑梗死的认识则是由于脑血流障碍、缺血、缺氧等引起的局限性脑组织缺血性坏死或软化,因此治疗重在溶栓、减少脑部水肿、控制血压、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度、改善血液的高凝状态、改善脑循环以及保护脑细胞,同时配合肢体、语言功能的康复治疗。

现代中药药理学研究表明,方中党参和山楂具有强心的作用;除党参、槐米外,其他药物均可以扩张血管(冠状动脉、脑血管或外周血管)而达到降压的作用,但党参可以双向调节血压;同样,除党参、槐米外,其他的药物均具有抑制血小板聚集、抗血栓的作用,从而有效保护缺血缺氧导致的心脑损伤;丹参、红花、川芎以及山楂既可以抗心肌缺血亦可防止脑出血,从而减轻心脑损伤;丹参、葛根和山楂能减慢心率、降低血压、降低心肌收缩力、减少氧耗量。此外,党参、当归、红花、地龙、山楂以及槐米可以增强或调节免疫功能;丹参、葛根、槐米具有抗动脉粥样硬化作用;党参、当归、丹参、红花、葛根及山楂具有降血脂作用,以改善心脑血管疾病的原发病,降低心脑血管疾病的发病率和有效改善其预后。

近年来,经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention,PCI)已成为治疗冠心病尤其是急性心肌梗死的首选方式,对于快速改善心肌缺血、缺氧、减少心肌细胞坏死数量,改善预后,具有非常积极的治疗作用[15]。然而,部分患者会伴随血管内皮的损伤,导致斑块脱落、微血栓形成等,增加术后再狭窄及心血管事件发生率,从而影响疾病治疗效果[16-17]。药效研究表明,方中党参提取物如皂苷、多糖等具有保护心肌细胞、抑制心肌细胞氧化、改善心肌能量代谢、改善心功能、提高运动耐量、抗凝、抑制血小板聚集、改善微循环等作用[18];当归有效成分如多糖、阿魏酸、挥发油等成分可以抑制血小板凝聚,延长心肌细胞凋亡时间、减少心肌氧耗量等,从而产生“益气行血”的作用[19]。此外,丹参多酚酸盐可改善急性心肌梗死患者PCI术后氧化应激反应、血管内皮功能相关指标,保护心肌,改善疾病预后[20]。当归可以不同程度地抑制主动脉球囊损伤再狭窄模型增生内膜中细胞外基质沉积,抑制血管平滑肌细胞迁移增殖,减轻血管局部炎症反应,发挥其抗血管内膜增生的作用[21]。葛根素可降低球囊损伤部位再狭窄形成过程中CatS表达、减少斑块内胶原的聚集,从而能够一定程度上抑制再狭窄的形成[22]。在常规治疗基础上配合红花注射液,可有效防治冠脉支架植入术后再狭窄[23],加用葛根素,可有效防治急性冠状动脉综合征介入术后再狭窄[24]。

研究发现,组织器官恢复血液再灌注后,某些情况下如过量的自由基攻击,则会进一步导致组织结构的破坏和功能损伤,即缺血再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury,IRI),冠心病介入后的缺血再灌注损伤、缺血性中风溶栓后的缺血再灌注损伤、糖尿病的血管合并症以及高血压病的心肌肥大和心肌纤维化等,都是有待解决的难题[25-26]。IRI主要是自由基、细胞内钙超载、炎症反应以及细胞凋亡介导的微循环障碍等多因素、多途径共同作用的结果。而微循环障碍在IRI引起的组织脏器功能障碍起到关键作用[27]。微循环是循环系统的关键环节,其担任着血液循环的重要通路,又充当着器官、组织、细胞的物质、能量和信息传递的场所。方中丹参、川芎、红花、葛根、槐米能改善微循环,党参、当归、丹参、红花、川芎、葛根通过抗氧化、抗炎等多途径对IRI有保护作用。

5 组方的临床研究

6 结语

综上所述,本方主治的胸痹和中风中经络,虽属不同的疾病,但病位在心脑之络脉[1],从结构上看,中医学中的大络、系络、缠络、孙络等不同层次与现代医学中的大血管、小血管、微血管以及微循环的各级微细动静脉观点相同[28];从功能上看,微循环类似中医的孙络,具有“行血气而营阴阳”的功能。气虚血瘀,痰浊阻络,脉络不通是胸痹和中风中经络的基本病理变化,因此,根据中医异病同治的原则,可“心脑同治”。脉络通胶囊/颗粒是在清代名家王清任创立的益气活血化瘀名方——补阳还五汤的基础上,主用补气药使气旺血行以治本,以补为通,配伍活血化瘀、通经活络以治标,融合行气、养血、化瘀通脉诸品,标本兼顾,且使补气而不壅滞,活血又不伤正,合而用之,则气旺、瘀消、脉通、络畅,诸症自愈。本方的药效研究表明,方中各味药物可以从多种途径,有效改善全身大血管和微血管的功能,打通全身的血液循环网络,同时对缺血后再灌注损伤和介入术后血管再狭窄也有积极治疗作用,积极、持久对抗心肌缺血和脑缺血。因此,应以单味药的药理作用为参考,加深对脉络通胶囊/颗粒复方的药理研究,进一步挖掘脉络双通,心脑并治的科学本质。同时开展相关循证医学研究,进一步明确和验证该药在临床应用中的价值。