袁士良从方剂学角度谈脏腑虚损与肝木病变

翟金海 （江阴市中医院名医工作室 江苏 江阴 210000）

脏腑病变中肝脏病变是十分普遍的，“肝为五脏之贼”，其治法十分丰富。王泰林有“治肝三十法”之论，总的来说肝经实火当清泄，而五脏虚损致肝虚失于滋养，肝热内生，肝风易动，此因虚所致，治法当清补敛降。此种病理变化，在临床十分常见。袁士良教授是江苏省名中医，从业40 余年，临证经验丰富，对肝胆病尤有独到见解［1］。笔者于2013 年拜师于门下学习。本文主要介绍袁师从方剂学角度论述五脏虚损导致肝木病变的理论，现分述如下。

1 肝脏虚损致肝木病变

1.1 肝阳虚风动

袁师认为乌梅丸“气上冲心”的病机本质为肝阳虚，肝气上逆。肝脾肾阳虚，肝木失于温养，肝气冲逆于上，故心胸不安。该方重用乌梅为君，酸以入肝，敛肝、补肝，肝木冲逆自平；当归养肝血，黄连清心肝火，细辛、川椒、桂枝、干姜、附子、人参温补脾肾。某些重症霍乱患者，除了可出现亡阴亡阳的表现外，还可以出现肢体抽搐的症候，其病机为肝脾肾阳虚，肝风内动。成都名医沈绍九曾采用附子理中汤合乌梅丸加减治疗霍乱患者，以附子理中汤温补脾肾，乌梅丸酸温敛补肝木，疗效良好［2］。

1.2 肝血虚风动

肝血虚肝脏失养，可见筋脉拘挛、皮肤瘙痒等内外风动的表现，可予补肝汤、当归饮子等治疗。袁师认为补肝汤方以四物汤、酸枣仁养肝血，以木瓜、白芍、甘草酸甘化阴，泻肝缓急，肝风自平。当归饮子方以四物汤、黄芪、甘草补血益气，荆芥、防风、白蒺藜、何首乌祛风止痒，可治疗血虚生风的瘙痒症、湿疹、荨麻疹、老年性紫癜等。此皆为肝血虚生风所致的病变。

1.3 肝阴虚木郁

肝阴虚之肝气郁结、肝经虚火偏旺，可予一贯煎、酸枣仁汤。一贯煎方中生地、枸杞子、当归养肝阴，肝阴虚者，胃阴也易虚，“柔肝当养胃阴”，北沙参、麦冬养胃阴，川楝子清肝疏肝，肝火清则降，肝气郁结得疏则调达。袁师认为酸枣仁汤的病机本质为肝阴虚。酸枣仁养肝阴为君药，肝阴虚失于滋养，肝气易郁，气郁则血滞。川芎疏肝理气兼能行血；阴虚生内热，木火扰心，以知母清热宁心；肝阴虚，胃阴亦虚，知母养胃阴止渴；肝阴血虚，肝气郁结，可犯胃克脾，故以茯苓、甘草护中；火热可灼津为痰，茯苓可利水化痰以安神。二方皆以肝阴不足致肝脏病变为主要病机。

2 其他脏腑虚损致肝木病变

2.1 肾阴虚木亢

肾阴为脏阴之本，肝肾同源，肾阴亏虚，则肝阴亦虚。肝经失养，肝气郁结，肝火内生，可予滋水清肝饮。方以六味地黄汤滋补肾阴固本，归芍柔养肝脏阴血，少佐柴胡条达肝气。虽有柴胡劫肝阴之论，但在大剂养阴之药中，少予柴胡，可疏肝而无劫阴之弊；牡丹皮、栀子清肝火；肝火上扰心神可见心烦、不寐，故以酸枣仁养肝阴安神。此种病理改变，尚可出现肝气犯胃的表现。叶天士《临证指南医案》胃脘痛案，症见“阳浮气动，嘈杂，中脘刺痛，耳鸣”，可从肾治胃，药用熟地、山茱萸、巴戟天、茯苓、牛膝等，滋补肾阴，引火下行以平肝气上逆，木气平，胃痛自愈，此乃治病求本之法［3］。

2.2 肺阴虚木侮

肺阴亏虚，金不制木，肝木反侮肺金，可见呛咳阵发、干咳少痰质黏、舌红少苔、脉细弦，治以养阴清肺、清泄肝木。袁师常选用黛蛤散、丹皮、栀子、白芍清肝柔肝，桑白皮、枇杷叶、浙贝母、竹茹清肺化痰，百合、麦冬、石斛、沙参滋养肺阴，佐金平木，治疗肺阴虚，肝木反侮的燥咳，疗效良好。

2.3 脾胃气虚肝旺

脾气虚则气血生化无源，不能滋养肝木，即“土不载木”，可予痛泻要方、旋覆代赭汤等方治疗。袁师认为腹痛肠鸣为脾虚肝风内动之征象，故痛泻要方以白术补脾气，白芍泻肝宁风。而旋覆代赭汤病机为胃气虚、肝气上逆，故以人参、甘草、大枣补胃气，半夏、旋覆花降胃化饮，代赭石镇肝降逆。

2.4 脾阳虚木亢

脾阳虚，肝阳上亢，可参《金匮要略》之侯氏黑散方，以人参、白术、茯苓、桂枝、干姜、细辛温补脾阳，当归养肝和血，菊花、牡蛎清肝热，平肝潜阳。

2.5 胃阴虚木亢

胃阴虚，胃失和降，胃气上逆，可引动肝气亢逆，治参王泰林治肝三十法中之培土宁风法［4］。袁师认为沙参麦冬汤方以北沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋养胃阴，桑叶清肝平肝、润燥止咳，以利肺胃气之下降，扁豆、甘草补气生阴。脾虚明显者可加山药、茯苓健脾止泻，肝火甚者加丹皮清肝热，呕吐者可加陈皮、竹茹、枇杷叶、代赭石降胃镇肝。

3 复合脏腑虚损致肝木病变

3.1 肝脾阴虚木亢

《未刻本叶氏医案》记载：“阴伤腹痛，用知母、白芍、黄芩、牡丹皮、茯神、牡蛎。”［5］袁师认为病机为肝脾阴虚、肝木乘脾，故以知母养脾阴清热，黄芩、丹皮清肝，牡蛎平肝益阴，白芍、甘草养肝阴以缓急止痛，茯神健脾。曾见一胆囊术后患者，表现为脐周腹痛、大便稍干、舌光红、脉细弦，此肝胆邪热灼伤肝脾阴液，肝木乘脾，袁师治以一贯煎合芍药甘草汤加减而愈。

3.2 心肾阴虚、心肝火旺

肾阴为一身阴液之根本，肾阴虚可导致心阴虚，心肾阴虚常致肝虚失养，肝火上扰，表现为急躁易怒、双目干涩等不适。治以滋补心肾阴液、养心安神，常用方为天王补心丹、柏子养心丸，可酌加夏枯草、蒲公英、香附、白芍，清肝火、疏肝气、养肝阴。

3.3 脾气虚、肝肾阴虚木亢

脾气虚，气血生化乏源，可出现血虚肝旺；也可出现肝肾阴虚、阴虚木亢的继发病理变化；或者出现素体脾虚，肝肾渐虚，木气亢逆的情况。袁师宗守中丸（人参、白术、山药、茯苓、麦冬、生地黄、枸杞子、菊花）加减治疗中气虚兼肝肾阴虚木亢的眩晕［6］。肝硬化患者也常出现这种病理变化，袁师常以参苓白术散合一贯煎、二至丸加减治疗。

3.4 脾气虚、胃阴虚木亢

患者既可见大便溏薄、乏力的脾气虚证，又见舌红、口干、胃部灼热的胃阴虚证，还可见心烦易怒、头晕头痛的肝火上炎的表现。治以健脾气、养胃阴、清胃热、疏肝气、清肝热。方可选沙参麦冬汤、参苓白术散、逍遥散加减。

4 验案举隅

4.1 不宁腿综合征

患者王某，老年女性，2018 年6 月5 日初诊。主诉为入睡时双下肢难受不适3 年。3 年前无明显诱因下，夜间出现双下肢不适感，莫可名状，严重影响睡眠，至上海华山医院神经内科就诊，查血常规、血糖、肝肾功能、血清铁均正常，诊为不宁腿综合征，予地西泮口服治疗，疗效不显。后至多处进行中药治疗，具体不详，症状无明显改善，今至袁师门诊求诊，自诉夜间双腿难受不适，舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。中医诊为腿风，证属土虚木旺生风，治以培土敛肝，方予加味补中益气汤，方药如下：炙黄芪15 g，炒党参15 g，炒白术10 g，陈皮6 g，炒柴胡6 g，炙甘草6 g，升麻6 g，炒当归10 g，五味子10 g，炒黄柏6 g。10 剂，水冲服，日1 剂。二诊，症情明显好转，以上方继服月余而愈。

按：不宁腿综合征病因尚不清楚，袁师认为该疾病主要病机为中虚木旺，虚风内动，采用加味补中益气汤治疗，效果良好。如症见下肢畏寒，可加补骨脂、木瓜，舌暗者加桃仁、红花、赤芍，苔腻者加薏苡仁、厚朴。如见舌红少苔者，证属阴虚风动，可选用镇肝熄风汤加减治疗。加味补中益气汤以补中益气汤补中升阳，五味子敛肝宁风，炒黄柏清下焦之“阴火”，李东垣在《脾胃论》中指出“阴火者，起于下焦”，国医大师李士懋教授［7］指出，下焦即肾，阴火即为肾经虚火。中焦脾土虚不能制下焦肾经“阴火”，故以黄柏清肾经虚火，并指出用黄柏指征为“尺脉有力”。上说可供借鉴。

4.2 产后瘫软拘挛

患者马某，女，37 岁，2018 年12 月8 日初诊。患者产后肢体萎软6 个月，产后乏力，四肢萎软，不能活动，稍微活动，则引发四肢、腹部肌肉痉挛掣痛，每次发作约30 min，有时长1 h，至湘雅医院神经内科住院治疗，未发现明显异常，予营养神经等治疗后，症情无明显好转，刻下：四肢萎软，发作性四肢肌肉掣痛，伴失眠、心悸、头晕，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细弱。中医诊为痿证，证属气血两虚、肝木失养、肝风内动，治以补气养血宁风，方选参芪补肝汤，方药如下：炒党参15 g，炙黄芪30 g，炒当归10 g，川芎6 g，熟地10 g，炒白芍15 g，木瓜10 g，炒酸枣仁15 g，炙甘草6 g。守方调治2 个月而愈。

按：该患者表现为明显的虚证，“肝为罢极之本”，肝气虚则乏力萎软；肝主身之筋膜，筋膜干则筋急而挛，肝血虚，血不濡筋，虚风内动则筋脉拘挛；血不养心则心悸失眠。以参芪补肝气，四物汤补肝血，酸枣仁补肝宁心安神，木瓜、甘草缓急舒筋。肝虚得补，肝风自宁［8］。

4.3 眩晕

患者薛某，男，59 岁，2005 年4 月1 日初诊。主诉为发作性眩晕3 年。3 年来眩晕时作，春节多发，伴恶心呕吐，失眠多梦，纳差，腹胀嗳气，口干喜热饮，大便稀溏，手指颤抖，舌正无苔，边有齿痕，脉寸尺弦细，关弦大而空。西医诊断为梅尼埃病，中医诊为眩晕，证属肝肾阴虚、肝阳上扰、脾气亏虚，治以养阴潜阳，兼调脾胃。方药如下：红参6 g，炒白术10 g，炒陈皮6 g，砂仁3 g后下，莲子肉10 g，山药15 g，茯神10 g，龙眼肉10 g，黄精10 g，枸杞子10 g，肉苁蓉10 g，黑芝麻10 g，山萸肉10 g，潼蒺藜10 g，灵磁石15 g先煎，珍珠母30 g先煎。以该方调治1 年症情基本治愈。

按：方以红参、白术、陈皮、砂仁、莲子、山药健脾理气，茯神、龙眼肉养血安神，黄精、枸杞子、肉苁蓉、黑芝麻、山萸肉、潼蒺藜补肝肾之阴，灵磁石、珍珠母镇肝安神，治疗层次清晰，符合脾气虚、肝肾阴虚木亢的病理。

5 小结

袁师从“诸风掉眩，皆属于肝”“风胜则动”总结出肝木病变的普遍表现；强调五脏虚损导致肝木失养，从而导致肝气郁滞、肝气亢逆病变的多发性，特别重视多个脏腑的兼夹虚损导致肝木病变的的复杂病机。在治疗上宗“虚则补之”“五脏相关”的原则补虚治本，培土载木、滋水涵木、佐金平木；补气温阳、滋阴养血为主，同时配以疏肝、清肝、泻肝、柔肝、养肝、平肝、镇肝等法；肝热易扰心神，可灼津为痰，故可佐以安神、化痰等法。