逆损伤机制复位钢板内固定治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折

陈金飞,吴黎明,俞鹏飞,戴锋,俞振翰

(南京中医药大学附属苏州市中医医院,江苏 苏州 215009)

胫骨平台骨折是临床上常见的骨折之一[1],其中SchatzkerⅣ型较多见[2]。SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折多为膝关节屈曲内旋内翻状态下受到高能量暴力损伤所致,表现为胫骨内侧平台劈裂、塌陷,且常合并膝关节脱位。损伤后若未能及时进行脱水、消肿、制动处理,未把握正确的手术时机,或未恢复关节面的平整,易出现切口感染、关节疼痛及创伤性关节炎等严重并发症[3]。因此,早期积极有效的干预及术中对骨折的良好复位固定对SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折的预后具有重要意义。对膝关节脱位和胫骨平台后内侧骨折块的复位,一直是治疗此类损伤的手术操作中的难点。临床上常用的复位方法是由助手牵引,术者推挤或钳夹后内侧骨折块进行复位,但常出现复位不良、胫骨平台增宽等情况,甚至无法复位脱位的膝关节。为探索治疗SchatzkerⅣ胫骨平台骨折的更好的方法,2019年1月至2021年6月,我们采用逆损伤机制复位钢板内固定治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者36例,并对其临床疗效和安全性进行了观察,现报告如下。

1 临床资料

胫骨平台骨折患者36例,均为南京中医药大学附属苏州市中医医院住院患者。男11例,女25例;年龄30～69岁,中位数54岁;左膝22例,右膝14例;均为闭合性骨折;均符合SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折分型标准[4]。均未合并神经、血管损伤,无张力性水疱。致伤原因:交通事故伤27例,摔伤9例。受伤至手术时间2～10 d,中位数4 d。

2 方 法

2.1 术前处理方法行膝关节CT平扫和三维重建检查,明确损伤类型。跟骨结节牵引,冰硝散(芒硝1000 g、冰片10 g)中药封包持续外敷。常规消肿止痛药物治疗:甘油果糖氯化钠注射液250 mL静脉滴注,每日1次;塞来昔布胶囊(西乐葆)0.2 g口服,每日2次;迈之灵片300 mg口服,每日2次。待患肢肿胀明显消除,局部皮肤出现轻度褶皱时进行手术。

2.2 手术方法采用椎管内麻醉,患者仰卧位,常规消毒铺巾,切口周围贴碘薄膜,患肢大腿根部上充气止血带,压力值为45 kPa,持续时间90 min。先取膝关节前外侧斜弧形切口,沿胫骨棘外侧约1 cm处向近端经过Gerdy结节切向股骨外侧髁。显露胫骨平台外侧髁,打开冠状韧带,显露、清理膝关节外侧间隙,在持续牵引下用大血管钳撬拨、复位嵌入骨折断端的股骨外侧髁,掏出嵌入骨折断端的外侧半月板。然后逆损伤机制复位脱位的膝关节和胫骨平台后内侧骨折块:第一步,拔伸牵引、欲合先离。一名助手握住患肢股骨髁处,一名助手握住患肢小腿,膝关节伸直位持续牵引1～3 min。第二步,外旋外翻、以子求母。将胫骨后内侧骨折块与股骨髁作为一个整体,即“母”;将胫骨作为“子”。握住患肢小腿的助手在维持膝关节伸直位牵引状态下外旋外翻小腿,即逆着SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折屈曲内旋内翻的损伤机制完成膝关节和胫骨平台后内侧骨折块的复位。触摸胫骨外侧髁与股骨外侧髁,确认二者基本齐平后,用1～2枚直径2.0 mm的克氏针自胫骨外侧髁穿过股骨外侧髁临时固定。再于距胫骨后内侧缘约 1.0 cm 处取膝关节内侧直切口,内外侧切口间皮桥宽度>7 cm。保护大隐静脉和隐神经,切开鹅足并缝线标记。于腓肠肌内侧头内侧剥离显露胫骨平台后内侧骨折块,用克氏针稍加撬拨进一步复位后,用后内侧锁定支撑钢板固定。后内侧骨折块较大或骨折累及内侧柱者,于内侧再用1块钢板加强固定。胫骨髁间有塌陷者,复位塌陷的关节面后进行植骨。用强生1号缝合线缝合撕裂的半月板,拔除临时固定的克氏针,锁定支撑钢板胫骨外侧固定。C形臂X线机透视下见骨折复位、固定满意后,彻底止血,内外侧分别放置1根引流管,充分冲洗后逐层缝合关闭切口,无菌纱布覆盖。

2.3 术后处理方法术后石膏托固定患肢于功能位,常规应用抗生素预防感染,进行脱水、消肿、止痛、抗凝等对症处理。切口换药,每日1次,直至切口干燥无渗出。术后24～48 h,引流量<50 mL时,拔除引流管。术后患者肢体感觉恢复后即进行踝泵运动;引流管拔除后,被动屈伸膝关节1次(屈膝尽可能达到90°),开始床上无负重功能锻炼;术后8～10周,根据复查情况拄双拐患肢部分负重;术后12～16周,完全负重。

2.4 疗效和安全性评价方法记录手术时间和术中出血量;随访观察骨折愈合及并发症发生情况;采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[5]评价膝关节疼痛情况;采用Rasmussen膝关节功能评分[6]评价膝关节功能,总分为30分。

3 结 果

本组手术时间58～203 min,中位数130 min;术中出血量100～300 mL,中位数180 mL。36例患者均获随访,随访时间9～18个月,中位数14个月;骨折均愈合,愈合时间10～18周,中位数12周。膝关节疼痛VAS评分,术前4～6分,中位数4分;术后3 d 3～4分,中位数3分;术后2周0～3分,中位数1分。Rasmussen膝关节功能评分,术后3个月16～21分,中位数19分;术后6个月22～25分,中位数24分;末次随访时26～29分,中位数27分。术后发生张力性水疱3例,挑破水疱、加强清洁换药后切口均愈合;切口出现线结反应1例,挑除线结换药后切口愈合。典型病例图片见图1。

4 讨 论

SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折又称骨折脱位型胫骨平台骨折,膝关节脱位多是由于胫骨后内侧骨折块的移位造成股骨髁失去支撑并随之移位所致[7]。张彬彬[8]运用“新三柱理论”对胫骨平台骨折的损伤机制进行分析,认为SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折为屈膝内翻损伤。潘铄[9]对伴后髁骨折的胫骨平台骨折的损伤机制进行了研究,认为此类骨折共存在6种损伤机制,即伸直外翻、伸直内翻、屈曲内旋外翻、屈曲内旋内翻、屈曲外旋外翻、屈曲外旋内翻,SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折除了屈曲内翻损伤机制外还存在内旋,为膝关节屈曲内旋内翻损伤。

骨折复位一直是SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折治疗的难点,常规顶推挤等方法很难使骨折达到满意复位。逆损伤机制复位SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折,即把胫骨后内侧髁骨折块和股骨骨折近端部分作为“母”,胫骨作为“子”,“以子求母”,逆膝关节屈曲内旋内翻的损伤机制在维持膝关节伸直位牵引状态下外旋外翻小腿,完成膝关节和胫骨平台后内侧骨块的复位。复位成功的标志是胫骨平台后内侧骨块间隙缩小或消失,胫骨平台前内侧骨块重叠纠正。

SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折不仅累及胫骨内侧髁,还常累及胫骨外侧髁,内侧骨块位置相对稳定,而后外侧骨块塌陷后位置多变。术中应重视骨折块的处理顺序,先处理后外侧骨折块,再处理后内侧骨折块[10-11]。Zhang等[12]发现采用经髌旁外侧入路联合后内侧入路治疗累及后内侧关节面的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折疗效满意,且认为此手术入路有利于半月板损伤的修复。陈晓斌等[13]认为对于复杂的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折,外侧平台骨折情况是选择手术入路的重要参考。对于膝关节脱位严重且半月板和股骨外侧髁嵌顿于骨折断端的SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折,术中须先清理出嵌入骨折断端的半月板和股骨外侧髁,再进行骨折复位。另外,此类骨折往往伴随严重的软组织损伤,及时有效地消肿、改善软组织条件,对于选择恰当的手术时机、减轻患者痛苦、缩短住院周期、取得良好的预后具有积极意义[14-16]。

本组患者治疗结果表明,采用逆损伤机制复位钢板内固定治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折,手术时间短、术中出血少、骨折愈合好,有利于膝关节疼痛的缓解和功能的恢复,且并发症少。但由于本组病例观察样本量少、随访时间短、未进行随机分组对照,尚需进一步开展大样本、多中心、长期随访的临床随机对照研究。