天麻钩藤饮联合针灸治疗后循环缺血性眩晕临床研究

金赢政，井睿智，李金江

绍兴市柯桥区中医医院医共体总院，浙江 绍兴 312030

后循环缺血性眩晕（PCIV）的发病机制为椎-基底动脉供血不足，引起小脑、脑干等部位脑组织灌注不足，影响前庭功能，诱发眩晕[1-2]。西医临床多采用抗组胺药、钙拮抗剂、抗胆碱能等药物，如地芬尼多、倍他司汀及氟桂利嗪等，通过扩张血管、改善脑部血液循环解除眩晕症状，但存在用药后嗜睡、头晕、皮疹等不良反应[3-4]。PCIV 归属于中医学眩晕范畴，中医学认为，其病位在脑，与肝、脾、肾三脏关系密切，肝阳上亢证为其常见证型。有研究显示，针灸能够疏通经络，改善PCIV 患者的眩晕症状及脑血流[5-6]。天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》，具有平肝熄风、清热安神的功效。本研究观察天麻钩藤饮联合针灸治疗PCIV 肝阳上亢证的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《中国后循环缺血的专家共识》[7]中PCIV 的诊断标准。经MRI、经颅多普勒超声及颈动脉彩超等影像学检查，结果提示椎-基底动脉供血不足。

1.2 辨证标准参考《中医学》[8]中眩晕的辨证标准辨为肝阳上亢证。症见眩晕耳鸣，头痛且胀，每因恼怒而加剧，急躁易怒，面红目赤，口苦，失眠多梦，舌红、苔黄，脉弦滑。

1.3 纳入标准符合诊断及辨证标准；临床资料完整；患者或家属签署知情同意书。

1.4 排除标准具有脑梗死病灶；合并肝、肾功能障碍；合并颅脑外伤及肿瘤。

1.5 一般资料选取2020 年1 月—2022 年9 月在绍兴市柯桥区中医医院医共体总院治疗的98 例PCIV肝阳上亢证患者，根据随机数字表法分为联合组及针灸治疗组各49 例。联合组男25 例，女24 例；年龄49～83 岁，平均（66.54±8.47）岁；病程3～21 个月，平均（12.54±4.65）个月；平均体质量指数（BMI）24.41±3.37；平均舒张压（94.54±6.55）mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；平均收缩压（147.21±8.34）mm Hg。针灸治疗组男22 例，女27 例；年龄50～84 岁，平均（67.01±8.35）岁；病程2～21 个月，平均（12.34±4.76）个月； 平均BMI 24.37 ± 3.65； 平均舒张压（95.86±6.55）mm Hg； 平均收缩压（144.21±8.42）mm Hg。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经绍兴市柯桥区中医医院医共体总院医学伦理委员会批准。

2 治疗方法

2.1 针灸治疗组给予针灸治疗。①针刺。主穴取内关（双）、人迎、风池（双）、头维（双）、百会。头目胀痛者加行间（双）、侠溪（双）、印堂；耳鸣者加双侧听宫、翳风；恶心呕吐者加双侧足三里。操作方法：选用规格为0.35 mm×25 mm 或0.35 mm×40 mm 的一次性华佗牌毫针（苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162270970），常规消毒上述穴位。患者取坐位，风池向鼻尖方向刺入0.8～1.2 寸，使用小幅度高频率捻转补法；其余穴位根据其具体位置选择斜刺或直刺0.3～1.2 寸，采用平补平泻法，得气后留针30 min，每天1 次，每周6 次。②艾灸百会穴。选用清艾条（江苏康美制药有限公司），点燃，放置于百会穴上3～4 cm 的位置施灸，每次5 min，每天1 次，每周6 次。治疗1 个月。

2.2 联合组在针灸治疗组基础上给予天麻钩藤饮治疗。处方：石决明18 g，钩藤、川牛膝各12 g，天麻、黄芩、杜仲、夜交藤、茯神、栀子、益母草、桑寄生各9 g。随症加减：心悸失眠者加柏子仁、琥珀、酸枣仁；心烦易怒者加夏枯草、牡丹皮、龙胆草。每天1 剂，水煎取汁400 mL，分早晚2 次温服。治疗1 个月，每周复诊调整处方。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则：第1 辑》[9]对眩晕耳鸣、头痛且胀、急躁易怒、面红目赤、口苦进行分级评估，根据症状无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6 分。③眩晕程度。治疗前后记录眩晕频率及眩晕障碍量表（DHI）评分。DHI 包含躯体、功能、情绪3 个维度共25 个条目，每个条目按照眩晕对生活的影响程度由轻到重，分别计0、2、4 分，满分100 分，评分与眩晕程度呈正相关[10]。④脑卒中风险程度。治疗后采用Essen 脑卒中风险评分量表（ESRS）进行评估。ESRS 根据患者年龄、血压、疾病史等情况将脑卒中风险分为3 个等级，高风险（高危）＞6 分，中风险（中危）4～6 分，低风险（低危）0～3 分[11]。⑤椎-基底动脉血流速度。治疗前后采用经颅多普勒血流分析仪测定基底动脉（BA）、右侧椎动脉（RVA）和左侧椎动脉（LVA）血流速度。

3.2 统计学方法采用SPSS20.0 统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗1 个月后，参考文献[9]拟定。痊愈：眩晕等症状消失；显效：眩晕等症状明显减轻，可正常生活及工作；有效：眩晕等症状减轻，仅伴有轻微的景物旋转、晃动感，生活及工作均受影响；无效：眩晕等症状无改善或加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，联合组总有效率93.88%，高于针灸治疗组77.55%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较 例

4.3 2 组治疗前后中医证候积分比较见表2。治疗前，2 组眩晕耳鸣、头痛且胀、急躁易怒、面红目赤、口苦积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组眩晕耳鸣、头痛且胀、急躁易怒、面红目赤、口苦积分均较治疗前降低，联合组上述5 项中医证候积分均低于针灸治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（）分

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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4.4 2 组治疗前后眩晕频率及DHI 评分比较见表3。治疗前，2 组眩晕频率及DHI 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组眩晕频率及DHI 评分均较治疗前降低，联合组眩晕频率及DHI 评分均低于针灸治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后眩晕频率及DHI 评分比较（）

表3 2 组治疗前后眩晕频率及DHI 评分比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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4.5 2 组脑卒中风险程度比较见表4。治疗后，联合组脑卒中低危率61.22%，高于针灸治疗组34.69%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2 组脑卒中风险程度比较 例（%）

4.6 2 组治疗前后椎-基底动脉血流速度比较见表5。治疗前，2 组BA、RVA、LVA 血流速度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组BA、RVA、LVA 血流速度均较治疗前提高，联合组BA、RVA、LVA 血流速度均高于针灸治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2 组治疗前后椎-基底动脉血流速度比较（） cm/s

表5 2 组治疗前后椎-基底动脉血流速度比较（） cm/s

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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5 讨论

后循环缺血的发病与血管栓塞、动脉粥样硬化等有关，肥胖、高血糖、高脂血症、高血压病、颈动脉病变及遗传等都是后循环缺血的致病原因。西医临床治疗PCIV 以降低血液黏稠度、促进血管扩张、增加脑部供氧量及改善脑血流等为主。但该病病程长、难治愈、易反复。中医治疗更加温和，对改善患者的临床症状具有积极作用，受到临床广泛关注。

PCIV 归属于中医学眩晕范畴。《灵枢·口问》指出：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”本病病位在髓海，髓海不足则脑转耳鸣。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝。”指出眩晕与肝密切相关。患者中年以后，肝肾亏虚，日久水不涵木，肝木失于荣养，致肝阳上亢，风木主动，动则化火生风，风乘火势，火借风威，干扰清明之府，发为眩晕。治宜补益肝肾、平肝熄风之法。

针灸治疗具有减轻椎动脉压迫、缓解肌肉痉挛、扩张血管、调节血流速度等作用，可有效改善脑供血不足，且操作简单，无明显不良反应。督脉入脑，上行清阳之窍，下抵元气之根，统领全身之元气。百会属督脉，为手三阳经、足三阳经与督脉的交会之处，针灸此穴可开窍醒脑。有研究显示，针刺百会穴能够在部分脑动脉阻塞或狭窄的情况下，最大限度地改善脑动脉血流速度，缓解因此导致的一系列眩晕症状[12]。且百会穴下布有枕神经，艾灸此穴能够刺激枕神经，舒缓枕神经支配的头、颈部肌肉紧张痉挛。头维属足阳明胃经，穴位下布有耳颞神经的分支及面神经额、颞支，针刺该穴能够熄风镇痉、清利头目。人迎属足阳明胃经，此处气血旺盛，针刺此穴可调和营卫、通利血脉。风池为足少阳胆经腧穴，为祛风要穴，针刺此穴能平肝熄风、祛风解毒，主治目眩、目昏。研究显示，针刺风池可扩张血管、缓解痉挛，改善椎-基底动脉血流量，调节颅内血管动态平衡，达到除晕止眩、清利头目的效果[13-14]。内关位于手厥阴心包经，为足阳明胃经、足少阳胆经、阳维脉的交会穴，刺激该穴可以双向调节交感神经，降低血中内皮素水平，促进外周血微循环，增加大脑血液供应，改善椎动脉供血[15]。行间属足厥阴肝经，具有平肝熄风、宁心安神功效；侠溪属足少阳胆经，具有平肝熄风、通络止痛之功；印堂有明目通鼻、宁心安神的作用。患者合并头目胀痛乃肝阳旺盛所致，选取上述三穴配合治疗，能够平肝熄风。听宫属手太阳小肠经，是治疗和预防耳部疾病的重要穴位，翳风具有通络活血安神之效，两穴合用可治疗耳聋及耳鸣等症。足三里是足阳明胃经的主要穴位，刺激此穴可以增强脾胃的运化功能，缓解恶心呕吐症状。

肝阳上亢型眩晕乃肝肾不足、肝阳偏亢、肝风上扰所致。风阳上扰，故头痛、眩晕；肝阳有余，化热扰心，故心神不安、失眠多梦等。证属本虚标实，以标实为主，治应以平肝熄风为主，佐以补益肝肾、清热安神。天麻钩藤饮方中天麻甘平柔润、平肝熄风，钩藤熄风定惊、平肝潜阳，两者共为君药，具有平肝熄风之效。石决明咸寒质重，平肝潜阳、除热明目，川牛膝引药下行，并能活血利水，两者共为臣药。杜仲、桑寄生合用补益肝肾；栀子、黄芩性寒、味苦，两者合用可清肝泻火，以折其亢阳；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝阳；夜交藤、茯神镇静安神，改善失眠，上七味共为佐药。诸药合用，共奏平肝熄风、清热安神之效。柏子仁养心安神，琥珀镇惊安神，酸枣仁养心补肝、宁心安神，伴心悸失眠者加用上述三味药物可镇静安眠。夏枯草清肝火，牡丹皮清热凉血、化瘀止痛，龙胆草泻肝降火，三者联用适用于治疗伴有心烦易怒者。

药理学研究显示：钩藤含生物碱类化合物，在中枢神经系统中发挥镇静作用，在心脑血管系统中具有降压、抗血小板聚集等作用[16]；黄芩、杜仲均可扩张血管，降低血压及血管阻力[17-18]；益母草包含水苏碱、二萜类、黄酮类等有效成分，具有抗氧化、消炎及抗凋亡等药理作用，能够发挥血脑屏障保护作用[19]；天麻所含的天麻素能够抗凝、降脂，可显著改善血管的舒缩功能，改善脑部微循环，增加脑部血氧供应，解除眩晕等症状[20]；石决明含碳酸钙、氨基酸及多种微量元素，具有明显的降血压作用[21]；川牛膝包含皂苷、甾酮等有效成分，具有调节心血管、免疫系统等药理作用[22]；桑寄生含槲皮素等有效成分，能够降低血压[23]；夜交藤含有的夜交藤苷成分具有缩短入睡时间和提高入睡率的作用[24]；茯神主要包括多糖类、三萜类、挥发性成分及微量元素等，具有中枢抑制、镇静兴奋性神经元等作用[25]。

本研究结果显示，治疗后，联合组总有效率高于针灸治疗组，各项中医证候积分均低于针灸治疗组。提示天麻钩藤饮联合针灸治疗PCIV 肝阳上亢证可提高临床疗效，有效减轻患者的临床症状。治疗后，联合组眩晕频率及DHI 评分均低于针灸治疗组，脑卒中低危率及BA、RVA、LVA 血流速度均高于针灸治疗组。提示天麻钩藤饮联合针灸治疗PCIV肝阳上亢证能改善椎-基底动脉血流速度，降低脑卒中风险和眩晕程度。

综上所述，天麻钩藤饮联合针灸治疗PCIV 肝阳上亢证具有较好的临床效果，能够有效缓解患者的临床症状，改善椎-基底动脉血流速度，降低脑卒中发生风险和眩晕程度，值得临床借鉴。